分层分级的进阶式培养模式在超声住院医师规范化培训中的应用

王亚红，张 莉，王 莹，张一休，武玺宁，高璐滢，陶葸茜，李建初

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 超声医学科，北京 100730)

2013年，国家卫生健康委等7部门联合发文《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，住院医师规范化培训在全国范围内迅速开展起来。同时，超声成为新设置的专业之一[1]。由于超声住院医师数量众多，生源渠道各异，素质与能力参差不齐，如要保证不同教育背景的超声住院医师在3年时间内都能够获得高质量的培训，就需要针对不同层次的住院医师建立有针对性的个性化培养方案。为此，北京协和医院超声医学科自2015年起开始进行超声住培改革，逐步探索出分层分级的进阶式培养模式，并初次尝试应用于2016级住院医师的教学实践中。

1 材料与方法

1.1 对象

实验组：北京协和医院2016年招收的超声住院医师共16人，全部为女性。其中北京协和医学院硕士专业学位研究生8人，委培住院医师8人。8位住院医师中，拥有博士学位者2人，硕士学位者5人，本科学位者1人。

对照组：北京协和医院2013年招收的超声住院医师共11人。女性9人，男性2人；全部为委培住院医师。其中，拥有博士学位者2人，硕士学位者4人，本科学位者4人。

1.2 方法

1.2.1 分层培养：基于年度考核结果将同年级住院医师进行分组，体现了因材施教的教学规律。

参考北京协和医院博士后年度考核方案，制定科室规培医师年度考核方案，根据第一年考核成绩分层，分为：A+组、A组及B组，针对各层制定不同的培养目标，相应调整培养方案及培训目的强度，区别主要体现在科研能力要求和部分临床工作(图1)。A+组住院医占总人数30%，科研能力方面要求以第一作者发表SCI临床研究论著≥1篇(不含综述和病例报告)，临床工作方面要求能胜任所有住院医级别岗位，包括门诊、内科楼、床旁术中、急诊以及外科楼；A组住院医师占总人数40%，科研能力方面要求以第一作者发表国内核心期刊或SCI收录杂志文章≥1篇，临床工作能力方面要求能胜任除外科楼岗位之外的所有住院医岗位；B组住院医师占总人数30%，科研能力方面要求参与发表国内期刊文章≥1篇，临床工作能力方面要求胜任门诊、内科楼以及床旁术中的岗位。

图1 分层培养模式简图Fig 1 Sketch of the stratified training mode

1.2.2 分级培养：按年级制定培养方案、进行分级考核。

首先，按年级制订教学活动和安排工作岗位(图2)。1年级住院医：教学活动包括基础级别课程、早间workshop课程、科研能力提升课程、上机带教、上机练习，临床工作岗位要求可胜任门诊低级别彩超；2年级住院医：教学活动包括参加两轮高级别课程、作为主讲人完成住院医师读片会和漏误诊病例分析，鼓励参与疑难病例分析、观摩、急诊跟值，临床工作岗位要求可胜任门诊高级别彩超、内科楼、床旁术中、急诊；3年级住院医：教学活动包括完成结业考试辅导课程、作为主讲人完成疑难病例分析和远程会诊汇报，参加超声介入和造影培训，继续参与住院医师读片会和漏误诊病例分析，临床工作要求可胜任外科楼和超声造影等特殊岗位。

图2 分级培养简图Fig 2 Sketch of training by grade

其次，按年级进行住院医师考核。针对1年级进行岗前考核，包括理论考试和基本技能操作；针对2年级进行两次阶段考核，包括理论考试、技能操作和病例分析；针对3年级进行客观结构化临床考试(objective structured clinical examination，OSCE)，考试内容包括理论、技能操作、多站病例分析以及人文沟通等，试题难度升级；并且住院医师完成心脏、放射科和核医学科轮转后，需在2周内完成出科考核，包括理论考试和病例分析。

1.2.3 进阶式培养:按照循序渐进的教学规律来安排实施教学，稳扎稳打，步步为营。

1.2.3.1 进阶式上机带教：首先为低级别彩超带教(1对3)，操作技能包括超声仪器的调节使用、模拟器的腹部操作，以及腹部、经腹妇科、产科、男科的超声检查；其次为高级别彩超带教(1对3)，操作技能包括经阴妇科、甲状腺、乳腺、颈部血管、四肢血管、腹部血管的超声检查；然后为带教进阶，由教授带教(1对5)，通过操作技能完成临床思维带教，重点内容包括腹部、妇科、腹部血管的超声检查和诊断。

1.2.3.2 进阶式上机练习：住院医师先通过超声模拟器练习，持续1月，不仅能够同时显示超声图像和对应解剖图，巩固理论知识和操作手法，还可以通过丰富的教学病例模块，掌握常见病变的超声图像诊断；其次，同级住院医师可以进行相互练习，持续1月，彼此反馈，提高并纠正操作技能；之后科室安排SP进行约2周的练习；最后进入实战练习，每日专门安排门诊练习岗，两两搭班，由教学干事全程进行1对2指导，同时安排在周末、晚间加班期间督导老师指导下进行练习，提高各系统操作技能及常见病的诊断和鉴别诊断。

1.2.3.3 进阶式教学活动(图3)：科室丰富多彩的教学活动，也体现了进阶式的安排，住院医师新入科即要求参加基础级别课程，然后逐步开始参与住院医师读片会，接着要求完成高级别课程，之后开始参与漏误诊病例分析及疑难病例分析，并且协助老师进行远程会诊。3年的教学活动实现由浅入深，理论与实践相结合。

图3 进阶式教学活动简图Fig 3 Sketch of the advanced teaching activities

1.2.3.4 进阶式工作岗位安排：严格进阶式上机带教、练习、教学后，考核通过者，方可进阶下一工作岗位，全程以岗位胜任力为导向，难度递增，从门诊低级别彩超岗，逐步进阶至高级别彩超，之后再开始急诊、床旁术中、内科楼以及外科楼岗位。

1.3 统计学分析

实验组采用教学改革后的分层分级的进阶式培养模式进行培养，对照组采用教学改革前的传统理论授课和带教模式进行培养。随机抽取两组中各住院医师独立上机后一年内的超声报告，每人抽取20份，所有超声报告均有病理结果确诊。采用卡方检验比较实验组和对照组超声报告的病理符合率。

2 结果

对照组2013级11位规培住院医师中，因2位住院医师在攻读博士学位期间有多年超声临床工作经验，达到高年资住院医师的超声诊断水平，因此未纳入超声报告的病理符合率统计分析。其余两组规培医师均无超声临床工作背景。

9名2013级对照组规培住院医师的超声报告共计180份，其中与病理诊断相符者167份，漏误诊13份，超声报告的病理符合率为92.8%。实验组16名2016级规培住院医师的超声报告共计320份，其中与病理诊断相符者311份，漏误诊9份，超声报告的病理符合率为97.2%。教学改革后，规培住院医师超声报告的病理符合率高于教学改革前的病理符合率(P<0.05)。

3 讨论

随着超声医学的飞速发展，我国超声医师队伍日益庞大，同时由于临床需求和超声设备的普及，超声从业人员尤其是基层超声医师的需求量非常大，这就吸引了大量临床医学或其他专业的医学毕业生从事超声医学工作，而临床专硕和住院医师规范化培训并轨，使得每年的超声规培学员呈现出更加复杂的教育背景，这就给超声住院医师规范化培训工作带来了很大挑战。

北京协和医院超声住培专业基地借鉴临床专业的住院医师分层培养模式[2-3]，以及其他超声住培专业基地的培养模式[4]，逐步对超声住院医师教学进行改革。2015年之前，科室住院医师培训主要包括理论和操作带教，以及疑难病例分析，2015年新增住院医师读片会以及远程教学，2016年进一步重视岗前培训，新增针对性的练习岗和操作进阶带教，2017年集思广益，开设基础级别课程，增加漏误诊病例分析，开展虚拟教学等。经过近3年的探索与改革，协和超声住培基地形成了一套较为成熟的分层分级的进阶式超声住培模式，并投入教学实践。

在实践过程中，分层培养并针对不同层别的住院医师制定出相对个性化的培养方案和培养目标，一方面对住院医师的相互学习具有促进和带动作用，另一方面也可以更好的发挥住院医师的潜能，使住院医师在完成基本培训要求之上，获得更高的成绩和个人提升。而分级培养和进阶式培养则根据住院医师的不同学习阶段，开设不同难易程度的教学课程和教学活动，由浅入深、逐步提高，符合循序渐进的教学规律，也有助于住院医师对知识的吸收和消化，提高教学质量。通过改革前后的对比发现，改革后规培住院医师的超声报告质量有了明显提高。

分层分级的进阶式培养模式是超声住院医师培养的有效探索和实践，有助于超声住院医师培训质量的提高，在超声住院医师规范化培训中具有一定的应用价值。在实施过程中，应注意与超声住院医师的轮转安排相互协调和配合，以保证超声教学的连续性。