健脾益肾活血汤联合运动针灸治疗脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症效果观察∗

郑鲤榕，叶少奇，吴 隽，王 俊，陈建红，李 红

1 宁德市中医院，福建 宁德352100；2 福建省体科所

排卵障碍性不孕症是临床常见疾病，多由代谢功能紊乱、生殖内分泌紊乱和多囊卵巢综合征所致，在育龄妇女中发病率为5%左右［1］。该病病因尚不清楚，目前研究结果表明血清激素的紊乱及卵巢内分泌-旁分泌调节系统功能失常均可能为其重要的致病因素［2-3］。中医学认为肾主生殖，肾藏精，肾所藏之精为先天之精，胞宫的功能主要主月经和孕育［4］。脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症为肾气虚衰、精血亏虚，从而导致经血失调，孕育无能［5］。该病治疗要纠正患者内分泌紊乱，再进行促排卵，以使无排卵患者达到排卵及获得正常妊娠［6-7］。来曲唑可选择性抑制雌激素生物合成，能有效阻断雄烯二酮及睾酮向雌激素转化，但只能降低体内雌激素水平［8］。健脾益肾活血汤具有补肾活血、补肾助阳等作用［9］。中药结合运动、针灸治疗能调整生殖内分泌功能异常情况，具有疏肝健脾、补血调经、调理冲任等作用，并且可达强肾作用，以恢复正常卵巢功能和促进正常排卵［10］。本研究观察健脾益肾活血汤联合来曲唑及运动针灸治疗脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料对2016年8月到2018年1月在宁德市中医院妇科诊治的脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症患者88 例进行回顾性分析。根据治疗方法的不同分为对照组40例和观察组48例，两组患者基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 纳入标准1）年龄20～45 岁，已婚且有强烈生育（初次或再次）愿望；2）配偶无生育缺陷；临床及检测资料完整；3）符合脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症诊断标准；4）入院前3 个月内未服用相关激素类药物及免疫抑制剂；5）知情同意本研究。

1.3 排除标准1）合并心、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病、精神病患者；2）有肿瘤病史及其他各种严重疾病；3）临床及检测资料缺项；4）生殖器官先天性发育异常者。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 于月经或撤退性出血第5 天开始每日口服来曲唑（江苏恒瑞医药股份有限公司，批号：09112856，规格：2.5 mg×10 s）2.5 mg，每日1 次，根据卵泡发育情况调整药物用量，治疗3 个疗程。健脾益肾活血汤药物组成：党参10 g，茯苓10 g，炒白术12 g，苍术25 g，山药15 g，山茱萸12 g，菟丝子15 g，生蒲黄（布包）10 g，五灵脂10 g。水煎服（200～300 mL），每日1 次，1 个月经周期为1个疗程，治疗3个疗程。

1.4.2 观察组 在对照组治疗的基础上联合运动、针灸治疗，患者先进行如下运动：1）开合跳，1组30 s；2）原地爬行，1 组12 次；3）前后交叉小跳，1 组20 s；4）风车式，2 组。之后再行针灸，取关元、气海、中极、子宫、卵巢等穴位。嘱患者取卧位，使用1.5～2.5 寸不锈钢毫针直刺，得气后用平补平泻手法进行1～3 min 的运动捻转，得气后留针25 min，神阙部位放艾灸盒。每周隔天治疗3次，卵泡成熟促排期间每天1次，1个月经周期为1个疗程，治疗观察3个疗程。

1.5 观察指标

1.5.1 疗效标准［10］痊愈：月经周期、经量、经期恢复正常或妊娠。显效：月经色、质、量明显改善。无效：月经未见来潮，临床症状恶化。

1.5.2 T、LH及AMH、CTRP12与PI、RI、收缩期流速及平均流速 所有患者在治疗前后空腹抽取静脉血，4℃低温（离心半径15 cm，1500 r/min离心10 min）分离上层血清，平分为2 份，其中1 份采用全自动生化分析仪测定睾酮(testosterone，T)和黄体生成激素(luteinizing hormone，LH)含量；另外1份采用酶联免疫吸附法检测抗苗勒氏管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）与补体C1q 肿瘤坏死因子相关蛋白［C1q/tumor necrosis factor(TNF)-related protein 12，CTRP12］水平，AMH检测试剂盒由广州康润生物公司提供，CTRP12 检测试剂盒由南京森贝伽生物科技有限公司提供。采用超声检测两组治疗前后子宫动脉搏动指数（pulsatility index，PI）、阻力指数（resistance index，RI）、收缩期流速及平均流速，每个血流监测3～5周期，取平均值。治疗后随访1年，记录患者妊娠情况。

1.6 统计学方法应用SPSS 14.0 软件分析数据，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher 确切概率法检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效观察组痊愈、显效、无效及总有效分别为43例（89.6%）、4例（8.3%）、1例（2.1%）及47 例（97.9%），对照组分别为20 例（50.0%）、13 例（32.5%）、7 例（17.5%）及33 例（82.5%），总有效率观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 性激素变化情况两组患者治疗后血清LH与T 水平都低于治疗前（P＜0.05），观察组低于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后性激素变化情况（±s）

表2 两组患者治疗前后性激素变化情况（±s）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数48 40 LH（IU/L）治疗前16.03±2.48 15.88±3.11治疗后7.43±1.49#△9.99±1.38#T（µg/L）治疗前1.34±0.29 1.39±0.19治疗后0.78±0.11#△1.04±0.14#

2.3 AMH 与CTRP12 变化两组患者治疗后血清AMH 水平低于治疗前，血清CTRP12 水平高于治疗前（P＜0.05），两组组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后AMH与CTRP12变化情况（±s）

表3 两组患者治疗前后AMH与CTRP12变化情况（±s）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数48 40 AMH（ng/mL）治疗前10.45±2.19 10.99±1.48治疗后3.65±1.11#△6.78±1.49#CTRP12（pg/mL）治疗前102.49±22.84 100.84±21.39治疗后143.92±30.48#△126.09±25.11#

2.4 子宫动脉血流情况治疗后两组患者PI、RI 均下降，且观察组低于对照组（P＜0.05）；治疗前后两组平均流速、收缩期流速比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者治疗前后子宫动脉血流情况（±s）

表4 两组患者治疗前后子宫动脉血流情况（±s）

注：#表示与同组治疗前比较，P＜0.05；△表示与对照组治疗后比较，P＜0.05

组别观察组对照组例数48 40时间治疗前治疗后治疗前治疗后PI 1.51±0.32 1.02±0.26*#1.48±0.29 1.26±0.25*RI 0.87±0.15 0.53±0.15*#0.86±0.17 0.68±0.19*平均流速（cm/s）4.28±1.02 4.29±1.05 4.27±1.09 4.29±1.11收缩期流速（cm/s）7.02±1.15 7.05±1.21 7.06±1.25 7.04±1.23

2.5 妊娠率随访1年，观察组22 例患者妊娠，妊娠率为45.8%（22/48），对照组5例患者妊娠，妊娠率为12.5%（5/40），观察组妊娠率高于对照组。

3 讨论

多囊卵巢综合征所致排卵障碍性不孕临床较常见，除了遗传因素外，肥胖、卵巢功能异常和下丘脑垂体功能异常都有可能导致该病。该病临床主要表现为闭经、不孕、白带减少、失眠、性欲减低，可严重影响患者生活质量［11-12］。中医学认为本病的发生与肾气渐亏、冲任二脉虚损有关，脾肾亏虚、气虚血瘀、冲任失固是脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症的主要病机特点［12］。

来曲唑为该病的主要治疗方法，可防止降低血管舒张过度与缓解生殖器萎缩退化等，近期疗效较好，但长期治疗有一定不良反应［13-14］。健脾益肾活血汤中党参、茯苓、炒白术、苍术、山药、山茱萸、菟丝子、生蒲黄、五灵脂、补骨脂等具有攻补兼施、止血不留瘀的效果。运动结合针灸能有效调节下丘脑-垂体-卵巢轴生理功能，可刺激性激素分泌，促进卵巢功能恢复［15-16］。本研究显示治疗后观察组总有效率为97.9%（47/48），高于对照组的82.5%（33/40）；两组治疗后血清LH 与T 水平都低于治疗前，观察组低于对照组，表明综合治疗能促进机体性激素分泌平衡，提高治疗效果。有研究显示运动针灸能激活脑内多巴胺系统，阻断病理性冲动的恶性循环，使生殖内分泌恢复正常，形成生殖动态平衡，从而平复阴阳［17］。

脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症在发病中涉及卵泡成熟障碍、炎症因子释放、甾体生成、促性腺激素及其受体表达异常等。AMH 是两个相同亚基经二硫键组成的二聚糖蛋白，血清AMH 水平可反映整个生命周期中的卵泡活性，能预测绝经期与卵子库存量，可评估女性生育能力［18］。女性AMH主要来源于卵巢颗粒细胞，女性到青春期后，AMH 水平逐渐降低，但机体功能发生紊乱可导致AMH 分泌增加。CTRP12属于一种与ADP具有高度同源的新型脂肪因子，CTRP12 和ADP 可以通过球状C1q域构成异三聚体形式到血液循环［19］。CTRP12 可激活AMP活化蛋白激酶，增加机体对葡萄糖的摄取，降低肝细胞中脂质堆积，降低胰岛素敏感性［20］。本研究显示治疗后两组患者血清AMH 水平低于治疗前，血清CTRP12 水平高于治疗前，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），表明运动针灸能促进降低AMH水平，提高CTRP12水平。

中医认为五脏功能失常在脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症发生中发挥重要影响［21］。健脾益肾活血汤能提高患者卵巢功能，提高雌激素分泌，促进卵泡发育成熟［22］。本研究结果表明，治疗后两组患者PI、RI 均下降，且观察组低于对照组，主要是由于运动、针灸可降低机体微炎症水平，增加体内胰岛素敏感性，改善子宫动脉血流动力和血液流变，从而进一步改善患者子宫动脉血流情况，缓解子宫血管痉挛，使机体内分泌系统趋于一个新的稳态环境［23］。本研究随访两年，观察组妊娠率为45.8%（22/48），高于对照组的12.5%（5/40），表明联合运动针灸能提高患者妊娠率。

综上所述，健脾益肾活血汤联合来曲唑与运动针灸能降低脾肾血瘀型排卵障碍性不孕症患者AMH水平，提高CTRP12水平，调节机体性激素分泌平衡，从而提高治疗效果与妊娠率。