不同诊断标准下儿童急性不明谱系白血病的临床特点和预后分析

高惠琴 管贤敏 温贤浩 沈亚莉 郭玉霞 窦颖 孟岩 于洁

（重庆医科大学附属儿童医院血液肿瘤科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室，重庆 400014）

急性白血病通常可分为急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）和急性髓细胞白血病（acute myeloid leukemia，AML），除此之外，还有一种更为罕见的急性白血病，难以归为某单一细胞系列，即急性不明谱系白血病（acute leukemias of ambiguous lineage，ALAL）。ALAL可表现为一群肿瘤细胞呈现≥2种免疫表型（biphenotypic acute leukemia，Bi‐P）、≥2群肿瘤细胞且免疫表型不同 （bilineal acute leukemia，Bi‐L）或无明确系列分化倾向［1］。欧洲白血病免疫学分型协作组（European Group for Immunological Characterization of Leukemias，EGIL）和世界卫生组织（World Health Organization，WHO）分别发布了ALAL的诊断标准［2-3］。两种标准的主要区别在于混合髓系的判别。EGIL标准采用计分制，某一系列表达标记的总得分大于2分即可认为存在该系列混合，因此髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）阴性而其他髓系标记阳性且达到计分标准时可认为存在髓系混合，而仅MPO阳性时髓系标记得分未大于2分，不符合混合髓系的标准。WHO标准强调系列特异性标记的表达，MPO阳性才可满足混合髓系的标准。因此，部分MPO以外的髓系标记阳性的患者可满足EGIL标准但在WHO标准下仅为ALL伴髓系标记表达，而MPO为唯一阳性的髓系标记时，虽可满足WHO标准但不符合EGIL标准。目前关于两种诊断标准尚未达成共识。既往有一些研究比较了两种诊断标准下ALAL的临床差异，结论各异［4-6］，但均未单独分析MPO唯一阳性及MPO以外的髓系标记阳性的患者，此部分患者的临床特征、治疗和预后尚待研究。儿童ALAL占儿童急性白血病的2%~4%，总生存（overall survival，OS） 率约为50%~60%［4，7］，其诊断和治疗暂无统一标准。因此，本研究回顾性总结ALAL患儿的临床特征、治疗及预后，并探究MPO唯一阳性及MPO以外的髓系标记阳性的临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究纳入2015年12月至2019年12月在重庆医科大学附属儿童医院新诊治的39例ALAL患儿的临床资料，诊断标准满足WHO标准和/或EGIL标准［2-3］。纳入患儿的骨髓标本进行了流式细胞学免疫分型检测，检测标记包括：CD10、CD19、CD20、cCD22、cCD79a、cIgM、TdT、CD3、CD2、CD5、CD7、CD8、MPO、CD13、CD33、CD117、CD14、CD15和CD64。对于MPO、CD3、cCD79a和TdT，阳性阈值设定为10%，其余标记的阳性阈值均设定为20%［2］。将39例患儿分为2组：（1）同时满足两种标准的患儿定义为ALAL组（28例）；（2）其他患儿定义为伴髓系表达组（11例），包括髓系标记中MPO唯一阳性的患儿3例（仅满足WHO标准）、MPO以外的髓系标记阳性的患儿8例（仅满足EGIL标准）。本研究通过了我院伦理委员会审核［审批号：（2021）年伦审（研）第（209）号］。

1.2 治疗方式

确诊后34例患儿接受治疗，其余5例患儿初诊时即放弃治疗。29例患儿的治疗方案为中国儿童肿瘤协作组急性淋巴细胞白血病2015方案（淋系方案）［8］（5例为低危组方案，24例为中高危组方案），3例患儿为髓系方案［9］治疗，2例患儿髓系方案诱导未缓解后转淋系方案治疗。3例BCR‐ABL1阳性的患儿均为淋系方案联合伊马替尼或达沙替尼治疗。11例患儿化疗缓解后行异基因造血干细胞移植。

1.3 相关定义

无事件生存 （event‐free survival，EFS）：从诊断至第一次事件发生的时间，包括诱导治疗后未完全缓解、复发、二次肿瘤或任何原因导致的死亡（死亡是第一事件）。OS：从诊断至任何原因导致死亡的时间。完全缓解、复发的定义参照第3版《急性白血病》［10］。骨髓微小残留病（minimal residual disease，MRD）采用流式细胞学方法检测，淋系MRD阴性定义为<0.01%，髓系MRD阴性定义为<0.1%。

1.4 统计学分析

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计数资料用例数和百分率（%）表示，率的比较采用Fisher确切概率法，生存分析采用Kaplan‐Meier法，组间比较采用log‐rank法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般特征

本研究共纳入39例ALAL患儿，中位诊断年龄67（范围：5~156）个月，其中诊断年龄<1岁的患儿3例（8%），诊断年龄≥10岁的患儿8例（21%）。男性28例（72%），女性11例（28%）。所有患儿的免疫表型均为髓系和淋系混合，其中25例（64%）为B系和髓系混合，13例（33%）为T系和髓系混合，1例（3%）为B系、T系和髓系混合。18例（46%）为Bi‐P，21例（54%）为Bi‐L。高白细胞（白细胞≥50×109/L）的患儿有10例（26%）。髓外白血病浸润包括：中枢神经系统浸润2例，睾丸浸润2例，纵隔浸润2例。34例接受治疗的患儿具有染色体和融合基因的检测结果，阳性21例（62%），其中超高二倍体2例，复杂核型8例，ETV6‐RUNX1阳性4例，BCR‐ABL1阳性3例，MLL‐r阳性6例，HOX11阳性2例，TEL‐ABL1阳性1例。

2.2 治疗反应和生存情况

34例接受治疗的患儿中，31例进行了诱导治疗结束时相关评估（淋系方案评估时间定为诱导治疗第46天，髓系方案评估时间定为诱导治疗Ⅱ结束时），其余3例在诱导治疗期间死亡。诱导治疗结束时，30例患儿完全缓解，其中1例骨髓原始幼稚细胞比例为6.5%但淋系MRD为0.04%，故仍将其评估为完全缓解，完全缓解率为97%（30/31）。诱导治疗结束时骨髓MRD结果显示23例（74%）MRD阴性，8例（26%）MRD阳性。中位随访时间为29（范围：1~59）个月，27例（79%）EFS；7例（21%）发生事件，其中3例死于治疗相关并发症，1例诱导治疗初期死于疾病进展，1例诱导治疗后未完全缓解，2例复发。34例治疗患儿的3年EFS率和OS率分别为75%±9%和88%±6%，见图1。

图1 34例急性不明谱系白血病患儿的3年无事件生存率和总生存率

29例淋系方案治疗的患儿中2例死亡，1例诱导治疗后未完全缓解，2例复发，24例无事件生存；3例髓系方案治疗的患儿中2例死亡，1例移植后EFS；2例髓系方案诱导未缓解转淋系方案的患儿均完全缓解且EFS。采用淋系方案化疗的患儿3年EFS率高于髓系方案，分别是33%±27%（髓系方案）、78%±10%（淋系方案）、100%±0%（髓系方案诱导未缓解转淋系方案）（χ2=7.996，P=0.018）。11例移植患儿诱导治疗后均达到完全缓解，移植前骨髓MRD为阴性。30例诱导治疗后完全缓解且存活的患儿中，移植和非移植的患儿3年EFS率分别为81%±13%和91%±9%（χ2=0.014，P=0.905）。诱导治疗后MRD阴性的患儿3年EFS率高于阳性患儿 （96%±4%vs 38%±28%，χ2=5.936，P=0.015）。年龄、性别、白细胞、髓外浸润、免疫分型及复杂核型等临床特征下的3年EFS率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。4例ETV6‐RUNX1阳性、3例BCR‐ABL1阳性和2例HOX11阳性的患儿均EFS，6例MLL‐r阳性的患儿3年EFS率为50%±20%，1例TEL‐ABL1阳性的患儿死于治疗相关并发症。

表1 34例ALAL患儿的临床特征和预后

2.3 ALAL组和伴髓系表达组临床特征、治疗及预后的比较

39例患儿中，ALAL组28例（72%），伴髓系表达组11例（28%）。相比于伴髓系表达组，ALAL组男性比例更高（82%vs 45%，P=0.044），高白细胞比例更高（36%vs 0%，P=0.037）。3例诊断年龄<1岁的患儿均在ALAL组。除1例伴髓系表达组的患儿合并中枢神经系统浸润外，其余髓外浸润的患儿均在ALAL组。遗传学评估中，4例ETV6‐RUNX1阳性的患儿均在伴髓系表达组，3例BCR‐ABL1阳性、6例MLL‐r阳性、2例HOX11阳性和1例TEL‐ABL1阳性的患儿均在ALAL组，两组复杂核型比例差异无统计学意义（P=0.666）。

34例接受治疗的患儿中，ALAL组24例（71%），其中19例为淋系方案治疗（均为中高危组方案），3例为髓系方案治疗，2例治疗转换，10例移植；伴髓系表达组10例（29%），均为淋系方案治疗（5例为低危组方案、5例为中高危组方案），1例移植。7例发生事件的患儿均在ALAL组，伴髓系表达组患儿均EFS，两组患儿的3年EFS率分别为66%±11%和100%±0%（χ2=3.106，P=0.078），见图2。考虑到伴髓系表达组的患儿均EFS，因此未再比较两组OS率的差异。

图2 ALAL组和伴髓系表达组的无事件生存率比较

3 讨论

本研究显示ALAL患儿以男性居多，诊断年龄≥10岁或<1岁的比例较高，绝大多数为B系和髓系混合或T系和髓系混合且以前者居多，Bi‐L比Bi‐P更 多 。MLL‐r阳 性 、BCR‐ABL1阳 性 和ETV6‐RUNX1阳性为最常见的遗传学异常。诱导治疗后完全缓解率为97%，3年EFS率和OS率分别为75%±9%和88%±6%，采用淋系方案治疗的患儿比髓系方案预后更好。一项儿童ALAL多中心研究显示，淋系和髓系方案治疗的5年EFS率分别为80%和36%，仅在合并典型的AML遗传学异常或淋系标记表达较少时才推荐髓系方案治疗［7］。ALAL患儿化疗完全缓解后是否移植目前尚无共识，本研究显示完全缓解后移植和非移植的患儿EFS率无显著差异，其他研究也有类似结论［11-12］，部分报道甚至提示完全缓解后移植生存率更低［13］。Hrusak等［7］推荐诱导治疗后缓解不佳的患儿考虑移植。此外，ALAL患儿死于治疗相关并发症的比例较高［7］，本组患儿为9%，而本单位同时期的ALL患儿治疗相关病死率为3.4%（25/734）［8］，提示ALAL化疗期间应警惕严重不良反应的发生。

诱导治疗后MRD是评估预后的关键因素［14-15］，本研究结果显示MRD阴性和阳性的患儿3年EFS率分别为96%±4%和38%±28%。ALAL合并ETV6‐RUNX1阳性时低强度化疗下仍有较好预后，MLL‐r阳性的患儿预后较差，BCR‐ABL1阳性联合靶向治疗亦有较高生存率［16-18］。

本研究发现，ETV6‐RUNX1阳性的患儿均在伴髓系表达组，BCR‐ABL1阳性、MLL‐r阳性或高白细胞的患儿均在ALAL组。伴髓系表达组的患儿均为淋系方案治疗且一半为低危方案、移植更少，暂无事件发生；ALAL组的患儿均采用较强化疗方案、移植更多，已有7例发生事件。伴髓系表达组患儿的临床特征与ALAL组患儿有明显差异，较低的治疗强度下预后仍优于ALAL组，提示此部分患儿的诊断和治疗需尤为谨慎。WHO诊断标准提出，当细胞形态学、免疫学、细胞遗传学及分子遗传学等检查提示典型B‐ALL且流式细胞学中较弱MPO为唯一髓系标记时，诊断ALAL并不恰当［3］。若流式细胞学提示髓系相关标记存在但MPO阴性，需结合免疫组化、酶细胞化学等方法下的MPO检测，综合评估是否存在髓系混合。

既往关于不同诊断标准下ALAL的报道结论不一。Maruffi等［4］Meta分析显示EGIL标准下ETV6‐RUNX1阳性率更高，而WHO标准下BCR‐ABL1阳性率更高。McGinnis等［19］研究发现流式细胞学提示典型B‐ALL时，MPO阳性和MPO阴性的患儿总体预后无显著差异。Raikar等［20］发现和其他ALAL患儿相比，MPO唯一阳性的患儿均采用淋系方案治疗且EFS率更高，但Oberley等［21］的研究显示MPO唯一阳性的患儿复发率高于B‐ALL，其预后更接近ALAL。因此，综合考虑到上述研究之间的异质性，以及本研究纳入病例数较少，随访时间较短，伴髓系表达组患儿的临床特征、治疗及预后尚需更多研究，以期更好地指导诊断和治疗。

综上所述，本研究结果显示儿童ALAL采用淋系方案治疗比髓系方案治疗OS率更高，诱导治疗后MRD阳性提示不良预后。相比于ALAL组，伴髓系表达组的患儿合并高白细胞和不良遗传学改变比例更低，预后较好。因此，对于EGIL诊断标准中MPO阴性而其他髓系标记阳性、WHO标准中MPO唯一阳性的患儿，综合评估后若无其他混合髓系的证据，可能更适合归类为ALL并采用相应治疗方案。