中药自发热眼罩联合睑板腺挤压器治疗睑板腺功能障碍性干眼的临床研究

朱华英，洪文强，王大虎，刘新泉，董志国

睑板腺功能障碍（meibomian gland dysfunction，MGD）性干眼是指由于MGD 导致的泪液质或量异常或动力学异常，使泪膜稳定性下降，并伴有眼表组织病变、眼部不适的疾病[1]。MGD 的相关研究目前已成为眼科研究热点之一。我国临床研究[2-3]显示，干眼患者中睑板腺异常的比例高达87.63%，具有MGD 的达28.6%～30.4%。目前MGD 性干眼以对症治疗为主，远期效果较差，糖皮质激素以及抗生素应用有一定的副作用，且单纯采取抗生素滴眼液治疗难以取得令人满意的效果。

MGD 性干眼属中医“睑弦赤烂”“眦帷赤烂”范畴，病位在脾，多由脾胃湿热蕴积、复受风热湿邪相搏停聚于胞睑而发[4]。中药熏蒸热敷能够促使睑板腺阻塞的通畅，促进睑酯排出[5]。故在该疾病的治疗当中，融入中医局部热敷、按摩等方式，能够促进局部血液循环及睑板腺分泌物排出[6-7]。本文采用两项发明专利（中药自发热眼罩和睑板腺挤压器）治疗MGD 性干眼并观察其临床疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集2017 年8 月—2020 年1 月上海中医药大学附属龙华医院眼科门诊就诊的117 例（234 只眼）MGD 性干眼患者，随机分为3 组。研究组1（1 组）共40 例（80 只眼），其中男性18 例，女性22 例，平均年龄（51.8±11.9）岁；研 究组2（2 组）共40 例（80 只眼），其中男性17 例，女性23 例，平均年龄（53.8±12.9）岁；对照组（3 组）共37 例（74 只眼），其中男性17 例，女性20 例，平均年龄（48.8±12.7）岁。3 组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

1.2.1诊断标准 参照《我国睑板腺功能障碍诊断与治疗专家共识（2017 年）》[8]。MGD 的诊断主要根据体征，参考症状和相应的辅助检查结果，进行综合评估。（1）睑缘和睑板腺开口异常；（2）睑酯分泌异常；（3）具有干燥感、异物感、眼痛、眼痒、视力波动等症状；（4）睑板腺缺失；（5）脂质层厚度异常。满足（1）或（2）中的一项，结合（3）可诊断为MGD。（4）和（5）为加强诊断指标。

干眼诊断标准参照 《干眼临床诊疗专家共识（2013）》[9]制订：（1）眼部有干燥感、疲劳感、异物感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和泪膜破裂时间（break-up time，BUT）≤5 s 或泪液分泌试验（Schirmer I test，SIT）（无表面麻醉）≤5 mm/5 min；（2）眼部有干燥感、异物感、疲劳感、烧灼感、不适感、视力波动等主观症状之一和5 s＜BUT≤10 s 或5 mm/5 min＜SIT（无表面麻醉）≤10 mm/5 min 时，同时伴有角膜荧光素染色（fluorescent，FL）阳性。符合2 项中任何1 项即可诊断干眼。

1.2.2纳入标准（1）符合MGD 性干眼的诊断标准；（2）试验前未用其他药物治疗或已停药2 周以上；（3）年龄20～75 岁，性别不限；（4）签写经医院伦理委员会审核通过的知情同意书，并配合相关检查及治疗。

1.2.3排除标准（1）合并有其他结膜、角膜和虹膜明显病变者；（2）眼球突出、眼周损伤、肿胀、湿疹者；（3）结膜瘢痕化、泪腺开口部闭锁或副泪腺完全萎缩者；（4）3 个月内曾行眼部近视激光矫正术或者其他眼部手术的患者；（5）妊娠期或哺乳期妇女；（6）怀疑或确有药物滥用病史者；（7）肾功能异常、严重的心血管疾病、造血系统异常及精神疾病患者；（8）试验前12 周内参加过任何药品或医疗器械的临床试验者，或计划在本试验期间参加其他临床试验者。

1.3 方法

研究组1 采用中药自发热眼罩（专利号：ZL201210081214.7）+睑板腺挤压器（专利号：ZL201520305541.5）+人工泪液滴眼治疗；研究组2采用睑板腺挤压器+人工泪液滴眼治疗；对照组单纯采用人工泪液滴眼。均进行连续性观察治疗1个月。

中药自发热眼罩（图1A）操作：清洁眼周皮肤，将含有疏风清热、利湿明目中药（秦皮、鬼针草、菊花、薄荷、苦参、白鲜皮）的自发热眼罩取出，接触空气开始发热后立即将眼罩双扣挂在双耳，闭上双眼15～20 min，待热感完全消退后取下，用消毒纱布擦拭眼部。每日1 次。

睑板腺挤压器（图1B）操作：双眼滴表面麻醉药盐酸丙美卡因滴眼液（美国Alcon 公司），待麻醉生效后，清洁双手。以坐位为例，立于患者右侧，操作上睑板腺；立于左侧，操作下睑板腺。以“先右后左”“由内到外”“先上后下”的原则进行操作。首先，以一只手持已消毒的睑板腺挤压器，另一只手固定头部及眼睑，无论翻眼睑与否，均将上铁片有滚轮脚置于睑皮肤上，下铁片脚置于睑结膜面，通过食指、拇指对合上下铁片，将拇指置于铆钉上并向后滑动从而使滚轮滚动挤压睑板腺，整个过程中保持下铁片不动，这样能快速充分地使液化堆积的脂质从阻塞的腺管开口处排出，使睑板腺开口通畅。操作上睑板腺时嘱患者向下看，操作内侧的时候向外下看，操作外侧的时候向内下看；操作下睑板腺时嘱患者向上看，操作内侧的时候向外上看，操作外侧的时候向内上看。操作完毕后，用生理盐水冲洗睑缘周围及结膜囊内的分泌物，用无菌纱布擦拭干净后将妥布霉素地塞米松眼膏（美国Alcon 公司）挤一条状涂在无菌棉签头部，再用带眼膏的棉签均匀的涂抹睑缘，不宜过多，否则影响视力。每周挤压器治疗1 次。

图1 发明专利图片。1A 中药自发热眼罩；1B 睑板腺挤压器

人工泪液：采用玻璃酸钠滴眼液（5 ml：5 mg，珠海联邦制药公司）滴双眼，每日4 次。

1.4 观察指标

1.4.1眼部症状评分 参照2004 年《全国干眼的诊断与治疗进展研讨会》[10]标准，干眼患者各项主观症状中以干涩感、异物感、疲劳感为主要症状，并对其进行评分。无症状记为0 分；症状出现的频率<3 次/周，休息后能缓解记为1 分；症状经常出现，明显影响生活质量，用药能缓解记为5 分；介于1 分与5 分之间的记为2～4 分；症状持续出现，严重影响生活质量，用药不缓解记为9 分；介于5 分与9 分之间的记为6～8 分。总分相加，得分越高症状越重。

1.4.2干眼相关指标（1）SⅠT：无眼部表面麻醉情况下，将规格为5 mm×35 mm 的泪液检测滤纸条（天津晶明新技术开发有限公司）上端约5 mm 处折弯，然后将上端折弯部分置于下眼睑中外1/3 的结膜穹窿处，其余部分垂悬于皮肤表面，嘱患者轻闭双眼，5 min 后取出滤纸条并测量被泪液渗湿的长度。SIT＜10 mm/5 min 为泪液分泌减少。（2）BUT：无眼部表面麻醉情况下，将一端用生理盐水蘸湿的荧光素钠眼科检测试纸（天津晶明新技术开发有限公司）轻点在患者下睑结膜囊内，并嘱患者自然瞬目数次，使荧光素钠在眼表分布均匀，让患者头部置于裂隙灯头架上，将裂隙灯显微镜放大倍数设为10 倍，用钴蓝色滤光片观察，嘱患者最后一次瞬目睁眼后不要眨眼并同时按下计时器开始计时，至角膜出现第1 个泪膜破裂点时再按下计时器停止。重复3 次取平均值，BUT<10 s 为泪膜不稳定。（3）FL：将荧光素钠抽入注射器内滴入下方结膜囊内，并让患者自然瞬目数次，使荧光素钠在泪膜上涂布均匀，使患者头部置于裂隙灯头架上，检查时嘱患者注视正前方。将角膜分为4 个象限，裂隙灯下观察患者角膜染色情况，将角膜染色按无、轻、中、重（轻度表现为角膜睑裂区或角膜下方有散在点状染色；重度表现为角膜大范围点状染色；中度介于两者之间）来进行计分，分别为0、1、2、3 分，总评分范围为0～12 分。分数越高，则表示角膜染色越严重。

1.4.2睑板腺分泌能力评分 挤压下睑中央睑板腺，评价中央五条腺体的分泌物排除难易度。正常情况下，5 条腺体均会有分泌物排出。0 分：所有腺体均有分泌物挤出；1 分：3～4 条腺体均有分泌物挤出；2 分：1～2 条腺体有分泌物挤出；3 分：所有腺体均无分泌物挤出。

1.5 统计学方法

所有统计数据用SPSS 22.0 软件进行分析。对于计量资料，若满足正态分布时以均数±标准差（）进行统计描述。计量资料治疗前后比较，差值符合正态分布的采用配对样本t 检验；多组间计量资料若满足正态分布，方差齐时采用方差分析，采用LSD法进行组间两两比较。按α=0.05 的检验水准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组眼部症状评分比较

3 组治疗前症状评分差异无统计学意义（P＞0.05）。经治疗3 组症状评分较治疗前降低，差异均有统计学意义（t1组=15.172，t2组=9.715，t3组=12.091，均P=0.000）。治疗后3 组间比较差异具有统计学意义（F=14.354，P=0.000）；两两比较，研究组1 评分低于研究组2、对照组，差异具有统计学意义（t2组=-3.989，t3组=-5.073，均P=0.000），研究组2 与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

表1 3 组患者治疗前后症状评分、睑板腺分泌能力评分比较（，分）

表1 3 组患者治疗前后症状评分、睑板腺分泌能力评分比较（，分）

注：* 与本组治疗前比较，P<0.05；# 与研究组1 比较，P<0.05；&与研究组2 比较，P<0.05

2.2 3 组睑板腺分泌能力比较

3 组治疗前睑板腺分泌能力评分差异无统计学意义（P＞0.05）。除对照组（t=1.434，P=0.160）外，其他2 组治疗后睑板腺分泌能力评分均降低，差异均有统计学意义（t1组=13.437，t2组=10.437，均P=0.000）。治疗后3组间评分比较差异具有统计学意义（F=28.615，P=0.000）；两两比较，研究组1 评分低于研究组2、对照组，差异均具有统计学意义（t2组=-3.072，P=0.003；t3组=-7.532，P=0.000），研究组2 评分低于对照组，差异具有统计学意义（t=-4.520，P=0.000）（表1）。

2.3 3 组干眼指标比较

FL：3 组治疗前FL 差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后比较，3 组FL 评分均降低，差异均有统计学意义（t1组=11.002，P=0.000；t2组=8.111，P=0.000；t3组=2.435，P=0.017）。治疗后3 组间比较差异具有统计学意义（F=9.659，P=0.000）；两两比较，研究组1 与研究组2 评分低于对照组，差异具有统计学意义（t1组=-4.389，P=0.000；t2组=-2.482，P=0.014）；研究组1 与研究组2 之间差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 3 组患者治疗前后干眼指标比较（）

表2 3 组患者治疗前后干眼指标比较（）

注：* 与本组治疗前比较，P<0.05；# 与研究组1 比较，P<0.05；&与研究组2 比较，P<0.05；FL 角膜荧光素染色；SIT 泪液分泌试验；BUT泪膜破裂时间

BUT：3 组治疗前BUT 差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后比较，3 组BUT 均升高，差异有统计学意义（t1组=-12.592，t2组=-8.010，t3组=-4.992，均P=0.000）。治疗后3 组间比较差异具有统计学意义（F=13.567，P=0.000）；两两比较，研究组1 高于研究组2，研究组2高于对照组，差异均具有统计学意义（1 组vs2 组：t=3.182，P=0.002；1 组vs 3 组：t=5.155，P=0.000；2 组vs 3 组：t=2.035，P=0.044）（表2）。

SIT：3 组治疗前SIT差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗前后比较，3 组SIT 均升高，差异均有统计学意义（t1组=-10.497，t2组=-6.446，t3组=-7.030，均P=0.000）。治疗后3 组间比较差异具有统计学意义（F=15.984，P=0.000）；两两比较，研究组1 高于研究组2、对照组，差异均具有统计学意义（t2组=4.307，t3组=5.304，均P=0.000）；研究组2 与对照组差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

3 讨论

近年来，MGD 性干眼的发生率逐年上升，其最基本的病理改变为炎症反应[11]。临床实践[12]发现，消炎类药物对MGD 性干眼患者的临床疗效并不理想，易引起眼压过高，不利于临床症状的改善。目前，MGD 引起的干眼越来越受到国内外学者的关注[13]。MGD 性干眼多由脾胃湿热蕴积、风热湿邪相搏，停聚于胞睑而发[4]。采用中药加热外熏，由于热的刺激引起患部的血管扩张，促进皮肤血液及淋巴循环，使新陈代谢旺盛，局部酸性代谢产物及致痛物质迅速从血液中运走，具有疏通经络、调节气血的作用[14]。基于此，在已故名中医邹菊生教授治疗干眼的熏洗经验用方上加以改良，制成发热眼罩，选取以疏风清热、利湿明目为主的中药。方中秦皮、鬼针草、菊花、薄荷具有祛风清热明目的功效；苦参、白鲜皮具有清热燥湿明目之功，再借助热力可增强清热解毒的作用。睑板腺开口阻塞是导致睑板腺功能异常的一种常见因素，及时疏通睑板腺管是治疗本病的重要手段。睑板腺挤压器是利用机械力的原理以排出睑板腺内堵塞的分泌物的一种方式。

通过研究显示，患者治疗前后，研究组1 和研究组2 的四项主要指标（SIT、BUT、FL、睑板腺分泌能力）均比治疗前改善，对照组的SIT、BUT、FL 较治疗前改善，但睑板腺分泌能力改善不明显；且研究组1的四项主要指标中除FL 外，其余指标和眼部症状改善程度均优于其他2 组。说明玻璃酸钠滴眼液虽作为模仿人体泪液成分的一种替代品，具有良好的表面张力及稳定性，能够在一定程度上滋润眼表、增加泪液分泌、促进泪膜稳定、缓解眼部不适症状，但仍具有作用时间短、流失快等局限性，并且对睑板腺功能的改善方面没有太大作用。中药眼罩热敷具有全面、持久、渗透的特点，通过温度、中药的双重作用，起到扩张眼周血管，促进血液循环和疏通经络的作用，有利于睑板腺腺管内脂质的融解和排出。睑板腺挤压器按摩的方法可疏通睑板腺终末导管的阻塞状态，有利于恢复泪膜脂质层的稳定性，两者联合大大提高了临床疗效。

总之，中药眼罩热敷联合睑板腺挤压器按摩治疗MGD 性干眼，具有集温热效应、经络效应、药物局部渗透效应为一体的独特优势。且中药眼罩熏蒸过程中未出现眼睑皮肤低温烫伤，患者对睑板腺按摩的疼痛感均可耐受，依从性较好，整个治疗过程安全有效，无不良反应，患者接受度高，具有一定的临床应用价值。本研究的不足之处在于，研究周期较短，样本量较少。适当延长研究周期以及加大样本量，将作为今后研究的重点。