不同时期的AION 患者视功能、pRNFL 及mGCC 变化规律

杨艳，孙心铨，李艳，李静

前部缺血性视神经病变（anterior ischemic optic neuropathy，AION）是一组损伤视神经、致盲性较强的眼科疾病，临床并非少见。AION 根据致病原因可分为炎症性和非炎症性，目前临床对各种类型AION 发病机制尚不是完全清楚，对其临床表现及治疗方案等认识也不完全统一[1-2]。本研究通过临床病例的回顾旨在分析不同发病阶段AION 的视盘周神经纤维（peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL）、黄斑区神经节细胞复合体（macular ganglion cell complex，mGCC）及其视力、视野的改变，来进一步了解AION 的临床发病过程和发病机制。目前只有少量文献[3-8]是相关的实验性或临床文献报道，指出频域光学相干断层扫描仪（spectral domain optical coherence tomography，SD-OCT）中的mGCC 厚度改变在神经眼科的应用价值，对视交叉、视放射、视皮质疾病的定位具有指导作用。本文应用SD-OCT 检查AION患者不同病程阶段的pRNFL 和mGCC 厚度变化，并与视野对照，证实pRNFL 和mGCC 在AION 的临床应用价值，旨在进一步了解AION 的发病机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2015 年12 月—2017 年12 月北京爱尔英智眼科医院的诊断为AION 患者17 例（17 只眼），设为观察组。其中，男9 例（9 只眼），女8 例（8 只眼），平均年龄（56.73±10.47）岁。纳入同一时期经门诊筛查为正常眼的受试者17 例（17 只眼），均以右眼纳入研究，设为对照组。其中男10 例（10 只眼），女7 例（7 只眼），平均年龄（54.64±10.01）岁。2 组在性别、年龄方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

1.2.1诊断标准 符合《我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识（2015）》[9]中AION 的相关标准：（1）突然出现视野缺损和（或）无痛性视力下降；（2）视野检查示与生理盲点相连的绕过中心注视点的象限性视野缺损；（3）局限性或弥漫性的视乳头水肿，可伴有周围线状出血；（4）存在相对性传入瞳孔功能障碍和（或）视觉诱发点位异常；（5）有全身或眼局部的危险因素；（6）除外其他的视神经病变。

分期标准[9]：并根据AION 的发病时间和临床表现，将病程分为3 个阶段。＜3 周为早期，3 周≤中期≤3 个月，晚期＞3 个月。

1.2.2纳入标准（1）第一诊断为AION；（2）病例资料保存齐全，且通过专家再次回顾诊断为AION；（3）病例的首诊时间为病程早期；（4）随诊时间＞6 个月。

1.2.3排除标准（1）因青光眼、颅内疾病、外伤、遗传、中毒性损害等明确因素导致的视神经损伤患者；（2）合并眼部其他严重影响视力疾病（包括角膜病、重度晶状体混浊、黄斑变性和其他明确的视网膜疾病）；（3）最佳矫正视力（best corrected visual acuity，BCVA）＜0.1，眼轴＞26 mm 或＜21 mm，且屈光度＜-6.00 D或＞+3.00 D 范围内。

1.3 研究方法

查找所有受试者的初诊及复诊资料并进行整理，记录其性别、年龄、病史、BCVA、视野平均缺损值（mean defect，MD）、pRNFL 厚度和mGCC 厚度。对照组不予任何干预，观察组根据《我国非动脉炎性前部缺血性视神经病变诊断和治疗专家共识》 及目前的文献证据[9-10]，在病程早期开始给予口服糖皮质激素治疗的方法，由同一位主任医师进行治疗糖皮质，并记录观察组患者病情早、中、晚期时各指标的数据。将以上数据进行统计学分析。同时，将观察组患眼的视野灰度图与pRNFL 和mGCC 地形图及其病损概率分析图进行形态比对分析。

观察组治疗方法：给予强的松片80 mg 每日1 次口服，共用2 周，之后每5 d 递减10 mg，减至40 mg时，持续用药到视盘水肿消退，然后每5 d 递减5 mg 直至停药。

1.4 观察指标及检查方法

观察组分别在病程的早、中、晚期治疗之前行下列检查，对照组在签署知情同意书后检查。

1.4.1BCVA 2 组均采用国际标准视力表检测视力，并根据电脑验光结果测得矫正视力，数据经LogMAR 转化后进行统计分析。

1.4.2MD 采用的是Zeiss Humphrey 740HFAII 视野分析仪30-2 标准程序检查，同时保存视野灰度图。

1.4.3pRNFL 和mGCC 厚度 采用SD-OCT（日本，型号：3D-OCT1000 MARKII）进行视盘周环形pRNFL 扫描和黄斑区mGCC 的扫描。其中视盘扫描模式即环形扫描盘周直径3.46 mm 处的神经纤维层，同时保存pRNFL 厚度地形图及其临床有意义病损概率分析图，获取视盘周上、下、鼻、颞方位的pRNFL 厚度，将pRNFL 平均厚度并纳入观察结果进行统计分析。mGCC 扫描模式是以黄斑中心凹为中心、显示黄斑区6 mm×6 mm 范围内mGCC 测量结果，同时保存mGCC 厚度地形图及其病损概率分析图，将mGCC 平均厚度纳入观察结果进行统计分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD-t 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 BCVA

与对照组比较，早、中、晚期较差，差异均有统计学意义（t早期=-5.954，P=0.000；t中期=-3.534，P=0.001；t晚期=-3.241，P=0.003）。与早期比较，中期和晚期视力改善，差异有统计学意义（t中期=-2.419，P=0.021；t晚期=-2.712，P=0.011）。与中期比较，晚期变化不明显（t=-0.293，P=0.771）（表1）。

表1 2 组各指标比较（，n=17）

表1 2 组各指标比较（，n=17）

注：# 与对照组相比，P<0.05；* 与观察组早期相比，P<0.05；&与观察组中期相比，P<0.05

2.2 视野

2.2.1MD 与对照组比较，早、中、晚期绝对值减小，差异均有统计学意义（t早期=-11.045，t中期=-8.012，t晚期=-6.341，均P=0.000）。与早期比较，中期和晚期视野MD 改善，差异有统计学意义（t中期=-2.983，P=0.005；t晚期=-4.625，P=0.000）。与中期比较，晚期无明显变化，差异无统计学意义（t=-1.643，P=0.110）（表1）。

2.2.2视野形态特点 观察组中，典型AION 视野缺损（15 只眼）占比88.24%：与生理盲点相连的上方扇形缺损5 只眼、水平缺损3 只眼、象限性缺损3只眼；与生理盲点相连的下方的扇形缺损2 只眼、水平缺损1 只眼、象限性视野缺损1 只眼。其他类型缺损（2 只眼）占比11.76%：弥漫性缺损1 只眼；周边局限缺损1 只眼。

2.3 pRNFL 厚度和mGCC 厚度

2.3.1pRNFL 厚度 与对照组比较，早期变厚，差异有统计学意义（t=4.499，P=0.000）；中期无明显变化，差异无统计学意义（t=0.784，P=0.439）；晚期变薄，差异有统计学意义（t=-2.187，P=0.036）。与早期比较，中期、晚期厚度均下降，差异均有统计学意义（t中期=-3.714，P=0.001；t晚期=-6.618，P=0.000）。与中期比较，晚期厚度下降，差异有统计学意义（t=-2.196，P=0.035）（表1、图1）。

图1 观察组早、中、晚期病程pRNFL 和mGCC 厚度折线图

2.3.2mGCC 厚度 与对照组比较，早期厚度增加，差异有统计学意义（t=3.885，P=0.000）；中、晚期厚度均降低，差异均有统计学意义（t中期=-2.209，P=0.034；t晚期=-2.806，P=0.008）。与早期比较，中、晚期厚度均降低，差异均有统计学意义（t中期=-6.095，t晚期=-6.632，均P=0.000）。与中期比较，晚期厚度变化不明显（t=-0.630，P=0.533）（表1，图1）。

2.3.3SD-OCT 地形图及病损概率图与视野灰度图的相关性 观察组的早期，视野形态改变与mGCC和pRNFL 的厚度改变不一致；中期的视野形态改变与mGCC 萎缩改变基本一致，但与中期pRNFL 的改变不完全一致；晚期的视野形态改变与mGCC 和pRNFL 的萎缩性改变形态一致（图2）。

图2 观察组某患者不同时期的SD-OCT 图像和视野图像。2A、2G 和2M 分别为早期、中期和晚期的视盘像；2B、2H 和2N 分别为早期、中期和晚期的pRNFL 地形图；2C、2I 和2O 分别为早期、中期和晚期的pRNFL 病损概率图；2D、2J 和2P 分别为早期、中期和晚期的mGCC 地形图；2E、2K 和2Q 分别为早期、中期和晚期的mGCC 病损概率图；2F、2L 和2R 分别为早期、中期和晚期的视野灰度图

3 讨论

AION 是神经节细胞轴突的疾病，轴突损伤是原发病变的主体部位，神经节细胞胞体的肿胀是继发于轴突的病变。一旦轴突损伤、轴浆流动受阻，神经节细胞胞体肿胀，随着时间的延长，神经节细胞胞体继而发生变性凋亡、萎缩变薄，而相应无功能肿胀的轴突随后相继萎缩变薄。

本文通过结合AION 的病程分析其视力、视野MD 和SD-OCT 的mGCC 和pRNFL 的变化情况，在AION 病程的早期患者的视力和/或视野出现异常，视盘和pRNFL 水肿增厚显著，mGCC 的厚度处于增厚阶段。进入病程中期，随着此阶段的致病原因解除或视神经水肿缓解，pRNFL 水肿程度减轻，mGCC 的厚度也出现相应的下降且较正常厚度变薄，此病程期患者的视力和（或）视野出现明显改善，这可能与部分神经节细胞的功能部分恢复有关。在病程晚期，pRFNL 厚度继续下降并开始出现萎缩，pRFNL 萎缩晚于mGCC 的萎缩改变，而mGCC 厚度较中期无明显变化、处于相对稳定的萎缩状态，且此阶段患者视力和（或）视野较中期无明显改善、处于相对稳定阶段。在Johannes 等[11]的研究中，对急性AION 临床病例20 例（20 只眼）在1 个月的时间点也观察到mGCC 出现萎缩，且通过相关分析得出mGCC 萎缩与视力和视野相关，证实了mGCC 在AION 的发病机制中的重要作用。

SD-OCT 检查是一种客观的、非侵入性的、可以广泛应用于临床的客观检查方法。在本文的研究中观察到在AION 的病程发展的不同时期的视野和SD-OCT 的mGCC 的变化规律，对AION 的发病过程及其发病机制有进一步的理解。病程早期pRNFL厚度不同程度的明显高于正常范围，mGCC 平均厚度也高于正常，早期视野改变与mGCC 和pRNFL 的改变不相吻合。病程中期mGCC 的厚度出现部分萎缩变薄，pRNFL 厚度较早期有所降低，此时期的视野改变与mGCC 萎缩改变形态相符。病程晚期pRNFL 较中期继续下降，而mGCC 厚度较中期比较无明显下降，此期的视野改变与pRNFL 和mGCC 的萎缩形态均相符。因此，从AION 的病程来看，SDOCT 显示的mGCC 萎缩变化较pRNFL 早出现，且mGCC 厚度及地形图在AION 中、晚期病程的萎缩程度无明显变化，因此，说明mGCC 能更早的反应AION 的视野损伤情况，且更为客观、稳定的反应了AION 的视野损伤的变化情况。临床中对于视功能损伤严重或视野检查配合程度低的患者采用SDOCT 进行mGCC 测量是一个较好的评估视野损伤的方法。

应用SD-OCT 客观反映AION 病程变化中的pRNFL 和mGCC 厚度改变变化，AION 早期pRNFL和mGCC 肿胀增厚；中期mGCC 出现萎缩变薄；晚期出现的pRNFL 和mGCC 的一致性的萎缩。AION的临床病程中除了早期外，mGCC 的改变与相应阶段的视野改变相互吻合。通过本研究也发现，mGCC的萎缩性改变是早于pRNFL 萎缩性改变的，且在病程的晚期变化较小，因此mGCC 的厚度比pRNFL 的厚度更适用于早期检测AION 视网膜神经节细胞的丢失情况。