多层次渐进式教学和多模式考核相结合的麻醉科住院医师规范化培训

吴兰萍，乐园

（中南大学湘雅三医院 麻醉科，湖南 长沙 410013）

住院医师规范培训源于1993 年，卫生部印发《关于实施临床住院医师规范化培训试行办法的通知》，是医学生毕业后教育的重要组成部分，是培养合格临床医师的必经之路，对于保障医疗质量安全极为重要［1］。麻醉科住院医师培训基地在实践中不断探索和总结，期望能找到一条符合麻醉学科特色的高质量的住院医师培训道路。目前麻醉科住院医师培训存在一些问题，主要是理论教学扁平化针对性不强、教学知识点松散化系统性不强，培训效果不尽人意。为了解决这两个问题，笔者初步探索了针对不同水平学员的多层次渐进式教学［2-3］和多模式考核的教学体系。

1 对象和方法

1.1 对象

以2016 年、2017 开始在中南大学湘雅三医院麻醉科培训的住院医师为研究对象。2016 年入学的住院医生采用传统的教学模式，即简单的科室规章制度培训后，分配给带教老师进行一对一带教，并参加全科的疑难病例讨论。

1.2 多层次渐进式教学方法

在住院医师参加临床工作的同时，给予“理论+技能+思维”的多层次渐进式教学培训。主要内容包括：

1.2.1 麻醉基础理论培训 麻醉理论教学贯穿住院医师三年的培训，理论课采用统一授课或视频教学方式，每一年度教学内容和重点都有不同，理论知识深度持续增加：第一年以科室制度培训、麻醉基础理论和操作为主要内容；第二年：以专科麻醉为主要内容；第三年：以危重症患者或围术期紧急事件处理流程为主要内容。麻醉理论培训课按年度完成，考虑到学员原有基础水平的不同，进行开课前和结课后两次考核，开课前考核合格的学员可以免修相应的理论课。另外建立住院医师临床麻醉准入制，即完成相应考试后可以进入不同麻醉分级的临床培训和工作中。理论课培训的主要目的是完善住院医师麻醉理论知识的构架，建立麻醉科临床规范化操作流程。

1.2.2 麻醉基本技能培训 要求学员熟练掌握面罩通气、可视喉镜下气管插管、椎管内穿刺、神经阻滞、清醒纤维支气管镜辅助经鼻气管插管、喉罩通气、紧急气管切开、肺隔离、中心静脉穿刺、桡动脉穿刺等基本技能。技能培训内容主要由指导老师带教。

1.2.3 麻醉临床思维培训 重视麻醉临床思维培训，包括以下几个方面：①术前访视，形成麻醉方案：在麻醉术前访视中［4］，准确的病史采集是保证围术期安全的前提，适当的麻醉流程及风险告知，可以减轻术前病人的焦虑［5-6］。这一阶段的教学要点要求住院医师全面准确快速地了解患者病情，明确术中麻醉管理的要点和难点，向患者和家属做出合理的解释，疏导患者紧张的情绪［7］。要求麻醉指导老师术前选择有代表性的患者，带领学员一起访视评估。②术中麻醉的实施由指导老师床旁指导：合理选择麻醉方法、正确使用麻醉药物，术中综合运用各种监测手段。重点训练学员的“人文关怀”“理论结合实际”“指南学习查阅”“目标导向的围术期管理”“围术期重要脏器的保护”“可视化麻醉”“精准麻醉”这七种临床思维。对于典型病例进行全科教学查房，特殊病例进行全科疑难病例讨论。③困难气道处理：掌握气道评估方法，及时准确判断困难气道；提高困难气道处理能力，掌握两种以上气道处理措施。掌握可视喉镜插管技术、纤维支气管镜技术、喉罩通气技术、紧急气管切开技术［8］。这些培训主要通过授课和麻醉床旁实践教学完成。④危重患者处理流程：掌握心搏骤停处理流程、失血性休克处理流程、过敏性休克处理流程、肺栓塞处理流程等。麻醉临床思维的特色化培训贯穿整个住院医师三年的培训过程，住院医师第二年和第三年分别进行考核，考核合格后可以参加“围术期超声培训”和“麻醉科研培训”。

1.2.4 围术期超声培训 熟识麻醉超声的临床应用：心脏超声快速容量评估、心功能评估、心室壁活动性评估等；肺部超声识别肺水肿、肺实变、气胸等；超声引导的神经阻滞掌握臂丛阻滞、腹横肌阻滞、髂筋膜阻滞。这些培训主要通过授课和麻醉床旁实践教学完成。

1.2.5 麻醉科研培训 结合科室科研方向及临床大数据库的资源，指导完成科研题目的设计和文章书写。

1.3 完善考核评估

重视考核的作用，以考核促培训，建立多模式考核方法，主要分为3 种模式：

1.3.1 麻醉理论知识考核 应用麻醉科住院医师考核题库，随机抽取题目进行考核。理论考试为百分制，大于等于60 分定义为考试通过。

1.3.2 临床技能考核 由麻醉指导老师负责考核，评分标准统一。考核内容主要有面罩通气、可视喉镜下气管插管、清醒纤维支气管镜辅助经鼻气管插管、椎管内麻醉穿刺、中心静脉穿刺、桡动脉穿刺、超声引导的神经阻滞技术及简单的心肺超声技术等。由指导老师根据评分标准计算得分评价通过或不通过考试。

1.3.3 主观考核 由麻醉指导老师负责考核，对评分进行分类说明。考核内容包括麻醉前评估、麻醉计划的制定、监测数据的解读和分析、七项临床思维问题解答以及交流沟通能力等。由指导老师评价通过或不通过考试。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 软件进行统计分析。计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。如果数据不满足χ²检验，则采用Fisher 确切概率法，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 第一年入科考试通过率比较

2016 年、2017 年分别有28 名麻醉科住院医师，其在入科第一年时三门考试通过率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 第一年入科考试通过率比较 ［n=28,n(%)］

2.2 第三年出科考试通过率比较

2016 级住院医师采取传统教学模式，2017 级住院医师采用多层次渐进式教学培训。2017 级住院医师在理论考试方面明显优于2016 级，差异有统计学意义（P<0.05）；两个年级在技能考试与主观考核方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 第三年出科考试通过率比较 ［n=28,n(%)］

3 讨论

麻醉科住院医师培训不同于传统的内外科培训，具有以下特点：首先，麻醉科住院医师培训的学员一部分是麻醉专业毕业的本科生及硕士研究生，一部分是临床专业毕业的本科生及硕士研究生，这些学生麻醉理论水平参差不齐，临床工作能力有较大差别。另外，由此引起的学员对麻醉工作的态度也不同，有一定麻醉基础的学员临床工作上手快但是工作中容易出现松懈的情绪，而麻醉基础较薄弱的学员，工作上缺乏自信，工作节奏较快时往往出现焦虑畏难情绪［9］。其次，麻醉科带教老师带教水平和带教意识参差不齐，住院医师每天接触的患者来源于不同科室，患者病情不同，教学准备时间有限，所以指导老师的教学准备随意性比较大，知识点覆盖往往有遗漏，不同的指导老师教学效果差别较大。

基于以上理论教学扁平化针对性不强、教学知识点松散化系统性不强的特点，要达到麻醉科住院医师培训的规范性和有效性，我们探索采用多层次渐进式教学与多模式考核相结合的教学方法。根据学员的特点，对不同年级的住院医师提出不同的教学重点和难点，针对性更强，实用性更强，培训效果更佳［10］。临床麻醉采取准入制，对于学有余力的学员提供更多的学习机会。根据指导老师教学的特点，积极动员老师的教学积极性，对教学提出细致明确的要求，将教学的内容进一步规范化、细致化、系统化。

本研究结果表明，2017 级采用多层次渐进式教学培训的住陪学员在理论考试方面明显优于2016 级传统教学组，提示这种教学模式有利于提高学生学习效果。但2017 级住陪学员在技能考试和主观考核方面与2016 级传统教学组无明显差异，分析原因可能与纳入研究样本量较小有关，提示还需深入探讨多层次教学模式对学生学习效果的影响。

“理论+技能+思维”的多层次渐进式教学有助于促进学员的学习积极性，提高学习效果，增强临床能力；有助于规范和提高指导老师的带教水平，促进教学相长。