胸骨旁胸大肌肋间肌平面阻滞对儿童心脏手术后康复质量的影响

黎昆伟, 邓恋, 苏丹晨, 陈祥楠, 蔡明阳, 张海红, 梁素梅, 胡祖荣

(广东省妇幼保健院麻醉科, 广东 广州 511442)

儿童心脏外科手术后, 由于手术创伤大、 肌肉断裂、 胸壁神经损伤和心包引流管留置等原因, 患儿常出现剧烈疼痛, 心脏手术后疼痛不仅严重影响患者的术后康复, 还有转变为术后慢性疼痛的风险[1-2]。 有效的术后镇痛对于促进心脏外科患者术后加速康复具有十分重要的意义。 有研究表明, 区域阻滞不仅可以增强患者术后镇痛效果, 还可以改善患者的术后转归[3-4]。 胸骨旁胸大肌肋间肌平面(parasternal pectoralis major intercostal muscle plane, PPMIMP)阻滞作为一种新的神经阻滞方法, 对儿童心脏手术后康复质量的影响未见报道。 本研究通过随机对照试验, 探讨双侧PPMIMP阻滞对儿童心脏手术后康复质量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本研究经广东省妇幼保健院医学伦理委员会批准, 患者知情同意。 选取我院2017-11/2019-12期间拟择期行室间隔缺损修补术或房间隔缺损修补术的患儿60例作为研究对象, 年龄5～9岁, 身高102～137 cm, 体质量16.3～27.7 kg。 所有患儿按照随机数字表法分为对照组(n=30)和阻滞组(n=30)。 ASA分级Ⅰ或Ⅱ级。 阻滞组患儿行室间隔缺损修补术17例, 房间隔缺损修补术13例; 对照组患儿行室间隔缺损修补术19例, 房间隔缺损修补术11例。 两组患儿均无中途退出病例。 排除标准: (1)术前患有严重肺、 肝、 肾、 脑疾病; (2)术前感染; (3)营养不良; (4)术前射血分数<60%; (5)术前诊断中度到重度肺动脉高压; (6)有其他不适合参与该项治疗的患儿。

1.2 麻醉方法

两组患儿均采用经鼻气管插管静吸复合全麻, 麻醉管理: 快通道麻醉管理。 麻醉诱导: 咪达唑仑0.2 mg/kg、 舒芬太尼0.5 μg/kg、 维库溴铵0.1 mg/kg, 6%七氟醚吸入诱导。 麻醉维持: 丙泊酚5 mg/(kg·h), 瑞芬太尼0.3 μg/(kg·min), 右美托咪定0.5 μg/(kg·h)静脉持续泵注, 七氟醚吸入维持, 根据脑电双频谱指数(BIS)调节七氟醚吸入浓度, 术中维持BIS值40～60。 两组患儿开始缝皮时静脉注射舒芬太尼0.3 μg/kg作为负荷量, 连接静脉镇痛泵开始疼痛治疗。

1.3 术后处理

术毕所有患儿带气管导管送回重症监护病房(ICU)。 两组患儿均采用舒芬太尼PCIA, 舒芬太尼 4 μg/kg 用生理盐水配制成100 mL, 镇痛泵参数设置为背景剂量 1 mL/h, 自控追加剂量1 mL, 锁定时间20 min。 待患儿撤除呼吸机后, 由不知道患儿分组情况的管床护士每15 min对患儿进行FLACC疼痛行为评分和Ramsay镇静评分, 并进行对应处理: (1)FLACC疼痛行为评分>3分, 管床护士按压镇痛泵给予自控追加剂量; (2)FLACC疼痛行为评分≥5分, 管床护士按压镇痛泵给予自控追加剂量并静脉注射氟比洛芬酯1 mg/kg进行补救镇痛, 每次补救镇痛间隔时间不少于8 h, 如果经补救镇痛, 患儿仍严重镇痛不全(FLACC疼痛行为评分≥8分), 则该病例退出本研究, 并给予其他疼痛治疗方案; (3)Ramsay镇静评分≥4分, 管床护士暂停镇痛泵直至患儿Ramsay镇静评分<4分; (4)患儿转出ICU后, 镇痛泵换成恒速镇痛泵, 舒芬太尼以1 μg/(kg·d)持续输注。 ICU撤除呼吸机标准: 完全清醒, 各种反射恢复; 潮气量及分钟通气量正常; 呼吸空气时脉搏血氧饱和度(SpO2)≥94%。 转出ICU标准: 患者呼吸、 循环平稳, 不需要血管活性药物; FLACC疼痛行为评分≤4分且不需要医护人员反复干预; Ramsay镇静评分2分; 各器官或系统功能基本正常。 术前1 d以及术后24、 48、 72 h由一名不知分组情况的麻醉护士发放并回收恢复质量量表(QoR-15), 患儿在普通病房期间, 量表由患儿陪护者填写, 患儿在ICU期间, 量表由患儿管床护士填写。

1.4 阻滞方法

麻醉诱导后, 阻滞组行双侧PPMIMP阻滞, 用高频超声探头在患儿胸骨旁定位第4肋软骨, 穿刺部位常规消毒铺巾, 将探头矢状位放置于第4肋软骨上, 找到胸大肌和肋间肌, 采用平面内进针技术使穿刺针在第4肋软骨上穿破胸大肌深面筋膜, 把0.15%罗哌卡因按1 mL/kg的剂量注射在胸大肌与肋间肌之间的筋膜平面, 胸骨旁矢状面超声图像显示罗哌卡因在胸大肌与肋间肌之间梭形扩散, 胸大肌与肋间肌被罗哌卡因药液分离, 视为阻滞操作成功。 对侧采用同样的方法进行神经阻滞。 所有神经阻滞操作均由同一位有经验的麻醉科医生完成。 对照组未进行神经阻滞。

1.5 观察指标

(1)记录术后24 h、 48 h舒芬太尼用量; (2)记录术后机械通气时间、 ICU滞留时间、 术后住院时间; (3)记录并计算术后48 h内恶心呕吐、 呼吸抑制[呼吸频率(RR)<16次/min、 SpO2<94%且动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>45 mmHg]、 过度镇静(Ramsay镇静评分≥4分)、 镇痛不全(FLACC疼痛行为评分≥5分)等不良反应的发生率; (4)记录术前1 d以及术后24、 48、 72 h QoR-15评分。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组患儿一般资料比较

两组患儿性别构成、 年龄、 身高、 体质量比较, 差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 两组患儿一般资料比较

2.2 两组患儿术后情况比较

术后24 h、 48 h阻滞组舒芬太尼用量明显低于对照组(P<0.05), 阻滞组ICU滞留时间、 术后住院时间明显短于对照组(P<0.05), 2组术后机械通气时间差异无统计学意义(P>0.05), 阻滞组不良反应发生率明显低于对照组(P<0.05, 表2)。

表2 两组患儿术后情况比较

2.3 两组患儿QoR-15量表评分比较

术前2组患儿QoR-15评分差异无统计学意义(P>0.05), 术后24、 48、 72 h阻滞组QoR-15评分均明显高于对照组(P<0.05, 表3)。

表3 两组患儿QoR-15量表评分比较

3 讨论

本研究采用PPMIMP阻滞对接受心脏手术的患儿进行术后镇痛, 结果表明其可减少术后舒芬太尼用量, 缩短ICU滞留时间以及住院时间, 降低术后镇痛不良反应的发生率, 提高患儿术后康复质量。 心脏外科开胸手术, 手术创伤较大, 因胸壁神经损伤、 引流管留置、 胸壁肌肉断裂等原因, 术后疼痛剧烈, 可能引起较大的循环波动, 而且影响患者咳嗽排痰, 对心脏手术后的恢复极为不利。 良好的术后镇痛可减少心脏手术术后心肺并发症的发生, 从而促进患者的恢复[5]。 采用神经阻滞行术后镇痛, 不仅镇痛效果良好, 而且可以明显减少阿片类药物的使用, 从而减少术后镇痛的副作用, 促进患者的快速康复[4, 6-7]。 但由于心脏手术需要肝素化, 椎管内麻醉以及椎旁神经阻滞在心脏手术中的应用受到限制。 现阶段可在心脏手术应用作用于前胸正中区域的神经阻滞有肋间神经阻滞、 竖脊肌平面阻滞、 胸横肌阻滞以及PPMIMP阻滞。 肋间神经阻滞不但作用时间较短, 而且需要进行多点穿刺, 操作较为繁琐。 竖脊肌平面阻滞可用于心脏外科术后镇痛[8], 但其作用范围有争议, 前胸正中区域效果不确切[9]。 胸横肌平面阻滞用于心脏外科手术患者, 效果确切, 可为正中开胸心脏手术患者提供良好的围术期镇痛[10-11], 但胸横肌位置虽然表浅, 但胸横肌深面有胸膜, 表面有胸廓内动、 静脉, 且胸横肌和肋间内肌有时候很难区分开, 在进行胸横肌平面阻滞过程中容易出现气胸、 局麻药中毒等严重并发症, 儿童由于肌肉薄弱, 胸横肌和肋间内肌更加难以区分, 在儿童中操作难度较高且风险较大。 PPMIMP阻滞对患者的凝血功能要求不高, 操作相对容易, 在儿童正中开胸的心脏手术中使用有明显优势。

既往心脏手术术后镇痛以阿片类药物静脉镇痛为主, 但由于心脏手术术后疼痛较为强烈, 对镇痛药物需要量较大, 导致患者恶心、 呕吐、 头晕、 便秘以及排尿困难等不良反应发生率高, 尤其是易于发生过度镇静和呼吸、 循环抑制[12], 对患者术后康复产生不利影响[13-15]。 以神经阻滞为核心的多模式镇痛可以明显减少阿片类药物的使用, 降低术后镇痛不良反应的发生率[16-17], 逐渐成为术后镇痛的首选方式[18]。 本研究中PPMIMP阻滞改善术后镇痛效果, 减少阿片类药物的用量, 阻滞组患儿镇痛不全、 过度镇静和呼吸抑制的发生率明显低于对照组, 这些因素可以明显减少患儿在ICU的滞留时间。 阻滞组患儿恶心呕吐等胃肠道不良反应的减少, 可以让患儿更早得到合适的肠内营养支持, 有助于减少患儿的ICU滞留时间以及住院时间, 这与国外的研究相符[19-20]。

除了采用机械通气时间、 ICU滞留时间、 住院时间等反映患儿康复速度的指标外, 本研究还采用QoR-15量表评估患儿康复质量。 QoR-15量表同时涵盖生理舒适度、 生理独立性、 疼痛、 情感和心理支持5个方面的评价, 能够从主观及客观方面综合评估患者术后的身体健康情况[21], 临床研究结果显示其能够较全面且有效的评估全麻术后患者早期康复质量[22]。 本研究还存在一定局限性。 由于PPMIMP阻滞是一种新的神经阻滞方法, 本研究使用的罗哌卡因浓度以及剂量均是经预实验确定的有效浓度及剂量, 但PPMIMP阻滞所用局麻药最佳的浓度以及剂量有待进一步研究。 另外, QoR-15量表是由患儿陪护者填写, 所填写的评分是陪护者通过自身观察或跟患儿交流后获得的信息, 可能不能完全反映患儿的感受。

综上所述, PPMIMP阻滞可以促进开胸心脏手术患儿快速康复并提高康复质量。