妊娠晚期急性淋巴细胞白血病合并呼吸衰竭1例报告

刘 丽，赵小明，于姗姗，全金玉，郭 爽，徐 娟，彭 昳

(吉林大学第一医院，吉林 长春 130000)

急性白血病(Acute Leukemia，AL)是一类造血干细胞的恶性克隆性疾病，根据细胞形态和细胞学可分为急性淋巴细胞白血病(Acute Lymphocytic Leukemia，ALL)和急性髓系白血病(Acute Myelogenous Leukemia,AML)。妊娠期合并白血病发病率为1/7.5～1/10万[1-2]，其中ALL占妊娠合并白血病总数的1/3[3]，是一种罕见疾病，由于妊娠合并白血病的症状与妊娠相关症状相似，缺乏特异性临床表现，而且恶性血细胞浸润，重度贫血，反复出血、感染都将严重损害重要脏器的功能，威胁母胎健康，甚至导致孕产妇死亡[4]。本病例患者不但妊娠晚期被诊断出ALL同时合并Ⅰ型呼吸衰竭(Ⅰ型呼吸衰竭是指各种原因引起的换气功能障碍，导致身体严重缺氧但是又不能很快代偿)[5]。本病例结合血常规结果、动脉血气分析(Arterial Blood Gas Analysis，ABG)中氧分压(Partial Pressure of Oxygen，PaO2)和二氧化碳分压(Partial Pressure of Carbon Dioxide，PaCO2)结果、经皮血氧饱和度(System for pulse Oximetry，SpO2)吸氧前后结果为依据，为患者进行无创通气相关呼吸道管理，并积极为患者进行呼吸道相关抗感染管理，具体护理措施如下(本研究经该院医学伦理委员会批准)。

1 病例介绍

患者，女，30岁，孕35+1周，3胎1产，因“乏力、胸闷4个月，加重1个月，间断发热20余天”入院。结合患者骨髓穿刺和辅助检查明确诊断为“急性淋巴细胞白血病、Ⅰ型呼吸衰竭”。查体：体温36.5℃，呼吸25次/min，血压102/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa),心率97次/min；贫血貌，其他系统未见明显异常。实验室检查：血常规：白细胞(WBC)415.76×109/L，中性粒细胞绝对值(NE#)14.11×109/L，血红蛋白(HGB)52 g/L，血小板(PLT)74×109/L；骨髓象：①骨髓有核细胞增生极度活跃；②粒系增生抑制，占1.5%，各阶段粒细胞比例明显减少，形态无明显改变；③红系增生重度抑制，占2%，成熟红细胞形态无明显异常；④淋巴细胞比例异常增加占96%，原幼淋占93.5%，病理细胞胞体规则，浆量少，核仁1～2个，清楚；⑤全片找到巨核细胞30个，血小板少见；⑥血片分类：淋巴细胞比例增多占91%，原幼淋占90%，成熟红细胞形态正常，可见晚幼红细胞，血小板少见；⑦POX染色：病理细胞100%阴性。骨髓活检：造血面积 70%，骨小梁30%，巨核细胞0个/mm2；血型鉴定：ABO血型B，Rh血型D；动脉血气分析：pH值7.40，PaO248 mm Hg，PaCO243 mm Hg，乳酸1.3 mmol/L；SpO280%；心肌损伤标志物：乳酸脱氢酶496 U/L,肌钙蛋白29.4 ng/ml；甲功五项：TSH 2.37 mIU/L，FT3 4.59 pmol/L，FT4 13.4 pmol/L；外科综合：乙肝核心抗体0.200S/CO；血清转铁蛋白1.57 g/L；超敏C-反应蛋白11.00 mg/L；钙离子2.08 mmol/L；尿液常规：尿酮体(+++)。检验诊断：急性淋巴细胞白血病-T细胞型。经过多次斟酌，医生给予长春新碱、柔红霉素和泼尼松化疗方案(VP预处理7 d+VAP化疗22 d)，并根据结果不定期改变化疗药物剂量。依据患者情况在住院第1天、第5天、第10天、第16天、第22天、第30天为患者采取动脉血气分析，根据血常规、动脉血气分析和SpO2在吸氧前后对比结果，为患者进行无创通气相关呼吸道管理及呼吸道相关抗感染治疗与护理，第30天转入产科行剖宫产终止妊娠。

2 护理

2.1无创通气相关呼吸道管理：无创通气(Noninvasive Ventilation,NIV)是指通过鼻罩、面罩或鼻导管等无创接口装置给予正压通气，而非使用气管内导管、气管造口术等有创方式。随着NIV的优点越来越得到认可，其应用更加普遍[6-7]。对于大多数无需紧急插管且已知NIV对其疾病有效的患者，如果没有禁忌证，可尝试NIV[8]。

2.1.1保持呼吸道通畅：加强呼吸道护理工作，积极排痰，可保证其呼吸畅通，提升舒适度，患者由于贫血、血小板低下，SpO2低下，需要绝对卧床，平卧时垫高头部和背部，减轻肺部的压力，保证呼吸道通畅。

2.1.2肺功能锻炼的护理：患者取半卧位或坐位，背后放置小靠垫，膝屈曲，全身放松，情绪安定，两手轻轻放在肚子上，然后鼻子慢慢长吸气，直到腹部鼓起为止，呼气时缩拢嘴唇，同时腹肌用力收缩，腹壁随之下陷，此时肺内的气体经口缓缓呼出，呼吸10次/min左右，训练10～15 min/次，2～3次/d。练习时若出现不适的情况，要立即停止，调整自然顺畅的呼吸。

2.1.3NIV管理与护理

2.1.3.1NIV装置：NIV氧气装置选用一次性使用除菌吸氧装置(规格型号：WEO-BYG-YT-2，250 ml，双鼻头，内置0.45 μm除菌过滤器，预装不添加任何防腐剂和抑菌剂的纯化水)，至少每5天更换一次，如内置纯化水低于最低线，则需立即更换，有研究表明此款一次性除菌吸氧装置可以降低患者感染，提高患者吸氧的舒适度[9]。

2.1.3.2NIV氧气调节：入院时动脉血气分析显示：pH值7.40，PaO248 mm Hg，PaCO243 mm Hg，由此可见I型呼吸衰竭诊断明确，无论病因如何，纠正低氧血症，迅速提高氧合，纠正低氧血症为治疗关键，为使胎儿的氧合充分，母体PaO2要大于70 mm Hg，血氧饱和度要大于95%[10]。同时为了预防氧气中毒与吸氧量不足，随时跟踪患者血常规、动脉血气分析与SpO2。因动脉血气分析为有创性操作，结果回报不及时、实时测量会为患者增加痛苦，若采用SpO2监测，无创伤、操作简单、检测方便又可及时发现缺氧情况和病情变化，所以持续24 h SpO2监测(选用指尖)，与此同时，依据患者血常规与SpO2吸氧前后对比，在第1天、第5天、第10天、第16天、第22天、第30天为患者采取动脉血气分析联合为患者实时动态监测。除入院当天以外，每天8∶30记录第一次SpO2后，停氧30 min再次测量SpO2，每次测量动脉血气分析均与停氧30 min后再次测量SpO2同时进行，根据以上结果，对患者进行NIV相关呼吸道管理，调节患者氧气流量改变吸入气中的氧浓度分数(Fraction of Inspired Oxygen，FiO2)，增加患者体内氧气含量，具体如下：第1天：WBC为415.76×109/L，HGB为52 g/L(<60 g/L，为患者预约并输注红细胞悬液2单位)，PaO248 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO243 mm Hg、未吸氧时SpO2结果为80%，调节鼻导管吸氧4 L/min时，SpO2结果为89%，调节鼻导管吸氧5 L/min时，SpO2结果为92%，调节鼻导管吸氧6 L/min时，SpO2结果为97%，为保持SpO2在95%以上，所以选择维持鼻导管吸氧6L/min，FiO2为45；第5天：WBC降至255.49×109/L，HGB升至87g/L，未吸氧时SpO2结果升至87%(>85%)，PaO2升至52 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO242 mm Hg，为患者氧气流量降至5 L/min，SpO2结果为99%，为患者氧气流量降至4 L/min，SpO2结果为93%，所以选择鼻导管吸氧5L/min，FiO2为41%；第10天：WBC降至123.13×109/L，HGB升至90 g/L，未吸氧时SpO2结果升至90%(>90%)，PaO2升至58 mm Hg(<60 mm Hg)、PaCO2：43 mm Hg，为患者氧气流量降至4L/min，SpO2结果为99%，为患者氧气流量降至3L/min，SpO2结果为94%，所以选择鼻导管吸氧4 L/min，FiO2为37；第16天：WBC降至47.41×109/L，HGB升至85 g/L，未吸氧时SpO2结果升至95%(=95%)，PaO2升至62 mm Hg(>60 mm Hg)、PaCO239 mm Hg，为患者氧气流量降至3 L/min，SpO2结果为99%，为患者氧气流量降至2 L/min，SpO2结果为98%，所以选择鼻导管吸氧2 L/min，FiO2为29；第22天：WBC降至11.68×109/L，HGB升至86 g/L，未吸氧时SpO2结果升至97%(>95%)，PaO2升至76 mm Hg(60 mm Hg95%)，PaO2升至82 mmHg(>80 mm Hg)、PaCO242 mm Hg，患者吸氧1 L/min前后SpO2无差异，为患者停止吸氧进行观察，详情见表1。

2.2呼吸道相关抗感染管理：患者目前无发热，未给予抗生素，预防呼吸道相关感染措施如下：

2.2.1含漱：根据患者的情况，选择适合的含漱液，如果没有特殊症状与感染时，推荐应用口泰或西吡氯胺漱口液作为常用漱口液。漱口方法：漱口溶液含在口中1 min，漱嗓子后将漱口溶液在口腔内充分与牙齿接触，并利用水力反复地冲洗口腔内各个部位后吐出，以便将口腔内的食物残渣和软垢冲洗干净，减弱细菌的生长繁殖，减少呼吸道感染。

2.2.2佩戴口罩：佩戴一次性医用口罩，有效期为4 h，4 h后应及时更换。非一次性口罩应坚持每天清洗和消毒，将洗净的口罩放于热水中浸泡15～20 min，一般清洗7～10次就需要重新更换新的口罩，如打喷嚏，立即更换，家属同时也需佩戴一次性口罩。

2.2.3手部卫生：饭前、便后、家属接触患者时需要洗手，可使用手消毒液或清水冲洗。具体方法参照七步洗手法：第一步(内)：洗手掌：流水湿润双手，涂抹洗手液(或肥皂)，掌心相对，手指并拢相互揉搓；第二步(外)：洗背侧指缝：手心对手背沿指缝相互揉搓，双手交换进行；第三步(夹)：洗掌侧指缝：掌心相对，双手交叉沿指缝相互揉搓；第四步(弓)：洗指背：弯曲各手指关节，半握拳把指背放在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第五步(大)：洗拇指：一手握另一手大拇指旋转揉搓，双手交换进行；第六步(立)：洗指尖：弯曲各手指关节，把指尖合拢在另一手掌心旋转揉搓，双手交换进行；第七步(腕)：洗手腕、手臂揉搓手腕、手臂，双手交换进行。

表1 患者住院指标详情

2.2.4入住层流床的护理：洁净层流床罩(百级层流罩)又名层流床、单人无菌室、洁净屏、移动层流罩等。需做好防治感染的护理，即置于洁净层流床，可阻止外部空间尘埃粒子及微生物进入罩内，有效降低感染概率。层流床避免杂物堆放，保持床单整洁，保持层流机出入风口通畅；病房紫外线每日消毒1次，定时开窗通风，2次/d；过滤棉每周更换一次，层流床隔断帘每周用含有效氯500 mg/L擦拭一次，一床一巾；严格限制探视人员，遵守无菌操作原则，避免交叉感染[11]。

3 小结

Ⅰ型呼吸衰竭是指各种原因引起的换气功能障碍，在患者保持静息的状态下，不能维持身体所需的气体交换，导致低氧血症的发生。长时间的Ⅰ型呼吸衰竭能够引起患者病理生理的改变，从而引发多种综合征。当患者出现Ⅰ型呼吸衰竭的症状时吸氧是其主要的治疗措施[12]。本病例病情复杂，患者入院时孕35+1周，待产过程中本身存在很多风险，患者又被诊断出白血病合并Ⅰ型呼吸衰竭，兼有中度到重度贫血，随时可能出现胎儿宫内窘迫、胎死宫内等风险，同时增加孕产妇感染、出血、合并DIC和器官功能衰竭的几率，危及母儿生命。有证据表明孕中晚期发病者，可立即化疗或者待分娩后再行化疗[13]，本病例依病情综合考虑，化学治疗与Ⅰ型呼吸衰竭同时进行治疗，待患者和胎儿情况稳定后再适时终止妊娠[14]。本病例患者病情复杂多变，护理人员在临床工作中需严密观察病情变化。针对合并Ⅰ型呼吸衰竭孕晚期淋巴细胞白血病患者，为了预防氧气中毒与吸氧量不足，随时跟踪患者血常规、动脉血气分析与SpO2在吸氧前后对比结果，对患者进行NIV相关呼吸道管理，调节患者氧气流量改变吸入气中的氧浓度分数，增加患者体内氧气含量，保证患者和胎儿安全，与此同时预防患者呼吸道感染管理，做好观察和护理宣教，及时发现、分析、处理问题，帮助患者尽快恢复健康，第30天转入产科行剖宫产终止妊娠，等待产后恢复后进行第2次化疗。