眼部温热脉冲理疗对原发性青光眼患者眼压影响及干眼疗效观察

王冰松，刘子清，曹凯，刘晶，许琳，王涛

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病[1]，其中原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma，POAG）和原发性闭角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）最为常见，据估算2020 年我国青光眼患者的人数为2,100 万[2]。青光眼患者常伴随眼痛、眼酸、眼胀等不适症状，同时许多患者需要长期滴用降眼压类滴眼液，接触滴眼液的防腐剂又会加重眼局部干涩、疲劳等不适。Saade 等[3]研究显示，在青光眼药物治疗人群中眼表疾病的发病率为65%～68%。屈宏波等[4]研究表明，局部使用抗青光眼药物的老年患者是干眼的高危人群。为了缓解眼局部干涩、酸胀、异物感、易疲劳等干眼症状，许多青光眼患者常接受热敷、按摩等物理疗法。局部理疗过程中有可能导致眼压的波动，对青光眼患者而言，眼压监测有着极其重要的作用。目前，国内、外尚未有文献对这个过程中的眼压变化进行观察。本课题观察眼部温热脉冲理疗对青光眼合并干眼患者的影响以确定其临床应用的安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016 年1 月—2016 年4 月在首都医科大学附属北京世纪坛医院眼科确诊的原发性青光眼合并干眼患者70 例（70 只眼），均以右眼纳入研究，设为观察组。其中POAG 患者（开青组）38 例（38 只眼），男20 例（20 只眼），女18 例（18 只眼），平均年龄（65.82±9.08）岁；PACG 患者（闭青组）32 例（32 只眼），男12 例（12 只眼），女20 例（20 只眼），平均年龄（66.58±9.70）岁。选取同期不伴有其他眼病的干眼患者40 例（40 只眼），均以右眼纳入研究，设为对照组。其中男22 例（22 只眼），女18 例（18 只眼），平均年龄（66.43±10.62）岁。2 组在性别、年龄组成方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准、纳入标准和排除标准

1.2.1诊断标准（1）POAG 房角开放（静态下房角镜检查示全周后部功能小梁网），杯盘比＞0.5，同时伴有盘沿缺损；具有特征性的视野丢失[5]；（2）PACG房角狭窄关闭（静态下房角镜检查示后部功能小梁网的可见范围＜180°）；杯盘比＞0.5，同时伴有盘沿缺损；具有特征性视野丢失[5]；（3）干眼 有干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等主观症状之一，且泪膜破裂时间（break-up time，BUT）≤5 s 或泪液分泌试验（Schirmer I test，SIT）（无表面麻醉）≤5 mm/5 min 即可诊断[6]。

1.2.2纳入标准 观察组：（1）符合青光眼诊断标准；（2）符合干眼诊断标准；（3）年龄在40～80 岁；（4）眼睑皮肤正常，无炎症破损者；（5）依从性良好，能够按照研究要求配合检查治疗者；（6）了解本次研究并自愿参与，签署知情同意书。对照组：（1）符合干眼诊断标准；（2）前房角开放，除初期老年性白内障、屈光不正外，不患有其他眼病；（3）年龄在40～80 岁；（4）眼睑皮肤正常，无炎症破损者；（5）依从性良好，能够按照研究要求配合检查治疗者；（6）了解本次研究并自愿参与，签署知情同意书。

1.2.3排除标准 观察组：（1）既往内眼手术史，如小梁切除术、白内障摘除联合人工晶体植入手术以及玻璃体切割手术等；（2）继发性青光眼病史，如外伤性青光眼、新生血管性青光眼、葡萄膜炎继发青光眼等；（3）有严重的循环系统、呼吸系统、神经系统、消化系统等全身疾病，在眼部治疗过程中不能耐受或有潜在的危险者；（4）戴用植入式电子装置（如心脏起博器）的患者；（5）干眼症状严重，必须进行手术或其他治疗者。对照组：（1）有严重的循环系统、呼吸系统、神经系统、消化系统等全身疾病，在眼部治疗过程中不能耐受或有潜在的危险者；（2）戴用植入式电子装置（如心脏起博器）的患者；（3）干眼症状严重，必须进行手术或其他治疗者。

1.3 理疗方法

温热脉冲理疗使用多功能眼病治疗仪（西安华亚电子有限公司，华亚DY 医用型），由同一位护士操作完成，所有研究对象的理疗过程采用相同的程序。理疗每周做1 次，共5 次。

具体方法为：患者安静坐位，护士为其佩戴眼罩，将带有导电胶片的电极夹于患者左侧手腕部，连接好仪器，启动理疗程序。治疗过程包括5 min 的脉冲治疗和15 min 的温热治疗。脉冲治疗阶段施以特定频率波形的脉冲作用于眼眶周围，以模拟中医按摩的效果；温热治疗阶段施以热源使眼罩内温度保持在35～40℃，以模拟中医热敷的效果。整个治疗期间有护士陪同，以防接受治疗人员有任何不适，同时提醒患者保持清醒闭眼的状态。

1.4 观察指标及检查方法

1.4.1眼压测量 由同一位操作者完成。所有研究对象的理疗及眼压测量均在工作日下午1:30—3:30进行，在眼局部温热脉冲理疗之前和之后的短时间内进行眼压测量，采用全自动非接触气动眼压计（日本拓普康株式会社，CT-800）。测量时不对眼睛加压，嘱被测量者自行睁眼。每位研究对象的眼压测量3 次，取平均值纳入分析。

1.4.2BUT 由同一位操作者完成。将荧光素检测试纸（天津晶明新技术开发有限公司）轻触患者下睑结膜囊染色，嘱患者眨眼数次后睁眼平视，秒表计时，记录裂隙灯下用钴蓝光观察泪膜出现第1 个黑斑的时间，测量3 次取平均值。

1.4.3SIT 由同一位操作者完成。在眼部非表面麻醉下，采用标准5 mm×35 mm 的滤纸（天津晶明新技术开发有限公司），将一端折弯5 mm，轻轻置于被测眼下睑中外1/3 交界处结膜囊内，其余部分悬垂于皮肤表面，轻闭双眼，5 min 后取出滤纸，测量滤纸被泪水浸湿的长度。

1.4.4主观症状评分 采用2014 年《全国干眼的诊断与治疗进展研讨会》[7]推荐的症状评分表。根据患者治疗前、后干燥感、异物感、疲劳感、不适感等症状各项得分，计算出患者症状得分。调查问卷评分：无症状（0 分）；有症状，休息后能缓解，每周频率＜3 次（1 分）；症状介于1～5 分之间（2～4 分）；症状经常出现，用药能缓解，影响生活和工作（5 分）；症状介于5～9 分之间（6～8 分）；严重影响生活和工作，药物不能缓解（9 分）。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0 软件进行数据的统计分析。计量资料以平均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，多组间两两比较采用LSD-t 检验，组内比较采用配对t 检验。以P＜0.05 为有统计学意义。

2 结果

2.1 眼压比较

理疗前后眼压比较，开青组差异无统计学意义（t=-0.324，P=0.748）；闭青组升高，有统计学意义（t=-32.456，P=0.000）；对照组降低，有统计学意义（t=19.156，P=0.000）；理疗后眼压比较，组间差异有统计学意义（F=47.033，P=0.000）。与对照组比较，开青组差异无统计学意义（t=1.720，P=0.090），闭青组升高，差异有统计学意义（t=8.746，P=0.000）。与闭青组比较，开青组降低，差异有统计学意义（t=5.151，P=0.000）（表1）。

表1 各组理疗前后的眼压比较（，mm Hg）

表1 各组理疗前后的眼压比较（，mm Hg）

注：* 与对照组比较，P＜0.05；# 与闭青组比较，P＜0.05；△与理疗前比较，P＜0.05

2.2 对干眼相关指标的影响

2.2.1BUT 理疗前后比较，开青组、闭青组和对照组均升高，差异均有统计学意义（t开青组=5.180，t闭青组=6.324，t对照组=5.899，均P=0.000）。理疗后组间比较，差异无统计学意义（F=0.638，P=0.557）（表2）。

表2 各组理疗前后的主观症状评分、BUT 和SIT 比较（）

表2 各组理疗前后的主观症状评分、BUT 和SIT 比较（）

注：* 与理疗前比较，P＜0.05；BUT 泪膜破裂时间；SIT 泪液分泌试验

2.2.2SIT 理疗前后比较，开青组、闭青组和对照组均升高，差异均有统计学意义（t开青组=2.587，P=0.027；t闭青组=2.788，P=0.019；t对照组=3.688，P=0.004）。理疗后组间比较，差异无统计学意义（F=1.741，P=0.209）（表2）。

2.2.3主观症状评分 理疗前后比较，开青组、闭青组和对照组均降低，差异均有统计学意义（t开青组=4.394，P=0.001；t闭青组=2.979，P=0.014；t对照组=5.213，P=0.000）。理疗后组间比较，差异无统计学意义（F=1.705，P=0.215）（表2）。

3 讨论

本研究首次观察了眼局部温热脉冲理疗对原发性青光眼合并干眼患者的影响，研究结果显示眼局部温热脉冲理疗可引起PACG 患者眼压升高，而对POAG 患者的眼压没有显著影响，正常人眼部温热脉冲理疗后眼压下降，平均可以降低1.5mmHg（1mmHg=0.133 kPa）。有文献[8]报告，对53 位健康年轻人（20～31 岁）用按摩仪进行眼部按摩5 min，比较眼压的变化，结果显示按摩后2 例眼压升高，11 例眼压无变化，40 例眼压降低。虽然研究对象的年龄不同，研究设计不同，但研究结果大体与本研究一致。对于正常人眼部温热脉冲理疗后眼内压降低，究其原因可能是理疗促进了眼局部的血液循环，减少了房水的外流阻力，进而增加了房水的排出。本研究对照组理疗后眼压平均降低1.5 mm Hg，该眼压降低的幅度在安全的范围内，不会对眼睛的生理功能有任何不良影响。

对PACG 患者进行观察时发现，理疗后眼压较前增加，由治疗前的平均眼压13.7 mm Hg 增加到治疗后的18.5 mm Hg。分析其原因，可能是PACG 患者房角存在解剖结构的异常关闭，导致房水不能顺利排出，温热脉冲不能改变房角的解剖状态，房角依然关闭，所以房水排出没有增加。相反地，理疗时戴用的眼罩形成了暗房，具有暗室效应，而PACG 患者在暗室环境下房角关闭程度加重[9]，反而可能会增加房水排出阻力，进而会引起眼压的增高。PACG 眼部温热脉冲理疗后眼压增高的真实确切的原因还有待证实。值得注意的是，临床上对PACG 患者不宜进行眼部理疗，需谨防眼压的升高，以免对视神经造成压迫损伤。

POAG 患者理疗后眼压较治疗前没有显著变化。分析其原因，可能为POAG 患者的房角是正常开放的，所以暗室环境并没有引起眼压的升高。POAG 房水排出阻力异常的部位在小梁网，小梁网的异常导致房水外流通道异常，理疗后房水外流不能像正常眼一样增加，所以眼压没有像正常眼一样降低。POAG 患者在眼部温热脉冲理疗后眼压基本不变，可以进行眼部理疗操作。

本研究评估了眼局部温热脉冲理疗对原发性青光眼合并干眼患者干燥感、异物感、疲劳感、烧灼感等不适症状的治疗效果，结果显示眼部理疗可明显改善患者的主观症状、BUT 和SIT。研究证实了眼部理疗对青光眼合并干眼的治疗效果，与既往研究的结论一致[10-11]。研究结果提示青光眼合并干眼患者的症状和理疗效果与普通干眼患者无显著差异。

本研究有一些不足之处。研究采用的眼部理疗过程包含脉冲按摩和温热敷贴，对眼部有多种效用，包括眼罩遮盖、热敷效应及加压按摩等，其作用机理不尽相同。本研究不能将各种作用分离开来单独进行分析，具体参与其中的确切机制值得深入探讨，有待后续研究阐明。

另外，青光眼患者需要应用药物控制眼压，安全起见没有停用降眼压药物，有可能对研究结果有干扰，但本研究主要比较的是眼局部理疗前后短期的眼压变化，药物对理疗前后的作用应该是相同的，所以推测滴眼液不会对本研究的结果带来影响。本研究的优点是对青光眼患者进行了分类研究，研究结果对青光眼患者的临床实践和生活护理有一定的帮助。

综上所述，本研究首次观察了眼局部温热脉冲理疗对原发性青光眼患者眼压的影响，研究结果显示眼部温热脉冲理疗可引起PACG 患者眼压升高，而对POAG 患者的眼压没有显著影响。研究结果提醒临床上对PACG 患者不宜进行眼部理疗，需谨防眼压的升高。