磁共振弥散加权成像在卵巢上皮癌患者放化疗过程中的评估作用

李明全，娄晓宇，王冲

（漯河市中心医院 磁共振科，河南 漯河 462000）

卵巢上皮癌（ovarian epithelial carcinoma,OEC）作为女性常见恶性肿瘤之一，病因尚未明确，多认为与遗传、内分泌异常等因素有关，据报道，OEC 约占卵巢癌的50%～70%，且近年来发病率不断升高［1］。目前，同步放化疗方案是中晚期OEC主要治疗手段，两者联合应用可有效杀伤恶性肿瘤细胞，控制疾病进展，延长患者生存时间［2］。但OEC 病情变化迅速，而精准评价放化疗疗效，对后续调整治疗方案，提高患者整体获益尤为重要［3］。磁共振成像（MRI）是各类妇科疾病常用检查技术，该技术具有分辨率高、无辐射等优点，可为临床治疗提供有效参考［4］。弥散加权成像（DWI）是MRI 的一种水分子成像技术，研究发现，肿瘤组织因水分子扩散受限，其表观扩散系数（apparent diffusion coefficient,ADC）与正常组织存在差异，且ADC 值目前已被证实可辅助其他血清指标诊断卵巢癌腺癌［5-6］。因此考虑可通过观察卵巢癌患者放化疗期间的ADC 值变化，以评估肿瘤恶性行为变化情况及疗效，并合理指导治疗，但目前相关研究较少。本研究旨在探讨MRI DWI在OEC 患者放化疗过程中的评估价值，旨在指导未来对OEC 患者放化疗的评估及治疗方案调整。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性纳入漯河市中心医院2018 年7 月至2019 年4 月收治的61 例OEC 患者，患者均接受同步放化疗。患者年龄43～67 岁，平均（55.37±2.64）岁；体重指数17.5～24.9 kg/m²，平 均（21.22±1.03）kg/m²；国际妇产科协会（Federation International of Gynecology and Obstetrics,FIGO）［7］分期：Ⅲ期43 例，Ⅳ期18 例；疾病类型：黏液性癌21 例，浆液性32 癌，其他类型8 例；合并基础疾病：高血压21 例，2 型糖尿病18 例，高脂血症13 例。本研究的实施经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意本项研究。

1.2 入选标准

纳入标准：①卵巢癌需符合《卵巢恶性肿瘤诊断与治疗指南（第四版）》［8］中OEC 相关诊断标准；②均为首次放化疗（强调适形放疗联合顺铂+氟尿嘧啶化疗方案，治疗周期为6 个疗程）；③均为原发性肿瘤；④精神正常，可配合研究。

排除标准：①合并宫颈癌、直肠癌等其他恶性肿瘤；②合并肝衰竭、心肌炎等重要脏器疾病；③合并卵巢囊肿、卵巢炎症等其他卵巢疾病；④合并感染性肺炎、流感等感染性疾病；⑤合并免疫系统疾病；⑥接受手术治疗的患者。

1.3 方法

1.3.1 MRI 检查 于化疗前、2 个疗程、4 个疗程、化疗结束时，分别采用3.0T MRI 扫描仪（美国GE 公司，型号：Discovery MR750）对患者实施MRI 检查，体线圈选用射频发射线圈，接收线圈选用腹盆腔相控阵线圈，检查序列包括T1 加权成像（T1WI）、T2 加权成像（T2WI）、T2 加权预饱和脂肪抑制（T2WI-FS）、DWI；其中T1WI［重复时间（repeat time,TR）600 ms，回波时间（echo time,TE）14 ms］；T2WI 及T2WI-FS检查（TR 4 000 ms,TE 120 ms）检查层厚均为5 mm，间距均为1 mm，视野均为32～42 cm，矩阵均为256×256，激励次数均为2；常规检查结束后，行DWI检查，检查参数：TR 10 000 ms，TE 100 ms，层厚为5 mm，间距为1 mm，视野为32～42 cm，矩阵为128×128，激励次数为2，b 值分别取800 s/mm²、2 000 s/mm²；检查结束于患者肘静脉注入对比剂［钆喷酸葡胺，（Bayer Inc,H20160597，规格：469.01 mg/mL×20 mL）］0.1 mmol/kg 行增强扫描，注入速率为1.5～2.0 mL/s。不同时点检查参数均保持一致。

1.3.2 图像处理 将获得图像传送至GE AW 4.2工作站处理，由经验丰富的影像科医师观察图像，手动勾绘肿瘤实质感兴趣区（范围15～50 mm²），注意避开囊变及坏死区域，测量不同b 值下肿瘤实质不同区域ADC 值，各肿瘤实质均测量1～3 个区域，最终结果取各区域平均值。

1.3.3 疗效评估及分组 于化疗结束，参照相关标 准［9］评估患者疗效，完全缓解（complete response,CR）：影像学检查提示病灶全部消失，实验室检查提示血清肿瘤标志物水平恢复正常，且无新病灶出现，维持时间≥4 周；部分缓解（partial response,PR）：病灶最长直径总和相比放化疗前缩小≥30%，维持时间≥4 周；疾病稳定（stable disease,SD）：病灶最长直径总和相比放化疗前缩小<30%，但病灶增大<20%；疾病进展（progressive disease,PD）：病灶最长直径总和相比放化疗前增大≥20%，或出现新病灶。疾病控制率（disease control rate,DCR）=（CR 例数+PR 例数+SD 例数）/总例数×100%，将疾病控制患者纳为控制组，反之则纳为未控制组。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 23.0 软件处理。计量资料经Shapiro-Wilk 正态分布检验，符合正态分布的以均数±标准差（）表示，两个时点数据比较采用配对样本t检验，多时点数据采用重复度量检验；计数资料以百分率（%）表示；绘制受试者工作曲线（ROC），并计算曲线下面积（AUC），以检验不同b 值下ADC 对OEC 患者肿瘤未控制风险的预测价值，AUC 值>0.9 表示预测性能较高，0.70～0.90 表示有一定预测性能，0.5～0.7 表示预测性能较差。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各时点不同b 值下ADC 值比较

与化疗前比较，61 例OEC 患者化疗2 个疗程、4 个疗程及化疗结束时不同b 值下ADC 值均升高，各时点间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 各时点不同b 值下ADC 值比较（,×10-3 mm2/s）

表1 各时点不同b 值下ADC 值比较（,×10-3 mm2/s）

注：1）与化疗前比较，P<0.05；2）与化疗2 个疗程比较，P<0.05；3）与化疗4 个疗程比较，P<0.05。

2.2 化疗效果评估

61 例OEC 患者经6 个疗程放化疗后，37 例患者疾病控制，疾病控制率为60.66%（37/61）；其中CR 11 例，占18.03%（11/61）；PR 16 例，占26.23%（16/61）；SD 10 例，占16.39%（10/61）。

2.3 不同疗效各时点不同b 值下ADC 值比较

与化疗前比较，两组化疗2 个疗程、4 个疗程及化疗结束时不同b 值下ADC 值均逐渐升高，且控制组各时点不同b 值下ADC 值均高于未控制组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 不同疗效各时点不同b 值下ADC 值比较（,×10-3 mm2/s）

表2 不同疗效各时点不同b 值下ADC 值比较（,×10-3 mm2/s）

2.4 化疗前不同b 值下ADC 对OEC 患者肿瘤未控制风险的预测价值分析

绘制ROC 曲线发现（见图1），当化疗前ADC 的 cut-off 值取 0.795×10-3mm2/s（b=800 s/mm²）、0.660×10-3mm2/s（b=2 000 s/mm²）时，预测OEC 患者肿瘤未控制风险价值的AUC 分别为0.752、0.898，均有一定预测价值，且以b 值在2 000 s/mm²时获得的预测价值更好。相关参数见表3。

图1 不同b 值下ADC 值对OEC 患者肿瘤未控制风险预测价值的ROC 曲线图

表3 化疗前不同b 值下ADC 对OEC 患者肿瘤未控制风险的预测价值分析结果

3 讨论

OEC 作为卵巢肿瘤常见病理类型，早期缺乏典型症状，大部分患者察觉就诊时，病情已处于中晚期，错失最佳手术时机，且相关研究显示，约70% 的OEC 患者就诊时肿瘤已扩散至盆腹腔［10-11］。目前，中晚期OEC 多采用同步放化疗干预，以增强化疗药物敏感性、降低毒副反应发生率，但治疗时需根据OEC 患者疗效，合理调整治疗方案，以提升放化疗整体获益［12］。因此，需有效评估OEC 患者放化疗干预效果，以指导治疗。

MRI 是目前OEC 疗效评价常用检查技术，该技术不仅可提供病灶解剖结构，还可观察肿瘤范围，同时有良好的组织对比性，从而可准确观察病灶形态改变情况，以评估疗效［13］。DWI 是MRI常用成像技术，该技术以水分子侧向运动为基础，能够体现组织病理、生理状态，评估疾病具体病理情况［14］。ADC 是DWI 检查主要参数，值的大小与水分子扩散程度有一定关系，组织水分子扩散程度越快，ADC 值越大，同时通过数值检查结果还可间接体现病灶内部结构及细胞特征，反映疾病进展情况［15］。受细胞膜限制，细胞内水分扩散情况会发生改变，相关研究发现，经系统性治疗后，肿瘤细胞会出现肿胀、坏死等情况，从而破坏原有完整细胞膜，造成水分子扩散速度增快，而肿瘤实性细胞仍完整，水分子扩散速度受限［16-17］。由此猜测，可将MRI DWI 用于OEC 患者放化疗评估中，通过观察肿瘤细胞内水分子扩散差异，可评估疗效指导治疗。另有研究表明，不同b 值下ADC 值存在一定差异，且部分坏死肿瘤、实性肿瘤ADC 值可能存在重叠显像［18］。因此，本研究通过观察不同b 值条件下OEC 患者放化疗过程中ADC 值变化，结果显示，与化疗前比较，患者化疗2 个疗程、4 个疗程及化疗结束时不同b 值下ADC 值逐渐升高，提示随着放化疗实施、疾病的控制，OEC 患者不同b 值下ADC 值均升高。分析原因在于，同步放化疗毒性会破坏肿瘤细胞膜，降低肿瘤细胞密度，诱导肿瘤细胞凋亡，从而促进水分子扩散，使ADC 升高。

谌力群等［19］研究显示，不同疗效肿瘤患者ADC 值存在差异，这一结果可能是因疗效好的患者肿瘤细胞膜受损严重，加速水分子扩散导致。本研究发现，随着放化疗的干预，两组不同b 值下ADC 值均逐步升高，但控制组各时点ADC 值均高于未控制组，提示肿瘤控制好的OEC 患者ADC 值更高，与上述研究结果一致。为明确不同b 值下ADC 值监测意义，本研究选取差异最为显著的化疗前ADC 值预测OEC 患者肿瘤未控制风险，进一步绘制ROC 曲线发现，当化疗前ADC的cut-off 值取0.795×10-3mm2/s（b=800 s/mm²）、0.660×10-3mm2/s（b=2 000 s/mm²）时，预测肿瘤未控制风险价值的AUC 分别为0.752、0.898，均有一定预测价值，但相比b=800 s/mm²，b=2 000 s/mm²条件下ADC 值预测价值更高。分析可能的原因为，低b 值虽可减少图像信噪比，获取清晰图像，但对水分扩散运动敏感性不佳，且检查时容易受到血流灌注参数影响，从而会影响ADC 值准确性及稳定性，继而对评估结果产生影响［20］。而高b 值检查图像虽可能出现变形情况，但随着b 值的增高，DWI 图像扩散权重增加，病灶与四周对比性增强，从而可提高DWI 检查敏感性，且可更好的体现病灶水分子扩散情况，降低T2 穿透效应，使得ADC 值更接近病灶真实改变情况［21］。为保证图像质量及ADC 值真实性，未来可结合观察不同b 值条件下图像及ADC 值，以提高OEC 患者放化疗疗效评估准确性，为临床合理调整治疗方案提供参考。

综上所述，随着放化疗的干预及疾病的控制，OEC 患者MRI DWI 检查不同b 值下的ADC 值逐渐升高，且在b=2 000 s/mm²条件下，ADC 值预测疾病未控制风险价值更高，考虑未来可通过检测OEC 患者放化疗前ADC 值，以预测治疗效果，可能指导治疗方案的合理调整有积极意义。