血液透析患者发生导管相关性感染的危险因素分析

陈锦涛，罗丽君，李志龙

（惠东县人民医院肾内科，广东 惠州 516300）

血液透析是治疗肾功能衰竭疾病的有效方法之一，而有效的血管通路是透析不可缺少的前提，血液透析中心静脉导管是目前血液透析患者常用的血管通路之一，导管相关性感染是中心静脉导管主要的并发症之一，其可导致患者发生感染性休克，病情严重可直接导致患者死亡[1]。近年来，尽管护理人员无菌操作意识和医院无菌意识普遍加强和提高，但是透析患者导管相关性感染率的发生仍然居高不下，因此分析透析患者发生导管相关性感染的危险因素对降低感染率具有十分重要的临床研究意义[2]。本研究旨在分析血液透析患者发生导管相关性感染的危险因素，为临床预防导管感染提供依据和思路，加强防治、提高远期生存率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月至2021年1月惠东县人民医院收治的114例血液透析患者临床资料，根据透析期间是否发生导管相关性感染将患者分为感染组（26例）和未感染组（88例）。感染组患者纳入标准：符合《医院感染诊断标准》[3]中关于导管感染的诊断标准者；患者在接受透析过程中有畏寒、寒颤、发热等临床表现；血象显著提高，原因无从查找，但导管拔除后症状随即消失等。排除标准：血液透析前合并全身或局部感染者；临床资料不全者等。本研究经惠东县人民医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法 ①两组患者均在住院第2天清晨抽取静脉血5 mL，采用全自动生化分析仪测定血清白蛋白、前白蛋白、甲状旁腺激素（PTH）、糖化血红蛋白、血红蛋白、钾、钠、氯、钙水平，采用流式细胞仪测定外周血白细胞计数，并计算淋巴细胞比值（NLR），将采集的血液经3 000 r/min转速离心15 min，取血清，采用酶联免疫吸附试验法检测血清C- 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平。

1.3 观察指标 ①统计血液透析患者发生导管相关性感染率，并分析影响发生导管相关性感染的单因素，包括性别、年龄、是否合并高血压、是否合并糖尿病、置管部位、导管类型、置管天数、透析时间、免疫抑制剂使用情况，血清白蛋白、前白蛋白、CRP、PCT、PTH、糖化血红蛋白、血红蛋白、钾、钠、氯、钙的水平及外周血白细胞计数、NLR、入院血糖等。②将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 21.0统计软件处理数据，计数资料以[ 例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；危险因素筛选采用多因素Logistic回归分析。以P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 114例血液透析患者中发生导管相关性感染的患者有26例，感染率为22.81%，感染组患者中合并糖尿病、置管部位为股静脉、导管类型为长期管、置管天数≥ 28 d、透析时间≥ 1年、血清白蛋白水平 < 35 g/L、血清前白蛋白水平<0.2 g/L的占比及白细胞计数、NLR、CRP、PCT、PTH水平均高于未感染组，差异均有统计学意义（均P< 0.05），见表1。

表1 血液透析患者并发导管相关性感染的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析结果显示，合并糖尿病、置管部位为股静脉、导管类型为长期管、置管天数≥ 28 d、透析时间≥ 1年、NLR、PCT、PTH均为血液透析患者发生导管相关性感染的独立危险因素，差异均具有统计学意义（OR=2.168、2.898、3.232、2.986、3.196、2.545、2.729、2.092，均P< 0.05），见表2。

表2 血液透析患者并发导管相关性感染的多因素Logistic回归分析

3 讨论

维特性血液透析患者若发生导管相关性感染，有可能造成导管失功、患者血液透析充分性下降，甚至感染性休克等严重并发症；除此之外，感染还会延长患者的住院时间，增加治疗费用，由感染引发的广谱抗菌药物大量应用又可能导致细菌耐药株的增加，从而产生不良预后。导管相关性感染是中心静脉导管最重要的并发症，具有较高的发生率和致死率，因此对血液透析患者导管相关性感染发生的危险因素进行统计，对临床降低导管相关性感染的发生与改善患者预后具有重要意义[4]。

本研究结果显示，114例血液透析患者中发生导管相关性感染的患者有26例，感染率为22.81%，单因素分析结果显示，感染组中合并糖尿病、置管部位为股静脉、导管类型为长期管、置管天数≥ 28 d、透析时间≥ 1年、血清白蛋白水平 <35 g/L、血清前白蛋白水平 <0.2 g/L的占比，以及患者的白细胞计数、NLR、CRP、PCT、PTH水平均高于未感染组，提示血液透析患者发生导管感染的诱发因素较多，故临床用应制定相应措施减少感染的发生。本研究中，多因素Logistic回归分析显示，合并糖尿病、置管部位为股静脉、导管类型为长期管、置管天数≥ 28 d、透析时间≥ 1年、NLR、PCT、PTH均为血液透析患者发生导管相关性感染的独立危险因素，分析原因可能是合并糖尿病的患者血液中含糖量较高，使机体内细菌增加，因此合并糖尿病的患者感染的风险更高；由于股静脉位于腹股沟，距离与阴部较近，毛发旺盛，容易滋生细菌，且其清洁程度较颈部较差，从而增加股静脉穿刺置管后的感染风险[5]。导管类型为长期管、置管天数≥ 28 d及透析时间≥ 1年说明患者导管植入时间较长，同时患者有多次置管经历。临床研究发现，静脉导管留置时间与感染率呈正相关，置管时间长，细菌进入血液的概率会相应增加；导管进入血管之后其表面会形成一层蛋白纤维鞘，细菌进入血液后，容易在导管表面的蛋白纤维鞘上附着，生长繁殖，随着置管时间的延长，细菌数量越来越多，感染发生的风险也就越高，重复置管会增加细菌进入血液的频率，使导管相关性感染发生的概率增加[6]。NLR是中性粒细胞与淋巴细胞的比值，反映了两者间的平衡状态，其水平升高说明患者机体处于炎症反应活跃状态，患者免疫功能紊乱，导致患者感染发生的风险升高[7]。PCT是重要的感染标志物，有研究对血清PCT浓度与感染性疾病的严重程度作了总结，PCT < 0.05 ng/mL为正常，PCT处于0.05～0.5 ng/mL说明机体出现局部感染，PCT在0.5～2.0 ng/mL表示严重程度接近脓毒症的全身性炎症反应，因此PCT > 0.05 ng/mL即说明患者机体出现感染，且其水平升高程度与感染严重性呈正相关[8]。PTH作为大分子毒素物质，其可激活单核巨噬细胞系统促进PCT、CRP等炎性因子的释放，造成患者持续性微炎症状态的产生，可导致机体免疫功能紊乱，免疫功能紊乱程度越高，血液透析患者并发导管相关性感染的风险越高[9]。因此，在患者自身条件允许的情况下，应尽量采用颈静脉置管，减少股静脉置管的应用，对于透析时间较长或多次置管的患者，在撤离导管或进行导管植入时均需要做好导管口的清洁消毒工作，降低患者感染的发生风险；对于机体炎症反应较高患者，应及时予以药物治疗，降低机体炎症反应，维持患者机体免疫平衡[10]。

综上，血液透析患者并发导管相关性感染的独立危险因素包括合并糖尿病、置管部位为股静脉、导管类型为长期管、置管天数≥ 28 d、透析时间≥ 1年、NLR、PCT、PTH，临床可据此对血液透析患者进行针对性干预，降低患者导管相关性感染的发生率。