基于中医瘟疫理论探讨新冠肺炎发热门诊规范化管理∗

冯征云，王 丽，冯龙华△

1 重庆市黔江中心医院，重庆 黔江409099；2 四川省中医药科学院中医研究所/四川省第二中医医院

根据《传染病防治法》的相关规定，基于目前对新型冠状病毒感染肺炎（简称新冠肺炎）的病原、流行病学、临床特征等特点的认识，国家卫生健康委员会宣布将该病纳入国家“乙类”传染病，采取“甲类”传染病防控措施［1］。新冠肺炎的传播途径主要有飞沫传播及接触传播，现有报道存在气溶胶传播及粪口传播［2-3］。因为人群普遍易感，所以在短时间内迅速传播［4-8］。新冠肺炎属中医“瘟疫”范畴［9］。疫情爆发以来，基于中医瘟疫理论认识、防治疾病，医院加强各环节规范管理。现将我院基于中医瘟疫理论设置独立“发热门诊”的规范化管理报道如下。

1 发热门诊成立背景、人员构成及发热患者情况

重庆市黔江中心医院是一所地市级大型综合性三甲医院，为重庆市4 家集中救治新冠肺炎定点医院之一，负责片区包括重庆市黔江区、秀山县、酉阳县、武隆县及彭水县。为完成两个“确保”即“确保发热患者新冠肺炎零漏诊”和“确保医护人员零感染”任务，需要立即组织一支既有热情又有专业能力的应急队伍［10］。医院充分发挥中西医结合优势，迅速成立了发热门诊，包括3 个诊室及9 名医生、11 名护士。其中男7 名，女13 名；平均年龄（31.2±1.6）岁；硕士研究生1 名，本科生5名，专科生14 名；高级职称6 名，中级职称10 名，初级职称4名。2020年1～3月全院共排查3.8万人，排查出发热患者865 例，其中男580 例，女285例；患者平均年龄（65.7±2.2）岁；黔江本地692例，异地165 例，境外8 例；收入住院治疗678 例，门诊治疗86例，隔离观察101例；医院多学科专家团队会诊259 例；发热患者经排查后发现新冠肺炎确诊病例58例，疑似病例122例，其他疾病引起发热685 例。实现了发热患者零漏诊、医护人员零感染、聚集性群体感染事件零发生的目标。

2 基于中医瘟疫理论的发热门诊管理

2.1 基于中医瘟疫理论，紧急建立健全应急机制中医学对瘟疫的描述可以上溯到《黄帝内经》《伤寒论》等诸多经典著作，明代吴又可著《瘟疫论》是我国第一部传染病专著［11］。新冠肺炎属中医“温疫”“疫病”“异气”“疠气”范畴，因其病因复杂，又称“杂气”。传变迅速，一日之间，而有三变，治疗不当，二三日必死［12］。因此，医院立即查漏补缺，建立健全新冠肺炎应对机制。

2.1.1 建立应对规章制度 发热门诊作为医院新冠肺炎患者的首诊部门，也是最有可能发生交叉感染的部门［13］，是必须严格管控的第一关。由于新型冠状病毒具有人群普遍易感及传染性强等特点，需要制定和完善各项发热门诊工作制度与流程。我们根据医院实际情况，建立了《预检分诊制度》《各类患者登记报告制度》《消毒隔离制度》《医疗防护制度》《新冠肺炎医疗废物处置制度》等10余项规章制度，做到管理有序。

2.1.2 完善相应岗位职责 面对错综复杂的疫情，医院科学设置、统筹协调感染管理及预检分诊人员、诊疗医生和护士、后勤物资保障、质量管理等岗位工作人员。根据应对突发传染病工作需要，紧急完善各项工作人员岗位职责，指明每个岗位能做什么，不能做什么，不能因为紧急疫情而忙乱无章。

2.1.3 启动应急预案 中医认为此次瘟疫的发病过程是由毒而热、由毒而喘、由毒而瘀、由毒而脱、由毒而虚，包括湿毒、热毒、瘀毒等［14］。面对突发疫情，医院立即启动制定了发热门诊可能遇到的一系列应急预案，例如《医用N95 口罩系带断裂应急预案》《护目镜起雾应急处理流程》《医用手套破损应急预案》《防护服污染应急预案》《隔离衣污染应急预案》《发热门诊环境污染应急预案》等。

2.2 基于中医瘟疫理论，精选队伍组建发热门诊瘟疫的病因是疫疠之毒，其特征是起病急、病势凶、传变快，并具有流行性、传染性［15］。瘟疫往往起病隐匿，疫病初期就具有传染性。因此，新冠肺炎无症状感染者也是主要传染源。

2.2.1 挑选骨干组成人员 为了做到早发现，早隔离，早治疗，医院设置独立的发热门诊，立足全院、精挑细选发热门诊各级各类工作人员。参与发热门诊工作的医护人员必须是相关医学专业，具有较丰富的临床工作经验和传染病防护知识，工作时间3年以上且身体健康的医师和护士。配备辅助医技人员、后勤保障人员以及消毒保洁人员，并且紧急抽调具有丰富实践经验、年富力强的呼吸科主任和护士长对发热门诊排班、人员排查、物资管理等进行综合协调。由急诊科、呼吸内科、ICU、放射科主任医师组成会诊专家组，负责对发热门诊遇到的疑难病例以及筛查出的确诊和疑似病例进行专家会诊。

2.2.2 优化发热门诊流程《伤寒总病论》中载“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家”，说明控制传染范围，阻断传播途径的重要性。有资料报道，发热门诊是医疗机构进行传染病防控的第一道防线，提前对潜在感染者进行干预，可将传播风险降至最低［16］。医院将发热门诊确立为全封闭式的独立区域，严格按照三区、两通道、单循环设置。在院内及发热门诊张贴明显的路线标识及就诊流程。入口处专人负责预检分诊，对前来就诊患者发放医用口罩、测量体温并记录。发热门诊内设独立诊室、发热患者等待区、留观室、放射室、检验室、收费室、独立药房、值班室、更衣室及用餐区域，严格区分污染区、潜在污染区、清洁区。由于新型冠状病毒有强传染性，需按消毒隔离要求合理布局，确保管理流程规范化。同时，标识清楚，做好宣传，简化就诊手续，缩短就诊时间，防止交叉感染，避免院内感染。医院发热门诊工作流程见图1。

图1 发热门诊工作流程

2.3 基于中医瘟疫理论，进行中西医相关知识培训

2.3.1 学习“瘟疫论”相关理论及其机制《诸病源候论·温病令人不相染易》曰：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病。则病气转相染易，乃至灭门，延及外人”。瘟疫的发生流行与气候和环境变化有显著联系。《黄帝内经》《瘟疫论》等著作中对瘟疫的病因、病机、辨证施治、康复理疗等叙述值得借鉴。医院组织团队认真学习如何应用中医瘟疫理论辨证施治；如何应用中医药技术处理突发情况，如发热患者可选择风池穴、曲池穴进行穴位注射；或选择肘窝、颈椎两旁背部膀胱经等部位进行刮痧治疗等。

2.3.2 全员学习新型冠状病毒肺炎诊疗方案 自疫情爆发以来，国家更新并推出了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第七版）》［17］。医院组织团队成员学习国家出台更新的各版诊疗方案、中医药防控技术指南，尤其是第七版诊疗方案。

2.3.2.1 确定疑似病例标准 结合流行病学史和临床表现综合分析：1）流行病学史：（1）发病前14 天内有病例持续传播地区的旅行史或居住史；（2）发病前14 天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）接触史；（3）发病前14 天内曾接触过来自病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病。2）临床表现：（1）发热和/或呼吸道症状；（2）具有病毒性肺炎影像学特征；（3）发病早期白细胞总数正常或降低，或淋巴细胞计数减少。有流行病学史中的任何1 条，且符合临床表现中任意2 条。无明确流行病学史的，符合临床表现中的3条。

2.3.2.2 确定确诊病例标准 疑似病例，同时具备以下病原学证据之一者：1）呼吸道标本或血液标本实时荧光RT-PCR 检测新型冠状病毒核酸阳性；2）呼吸道标本或血液标本病毒基因测序，与已知新型冠状病毒高度同源。

2.3.3 学习发热患者应急处置流程 对于发热患者，特别是有疫区活动史、感染患者接触史或有呼吸道症状患者，发热门诊应行血常规、CRP、胸部CT、流感抗原快速检测等筛查。若相关检查诊断疑似病例，应详细登记个人信息，按照指定路线将患者送入隔离病房，实行单间隔离并完善新型冠状病毒核酸检测，及时上报疑似病例至疾控中心；若相关检查排除疑似病例，予相应诊断及药物治疗，居家隔离2周并定期复查。

2.3.4 实施全员岗前培训 只有最快速、有效地做好疫情防控工作的统筹规划，才能最大化发挥医院工作人员的专业能力和素养［18］。其中，有效的员工全员培训是防控2019 新型冠状病毒感染在医疗机构传播的重要措施［19］。医院由院长担任组长，启动全院应对新冠肺炎应急预案，成立防控救治专项工作小组。参与发热门诊的工作人员包括医护人员、后勤人员、轮转人员，均实行全员岗前培训，考核合格后上岗。主要培训内容包括发热基本知识、新型冠状病毒的诊疗方案、个人防护要求、标本正确采集和转运、消毒隔离要求及相关法律法规等。全员培训并熟练掌握隔离衣、防护服的穿脱顺序和防护污染方法。发热门诊医护人员实行24 h值班制度。医院针对新冠肺炎流行情况及时组织应急演练，切实保证人员在岗，流程通畅，防护到位。不同岗位人员培训情况见表1。

表1 不同岗位人员不同培训内容所需时间 min

2.4 基于中医瘟疫理论，及时保障抗疫物资供应充足的物资供应是保障发热门诊工作顺利进行的前提条件［20］。发热门诊应备有充足的一次性使用的隔离服、防护服、防护口罩、医用外科口罩、护目镜或防护面罩、一次性乳胶手套、一次性鞋套、医用工作帽等，还包括充足的免洗手消毒液、消毒药片、办公用品等各类防护物资。根据使用情况及时补充所需防护物资，并做好台账管理。

2.5 基于中医瘟疫理论，因人而异严格消毒隔离《肘后备急方》首先提出了空气消毒法：用以雄黄、雌黄、朱砂等为主的消毒药物制成太乙流金方、虎头杀鬼方等预防传染病的不同剂型或携带于身上，或悬挂于屋中，或在房屋中烧熏进行空气消毒。秦朝法律规定，凡麻风病人都要送往“病迁所”隔离：“城旦，鬼薪病，可（何）论？当迁病迁所”。中医辨证具有因时、因地、因人制宜的特点，体现个体化治疗概念［21］，因此面对同一种传染性疾病，也有人可能因为严格的消毒措施和个人强大的抵抗力而不生病、生小病，呈现明显的个体差异。大型综合医院具有病员密集、患者基础疾病复杂、交叉感染风险高、感染控制难度大等特点［22］，因此发热门诊应做到专人负责管理消毒，专区专物专用；消毒顺序应为从清洁区到半污染区再到污染区，避免顺序颠倒，最大限度防止交叉感染，防止发生医务人员感染事件［23］。

2.5.1 严格执行、督查手卫生 包括医护人员、后勤保障人员等。

2.5.2 重点做好发热门诊诊室、留观室、治疗室消毒 诊室门口铺设消毒门垫，给就诊患者及家属佩戴医用外科口罩，患者离就诊台距离大于1 m。各区域每日采用紫外线灯消毒2 次，每次1 h，减少院内交叉感染。

2.5.3 物体表面、地面、空气消毒 物体表面可选择1000 mg/L 的含氯消毒液或75%酒精，采用擦拭或浸泡消毒方法。地面用1000 mg/L 的含氯消毒液擦拭或喷洒消毒每日2次以上。

2.5.4 病房保持空气清新，保持良好的自然通风 每日通风2～3 次，每次不少于30 min。室内空气消毒在无人条件下选择过氧乙酸、过氧化氢和二氧化氯等消毒剂，采用超低容量喷雾法进行消毒。有条件时配备医用循环风空气消毒设备进行空气消毒。

2.5.5 严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理 大量污染物用含吸水成分消毒粉、漂白粉或一次性吸水材料完全覆盖后浇足量5000～10 000 mg/L含氯消毒液，作用30 min以上，清除干净，清除过程避免接触污染物。患者排泄物、分泌物、呕吐物等应用专门容器收集，用含20 000 mg/L含氯消毒剂，按粪、药比例1∶2浸泡消毒2 h。

2.5.6 严格执行隔离流程 护理人员预检分诊时对体温≥37.5℃或有咳嗽症状的来自疫区患者，将其分诊到发热门诊并专人引导，对于疑似病例与确诊病例应详细登记个人信息，按照指定路线通过专用电梯将患者送入隔离病房。其中疑似病例实行单间隔离，确诊病例者可多人同间隔离，并在病房门口注明患者的发病情况及隔离时间。

3 讨论

基于中医瘟疫理论，规范发热门诊管理，可以及早发现传染源，切断传播途径，保护易感人群。中医认为，新冠肺炎的病因为感受“戾气”，病机为疫毒遏湿，其传变遵《瘟疫论》“表里九传”规律，可分为顺传与逆传，病程具有一定的规律性与阶段性［24］，可防可控。目前发现新型冠状病毒可通过接触、飞沫、气溶胶及粪口途径传播，传染性强。结合COVID-19 的发病表现，其基本病机概括为疫毒外侵，肺脾受邪，正气亏虚，病理性质涉及湿、热、毒、虚、瘀［27］。人群普遍易感，且目前无特效药。因此基于中医瘟疫理论，利用发热门诊做好防控工作，是当前甚至很长一段时间内工作的重中之重。医院主要应用瘟疫理论认识疾病，及时对发热患者流行病学特点展开初期筛查，实行隔离确诊，防止发生交叉感染。面对突发重大疫情，紧急规范发热门诊管理，制订符合新冠肺炎疫情防控相关工作制度和流程，规范发热门诊布局，制定应急预案，加强医护人员及相关工作人员专业基础知识及自身防护培训，使各级各类工作人员对各自工作流程熟记于心，做到应知应会［26］。全员参与，多措并举，从而及早发现传染源，阻断传播途径，保护院内易感人群，积极有效应对新冠肺炎疫情。

基于中医瘟疫理论，规范发热门诊管理，可以充分发挥中西医结合优势，更好地应对各类突发传染性疾病.现存大量古籍中记载了关于防治瘟疫的论述，伤寒、温疫、卫气营血和三焦学说更是中医辨治传染性热病的准绳［27］。医院可在发热门诊管理中，面对重大突发传染病时人们的焦虑、恐惧、无助、绝望等不良情绪，应用中医情志疗法，坚持“身心合一”的整体观，消除不良情绪，维护心理健康，增强机体免疫力，起到治疗或预防身心疾病的作用［28］。在新冠肺炎疫情防控过程中，中西医融合，相互补充，充分体现在发热门诊管理的每一个环节，每一处细节。在没有特效药和其他特效方法的情况下，总结中医药防治规律，以期为类似的传染性疾病的防控和治疗提供借鉴和指导［29］。