剖宫产与学龄前儿童感觉统合失调的前瞻性队列研究

赵艳君 陈倩 黄丽素 刘含 张军

（1.上海市儿童医院/上海交通大学附属儿童医院儿童保健科，上海 200062；2.上海交通大学医学院附属新华医院环境与儿童健康教育部/上海市重点实验室，上海 200092；3.上海交通大学医学院附属新华医院儿童感染科，上海 200092；4.上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科，上海 200030）

感觉统合失调（sensory integration dysfunction）是指感觉信息无法在中枢神经系统得到整合，致使机体不能做出有效应答的一类神经功能障碍，以认知能力降低、适应力下降、学习困难、交往障碍为主要表现，已成为影响儿童身心健康发展的重要因素［1-2］。国内沈茜［3］报道，学龄前儿童感觉统合失调率高达38.28%。因此，寻找儿童生命早期感觉统合失调的危险因素，早期预防和干预具有重要意义。研究认为，围生期因素会影响儿童感觉统合功能发育，其中分娩方式与儿童感觉统合失调的关联已引起学者广泛关注［4］。2017年JAMA的一篇报告显示，2014年中国剖宫产率高达34.9%［5］。国内既往研究对剖宫产与学龄前儿童感觉统合功能关联的结论并不一致［6-7］，且绝多数为横断面或病例对照研究，多未调整混杂因素。本研究旨在通过前瞻性队列研究，探索剖宫产对学龄前儿童感觉统合失调的影响，为疾病的一级预防和早期干预工作提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以上海交通大学医学院附属新华医院和附属国际和平妇幼保健院2012年6月建立的一项多中心前瞻性母婴队列人群为研究对象，以剖宫产出生为暴露因素（剖宫产组），阴道分娩者为对照组。

招募对象纳入标准：（1）孕妇或其配偶在上海地区连续居住2年以上，并计划长期定居；（2）进行了常规孕期产检；（3）单胎、活产；（4）孕妇及其配偶未患高血压、甲状腺功能疾病、艾滋病及感染性疾病等严重疾病。排除标准：产妇拒绝参加本研究。

共有1 058名产妇参与了该队列研究。于2017年7月开展其子代5周岁儿童感觉统合能力测试评估，其中743名儿童完成了5岁的随访，排除分娩方式、性别和感觉统合能力测试数据缺失的儿童，最终392名学龄前儿童纳入分析，其中男童203名，女童189名。本研究获得上海市新华医院伦理委员会批准 （伦理审批号：XHEC‐C‐2012‐003），入组儿童均由监护人签署知情同意书后进入研究。

1.2 儿童感觉统合能力评估

采用儿童感觉统合能力发展评定量表（父母用表）对儿童感觉统合能力进行评估。该量表共有58个条目，包括前庭平衡、触觉防御、本体感受、学习基本能力及大年龄特殊问题5个维度［8］。按照“从不、很少、有时、常常、总是”5个等级进行评定，将每个维度的原始分数转化为标准分，标准分低于40分则评定该维度感觉统合功能失调。此量表在国内已标准化，具有良好的信效度［8］。由经过培训的专业儿保科医生向家长讲解量表后协助父母填写。此次调查为5岁学龄前儿童，未包括学习基本能力和大年龄特殊问题这两个维度。

1.3 相关变量

通过问卷调查和病史摘抄获得暴露和混杂因素数据。暴露变量即分娩方式，根据产科入院分娩的病历记录收集相关信息，将分娩方式定义为剖宫产和阴道分娩。通过自行编制的母婴基本情况调查表，采集包括家庭基本情况、母亲围生期情况及儿童基本情况等信息。为了控制可能影响剖宫产与儿童感觉统合失调关联的混杂因素，将可能的危险因素纳入分析，包括母亲分娩年龄、母亲受教育程度、产次、妊娠高血压、妊娠糖尿病、家庭年收入及儿童出生胎龄、出生体重、性别、生后5 min Apgar评分等。

1.4 调查方法

由专业的儿保科医生指导家长完成量表测评，由经过统一培训的妇幼保健业务人员协助家长完成问卷填写。所有调查内容均采用统一的指导语，对存在逻辑错误的数据现场予以核对纠正。家长完成数据采集后，由临床调查员将纸质版问卷录入网上数据系统，所有问卷进行双重录入，按照统一方法清理核查，调查数据均经严格质控。

1.5 统计学分析

采用SAS9.2版本统计软件进行数据处理与分析。计数资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验、校正χ2检验或Fisher确切概率法检验。采用logistic回归模型分析剖宫产与感觉统合各维度失调的相对危险度（relative risk，RR）及95%置信区间（confidenceinterval，CI）。同时采用该模型对儿童性别、出生胎龄、出生体重、家庭年收入、母亲分娩年龄、产次、母亲受教育程度、妊娠高血压和妊娠糖尿病等因素进行调整，并计算校正后的RR（95%CI）值。为了更好地阐明剖宫产与不同性别儿童感觉统合各维度失调的关联，对性别进行了分层分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的基本情况

392名5岁儿童完成了学龄前儿童感觉统合能力测评的随访，其中阴道分娩100名（25.5%），剖宫产分娩292名（74.5%）。剖宫产组和阴道分娩组儿童出生体重和母亲受教育程度的比较差异有统计学意义（P<0.05），其余指标两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 研究对象的基本情况 ［n（%）］

表1 （续）

2.2 分娩方式与学龄前儿童感觉统合各维度失调的关联分析

学龄前儿童感觉统合失调率为21.9%（86/392），其中3个维度失调率分别为：前庭平衡5.9%（23/392），触觉防御5.4%（21/392），本体觉15.1%（59/392）。剖宫产组和阴道分娩组前庭平衡和触觉防御失调风险性差异无统计学意义（P>0.05）。在调整了儿童性别、出生胎龄、出生体重、家庭年收入、母亲分娩年龄、产次、母亲受教育程度、妊娠高血压和妊娠糖尿病这几项混杂因素后，两者差异仍无统计学意义（P>0.05）。但与阴道分娩组相比，剖宫产组发生本体觉失调的风险显著增加（P<0.05）；在调整以上混杂因素后，其发病风险为阴道分娩组的4.16倍（95%CI：1.41~12.30，P<0.05）。见表2。

表2 分娩方式与感觉统合各维度失调的关联

2.3 分娩方式与不同性别儿童感觉统合各维度失调的关联分析

按性别分层分析，与阴道分娩组相比，剖宫产对男童和女童前庭平衡和触觉防御失调发生风险无影响（P>0.05）。在调整上述混杂因素后，两个维度的失调差异仍无统计学意义（P>0.05）。剖宫产女童与阴道分娩女童本体觉失调的发生风险差异无统计学意义（P>0.05）。剖宫产男童本体觉失调的发生风险高于阴道分娩男童（P<0.05）；在调整上述混杂因素后，剖宫产组发病风险为阴道分娩 组 的5.75倍 （95%CI：1.26~26.4，P<0.05）。见表3。

表3 分娩方式与不同性别儿童感觉统合各维度失调的关联

3 讨论

本研究中学龄前儿童感觉统合失调率为21.9%，其中前庭平衡失调率为5.9%，触觉防御失调率为5.4%，本体觉失调率为15.1%。剖宫产对前庭平衡失调和触觉防御失调的发生风险无影响，仅在本体觉失调方面，剖宫产儿童较阴道分娩儿童的发病风险显著上升。按性别分层分析发现，剖宫产女童的前庭平衡、触觉防御和本体觉3个维度失调风险与阴道分娩女童差异无统计学意义。剖宫产对男童前庭平衡和触觉防御失调的发生风险无影响，但剖宫产男童发生本体觉失调的风险显著高于阴道分娩男童。

近三十年来我国对儿童的感觉统合能力进行了广泛的研究，并对感觉统合失调的病因进行了探讨。如国内一项针对学龄期儿童的横断面研究发现，在前庭平衡和触觉防御两个维度，剖宫产出生的儿童感觉统合失调程度高于阴道分娩儿童［9］。但另有一项病例对照研究表明，剖宫产和阴道分娩的学龄期儿童发生感觉统合失调的风险差异无统计学意义［10］。上述报道为横断面和病例对照研究，调查对象仅限于学龄期儿童，且未考虑潜在混杂因素的影响，也未对男女性别做分层分析。目前，国内仅有一篇队列研究探讨分娩方式对儿童感觉统合失调的影响，发现剖宫产和阴道分娩儿童在前庭平衡、触觉防御、本体感平衡和学习能力4个维度发生失调的风险差异无统计学意义［11］，但该调查采用的是回顾性研究方法，调查对象为学龄期儿童。本研究与以往研究的不同之处在于研究对象为学龄前儿童，且采用的是前瞻性队列研究方法分析分娩方式与学龄前儿童感觉统合失调的关联。

本研究显示学龄前儿童感觉统合失调率为21.9%，低于2017年成都报道的38.28%［3］，也低于朱国伟等［12］2014年报道的上海市徐汇区学龄前儿童感觉统合失调发生率（31.38%），这可能与本地区近年来对儿童感觉统合失调予以重视，幼儿教育机构和医疗部门积极开展学龄前儿童感觉统合失调的早期筛查，尽早发现感觉统合失调儿童，从而进行早期干预有关。

本研究发现，相比阴道分娩儿童，剖宫产儿童本体觉失调发生风险显著增高，而对前庭平衡和触觉防御两个维度失调的发生风险无影响；在前庭平衡、触觉防御和本体觉3个维度中，本体觉失调的发生率最高。该结果与李晶等［13］的调查结果一致，即学龄前儿童感觉统合失调发生率从高至低依次为本体觉、前庭平衡、触觉防御。按性别分层分析的数据显示，分娩方式对女童感觉统合失调无显著影响，而对男童的本体觉影响显著，与既往研究报道一致［14］。一方面，这可能与男童在感觉统合能力的发展过程中需要较高的活动水平，更易受各种因素的影响有关。另一方面，由于传统思想的影响，男童可能更受溺爱，父母保护过度，阻碍了感觉统合能力的发展。这提示我们今后在儿童保健工作中更应注重对男童感觉统合能力的训练，同时，改善父母家庭教育方式和态度。

目前，剖宫产影响儿童感觉统合功能失调的机制不清。最新的“脑肠轴”理论认为，肠道菌群可通过脑-肠轴来调节机体大脑的发育和行为［15-16］，相较阴道分娩儿而言，剖宫产儿的肠道菌群容易发生改变，且较易受到潜在致病菌的定植［17］。肠道菌群的最初差异可能是剖宫产影响儿童感觉统合功能发育的机制之一。另外，从感觉统合能力的形成过程来看，胎儿自然分娩时，身体受到产道不断挤压和刺激，获得了触觉、前庭觉、本体觉的锻炼和学习，这也是感觉统合能力发展的重要过程。而剖宫产剥夺了这一生理过程，缺乏最初的脑发育刺激，这也可能是剖宫产增加感觉统合失调发生风险的原因之一。

本研究以前瞻性队列人群为研究对象，探讨了分娩方式与学龄前儿童感觉统合各维度失调的关联，采用多因素分析调整了可能的混杂因素，阐明了两者间的因果关系，使得研究结果更为准确和可靠。但需要指出的是，本研究未区分医学指征剖宫产和非医学指征剖宫产，不能排除导致剖宫产的医学指征会影响感觉统合失调的可能。此外，还有一些潜在的混杂因素本研究未进行评估，比如儿童的身体活动情况、家庭居住面积、父母养育方式和教育环境等，这些因素也可能对结果造成偏倚，今后随访研究应进一步完善相关资料的收集。由于是纵向的队列随访，有一定的失访率，通过比较随访者和失访者的基线资料，仅发现经产妇的子代更易失访，而产妇及其子代的其余基线资料并未发现有显著差异。

综上所述，本研究显示，剖宫产能显著增加学龄前儿童本体觉失调的发生风险，尤其是对男童的影响更为明显。学龄前期是感觉统合发展的关键时期，应及早筛查和发现感觉统合失调儿童，并进行早期干预。剖宫产对儿童感觉统合失调的影响应得到足够的重视，选择分娩方式时，应充分评估剖宫产可能给母婴带来的风险，减少不良结局的发生。