子宫输卵管造影对输卵管病变的临床应用

宋 玮 杜沁文 沈育红 龙雯晴

上海交通大学医学院附属瑞金医院妇产科，上海200025

近年来，育龄期人群不孕症的发病率逐年上升，其中，输卵管病变尤其是输卵管阻塞是最常见原因之一[1-2]，因此，不孕症的初步筛查中输卵管功能的检查十分重要。腹腔镜下输卵管通液作为金标准，可明确输卵管功能及病变情况并给予进一步治疗，但腹腔镜手术一般需住院完成，费用较高，用时长，损伤相对较大，从卫生经济学角度不适于作为初步的筛查。子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）可门诊完成，操作相对简单，安全方便，可间接反应女性生殖道，特别是输卵管功能，目前临床应用广泛[3]。但对于HSG对输卵管功能的临床预测价值，以及如HSG发现提示输卵管功能异常是否需追加后续治疗尚存在争议[4-6]。本研究通过比较HSG与腹腔镜下输卵管通液结果，分析并探讨HSG对于输卵管通畅度的诊断有效性及其对于临床决策的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择我院妇科病房2015年1月至2019年1月收治的行腹腔镜的不孕症女性共62例，入院前均于我院生殖医学中心门诊完善HSG检查。除预防性抗生素口服，HSG后未给予治疗性输卵管通液或长期口服及静脉抗炎等。纳入标准：①年龄≥21岁且≤45岁；②正常性生活一年以上不避孕未孕；③月经周期规律。④病历记录完善。排除标准：①男方严重少、弱精子症及畸精症；②既往输卵管切除、部分切除或结扎手术史；③先天性生殖道畸形如单角子宫等；④有严重的内外科合并症。

1.2 方法

HSG方法：①于经净后第3～7天进行；②无HSG绝对禁忌如发热、生殖道感染、严重的全身性疾病等；无碘过敏；③由我院生殖医学中心医生操作，患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾；经阴道将HSG专用一次性双腔球囊通液导管插入宫腔，注射生理盐水1.5～2.0 ml充盈导管球囊，回拉导管确认位置并封堵宫颈内口；通液仪（妇科不孕症诊疗仪；北京威力恒，仪器型号：VLH-H）将碘帕醇5 ml/min[7]匀速持续泵入宫腔，于X线透视下持续密切观察宫腔、双侧输卵管管腔中碘帕醇对比剂的充盈、形态、走行、显影、有无返流及伞端溢出情况等，实时连续摄片6～8张，不延迟摄片。放射科专人阅片，二人核查后共同出具报告。

腹腔镜输卵管通液方法：①于经净后3～7 d进行；②排除手术禁忌如急性生殖道感染、严重的全身性疾病等；复合全麻下腹腔镜探查（STORZ，型号：xenon 300）。由我院妇科病房医生操作，腹腔镜直视下全面观察盆腔，经阴道子宫内放置双腔通液管，并经通液导管向宫腔内缓慢推注稀释亚甲蓝溶液30～40 ml。输卵管通畅：置管后推注亚甲蓝溶液无阻力，腹腔镜监测下见亚甲蓝稀释溶液快速充盈输卵管，至伞端迅速流入盆腔；输卵管通而不畅：推注亚甲蓝稀释溶液感轻中度阻力，适当加压后推注，腹腔镜下见亚甲蓝稀释溶液充盈输卵管，经输卵管伞端缓慢或点滴流入盆腔；输卵管不通：插管后推注亚甲蓝溶液阻力大，加压后腹腔镜下未见亚甲蓝溶液经输卵管伞端流入盆腔，伴或不伴双侧宫旁及子宫表面血管丛或淋巴管网蓝染，通液导管弹出宫颈，适当增加球囊体积仍反复弹出宫颈外口；输卵管积液：腹腔镜探查见双侧或单侧输卵管管体增粗，远端包埋，伞部封闭，推注亚甲蓝溶液后见输卵管管体逐渐增粗，盆腔未见亚甲蓝溶液流入。如腹腔镜探查有异常发现，同时予相应处理，行腹腔镜下子宫内膜异位病灶电灼或切除，腹腔镜下输卵管粘连分解或造口整形等盆腔手术。

1.3 研究结局

每根输卵管功能按其通畅性分为通畅、通而不畅、阻塞三种情况，将输卵管通畅和通而不畅归为一种结局，以输卵管阻塞为阳性结局，输卵管通畅及通而不畅为阴性结局，以腹腔镜下输卵管的通畅性作为金标准。按照原发不孕或继发不孕，腹腔镜与HSG检查间隔时间分层分析。

1.4 统计学方法

使用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，计数资料以[n（%）]表示，总体符合率、灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值，以ROC曲线下面积评估HSG的诊断效能。使用McNemar-Bowker检验分析两种方法间是否有差异，使用Kappa系数和Kendall's tau-b系数来评价两种诊断方法的一致性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

患者总数62例，共检查输卵管124根。全部患者的平均年龄（31.0±4.3）岁，不孕年限1～10年（中位数2年），其中有原发不孕33例，继发不孕29例，腹腔镜检查距HSG的间隔时间为1～24个月（中位数为2个月）。

2.2 主要结果

HSG及腹腔镜所见输卵管阻塞的结果见表1。

HSG检查的总体符合率为70%，灵敏度为58%，特异度为80%，阳性预测值为72%，阴性预测值为68%。ROC为0.686（P＜0.001），见图1。

图1 HSG对输卵管阻塞诊断价值的ROC曲线

2.3 一致性分析

进一步分析HSG组及腹腔镜组之间结果的差异，发现McNemar-Bowker检验值为31.548，差异有统计学意义（P＜0.001），两组间的Kappa系数为0.175，两种诊断的一致性差异有统计学意义（P＜0.05），同样Kendall's tau-b相关检验值为0.371（P＜0.01），结果与Kappa系数相符。

2.4 分层分析

在HSG与腹腔镜检查间隔＜6个月的患者中共检查94根输卵管，在HSG与腹腔镜检查间隔＞6个月的患者中共检查30根输卵管。两项试验间隔在6个月内的患者，HSG的总符合率为70.0%，特异度为62.1%，灵敏度为84.4%，阳性预测值为55.1%，阴性预测值为87.8%。两项检查间隔≤6个月时，检查结果的一致性较好（Kappa=0.212，P＜ 0.01），而间隔＞ 6个月时，两项检查结果的一致性差异无统计学意义。

在原发不孕患者中共检查66根输卵管，HSG与腹腔镜检查在诊断输卵管阻塞情况时一致性检验Kappa=0.490，P＜0.001。继发不孕患者中共检查58根输卵管，HSG与腹腔镜检查诊断输卵管阻塞情况一致性检验Kappa=0.257，P=0.047。见表2。

表2 HSG及腹腔镜一致性的分层分析

3 讨论

在女性不孕患者中，输卵管性因素高达25%～40%[8-9]，所以对输卵管功能特别是通畅度的评估成为女性不孕症主要筛查项目之一。HSG目前普遍用于女性不孕的初始评估，由于油性造影剂弥散及吸收慢，副反应多，而新型的水性造影剂如复方泛影葡胺、碘帕醇，对输卵管的黏膜及伞端皱襞显像更清晰，且副作用小，快捷方便，目前在临床上应用更广泛[10-12]，是评估输卵管功能的常用方法之一。

评估诊断试验的有效性，除灵敏度及特异度之外，常用的统计学指标还包括阳性预测值和阴性预测值。本研究中，当HSG距腹腔镜输卵管通液间隔时间≤6个月时，HSG诊断输卵管阻塞的特异度为62.1%，灵敏度为84.4%，阳性预测值为55.1%，阴性预测值为87.8%，与文献报道相符合[13-14]。当HSG距腹腔镜输卵管通液间隔时间≥3年时，HSG诊断输卵管阻塞的特异度为69.5%，灵敏度为71.2%，阳性预测值为59.7%，阴性预测值为79.2%，较前下降。对于输卵管积液，HSG和腹腔镜诊断的符合率达100%，完全一致，说明HSG对输卵管积液有很高的诊断价值，在诊断输卵管阻塞方面有一定的价值，但阴性意义较大。假阳性的发生可能与HSG操作时输卵管平滑肌痉挛造成管腔狭窄，合并盆腔病变改变了输卵管与卵巢正常解剖位置，宫腔病变如子宫黏膜下或肌壁间肌瘤、子宫内膜增生、子宫内膜息肉等机械性因素遮挡输卵管开口等有关。临床实际工作中，有时会遇到HSG结果显示通畅而腹腔镜输卵管通液显示为输卵管通而不畅甚至是阻塞的病例。可能与推注造影剂推泵持续加压，摄片时相把握偏差有关，但也可能是腹腔镜检查时患者合并子宫病变、输卵管痉挛等原因所致。因此，腹腔镜下输卵管通液是否仍应作为输卵管通畅性检查的金标准有待于进一步探讨。

输卵管功能障碍除完全或部分管腔内在阻塞外，还包括因既往手术史或盆腔及卵巢子宫内膜异位症、盆腔感染等炎性因素，导致盆腔尤其是输卵管管腔周围和（或）系膜粘连，干扰输卵管的抓卵、拾卵、运卵的正常功能所致。相关文献显示，因子宫内膜异位症造成的不孕症患者，一个重要的致病机制为内膜异位症造成输卵管与其周围器官或纤维结缔组织的无菌性炎性粘连、纤维化[15]。HSG无法直接显示输卵管周围组织及盆腔情况，这可以从一个方面解释了为什么HSG诊断输卵管通畅度准确性欠佳。而腹腔镜手术不仅可以全面探查子宫、卵巢及输卵管的外观及形态，准确评估有无子宫肌瘤或肌腺症、附件占位、子宫内膜异位症、盆腔特别是输卵管周围或伞端粘连等，更可针对病变进行相应治疗，去除病灶。本研究腹腔镜探查如有异常发现，分别对病灶行相应处理，均取得满意或较为满意的结果。此外，因X-ray对卵泡及卵母细胞发育、有丝分裂是否有潜在的不利影响尚无明确定论，腹腔镜探查可避免放射性因素，更适合近期迫切要求生育的患者。

本研究发现HSG与腹腔镜检验结果的一致性显然受到两项试验之间的时间间隔长短影响，选取间隔时间6个月对两项试验的一致性做分层分析，结果显示两项检查间隔≤6个月时，结果的一致性较好，而间隔＞6个月时，两项检查结果的一致性差异无统计学意义，说明＞6个月时HSG的结果与腹腔镜检查结果并没有一致性。另一方面，对于原发不孕与继发不孕两种不同的病因分层分析，结果提示HSG与腹腔镜检查在诊断原发不孕患者的输卵管阻塞情况时有较好的一致性，而对于继发不孕患者一致性稍弱，但差异均有统计学意义。

综上所述，HSG作为女性不孕患者的常用检查方法之一，具有简单、方便、经济等优势。对于HSG示输卵管通畅或通而不畅的女性，如排除其他严重不孕因素，可先随访。对于HSG提示输卵管阻塞的患者，腹腔镜探查阳性发现率较高，可根据患者的不孕年限、卵巢储备功能、配偶生育能力以及对生育要求的迫切程度等因素综合考虑，酌情行腹腔镜手术，必要时可宫腹腔镜联合探查，并予相应处理。对HSG示输卵管积液者，建议行腹腔镜下患侧输卵管造口整形或粘连松解术，或直接行体外受精—胚胎移植。