《慈禧光绪医方选议》运用膏方调治脾胃病特色探析*

陈一凡，温雅璐，蒋萍，张清怡

（1.北京中医药大学东直门医院，北京 100700；2.北京中医药大学中医学院，北京 100029）

膏方者，博雅润泽也，盖煎熬药汁成脂溢而所以营养五脏六腑之枯燥虚弱者，故俗亦称膏滋药[1]。膏方的应用经历了从外用到内服、从治病到养生的发展历程。宋元时期，膏方的用途不断拓宽，制作工艺也更加精细完备；至清代，从宫廷至民间均十分注重膏方在防病治病中的运用[2-3]。《慈禧光绪医方选议》[4]一书作为清代宫廷医学著作的代表，收录了延年益寿、调养脏腑、调经种子等各类方剂，全书共载方剂391首，包含膏方56首。

脾胃病是由感受外邪、内伤饮食、情志不遂、劳倦过度等因素造成脾胃功能失调所致，主要包括呕吐、呃逆、胃痛、腹痛、腹胀、泄泻、便秘等常见中医内科病证[5]，主要包括元气不足、水湿不化、食纳异常、痰浊阻滞、木横乘土等证候特点[6]。现代人生活节奏加快、工作压力增大、饮食规律失调等多重原因造成的慢性脾胃病不宜峻补，正适宜应用膏方进行调养与治疗。经统计，《慈禧光绪医方选议》一书中主要用治脾胃病的膏方共计15首，对其特色进行探析，可为现代临床运用膏方调治脾胃病提供一定的启发与参考。

1 辨体辨证，因人制宜

由慈禧太后及光绪皇帝相关医案记载中可知，两人均具有脾胃虚弱之表现。如慈禧医案中有“饮食运化不利”“大便微溏而粘”“胃口不旺”“身肢软倦”“精神不振”“形体仍瘦”“多言气怯”等描述[7]，光绪医案中可见“脘宇瞋脤作嗳”“更衣溏结不调”“纳食消运尚迟”“纳食泛酸”“大便溏泄”等记载[8]。因此，清宫御医也颇为重视对其脾胃功能的调养，膏方正以其缓和滋补之效而适用于脾胃虚弱的调理与治疗。书中所载膏方功效、主治如表1所示。

脾胃居于中焦，是维持人体生命活动的重要脏器，为“后天之本”“气血生化之源”“气机升降之枢”。脾胃通过受纳运化水谷精微，生化气血，升降气机，使人体功能活动正常运行。久居宫廷中的王官贵族，长期养尊处优，饱食肥甘厚味，且思虑过甚，日久则易损伤脾胃，“脾阳不主运化，胃腑不能宣达”，水湿内停，痰热内生，阻滞气血，气机升降失常可致气滞、气逆，而生脘痞胀闷疼痛等症，气血生化不足则致其体质虚弱，易病难愈，可谓“百病皆由脾胃衰而生”。

《慈禧光绪医方选议》所载膏方，针对慈禧太后与光绪皇帝共有的脾胃虚弱之证予以施补，同时，又常根据其个体体质差异而因人制宜。如慈禧太后所用“调中清热化湿膏”为藿香正气散去表药，加重清泄里热之味而成，此据“西太后喜食肥甘厚味，湿热伤脾成饮”，故而常用调中清热化湿之品组成膏方；又如光绪皇帝所服“理脾和胃除湿膏”寓八珍汤之意，又“因川芎辛温升散，光绪帝素体阴虚，故减去以防耗阴”。此外，慈禧太后所服膏方又有温运脾肾之类，而光绪皇帝所服膏方则有和肝调肝之品，可见慈禧太后或偏于阳虚之质，而光绪皇帝则或偏于气郁之质。临床遣方用药时亦需将辨体与辨证相结合，以收良疗。

2 选方平实，因机加减

《慈禧光绪医方选议》一书所载膏方使用的基本方剂均为常用的经典方剂，主要包含补益剂、消食剂、祛湿剂、祛痰剂、理气剂、理血剂等，适用于脾胃病常见的脾胃虚弱、食滞肠胃，痰湿中阻、气滞血瘀等证，其具体情况见表2。

表2 膏方基本方剂使用情况表

书中所载膏方亦可资现代临床选方借鉴，如慈禧太后所用“养阴调中化饮膏”，可养阴健脾祛痰，“于老年阴虚夹饮者，甚为适合”；光绪皇帝所服“理脾养胃除湿膏”即参苓白术散化裁而来，方中去桔梗加神曲、麦芽，功专理脾，易山药加藿梗，是防滋腻，“药性中和，无寒热偏胜之弊，于……脾胃虚弱、饮食不消病症至为合拍，故亦常服之”。

现代临床运用膏方调治脾胃病，亦可结合患者体质及证候特点，借鉴清代宫廷膏方所用方药而辨体、辨证施治。其组方思路概括如下：首辨脾胃气血阴阳亏虚孰轻孰甚，以六君子汤、归脾汤、益胃汤、小建中汤等方为基础，或健脾益气，或滋阴和血，或温中散寒，亦分别适用于气虚、阴虚、阳虚质者；再虑其病因，或从饮食失节，或由情志内郁，可兼用保和丸、枳实消痞丸、香苏散等方以消食化积，行气助运，疏肝解郁之品亦适用于气郁质者；又因脾胃虚而易致痰湿内生，故须辨其轻重及化热与否，适当取平胃散、藿香正气散、连朴饮等方之意，以温化痰湿或清热利湿而亦适用于痰湿质者，如此以求治疗疾病切中肯綮。

3 通补兼施，适宜久服

根据《中医临证膏方指南》[9]及《中药学》[10]中的药物分类方法对上述膏方进行归纳，并统计《慈禧光绪医方选议》治疗脾胃病所用膏方中所有药物使用频次及频率，具体情况见表3。

表3 膏方用药类别及频数、频率统计表

从上述数据统计及原文内容分析，发现《慈禧光绪医方选议》所载调治脾胃病之膏方以补虚药、理气药、消食药、化湿药及利水渗湿药的运用为多，组方用药具有通补兼施之特点。膏方多以补益脾胃为主要作用，故多用山药、党参、扁豆、甘草、白术等益气健脾，用白芍、当归、麦冬、石斛等滋阴养血。“脾宜升则健，胃宜降则和”，清代宫廷御医亦注重脾胃气机升降的调和，采用陈皮、木香、香附、枳壳等药理气健脾，同时防止补益之品过于滋腻。宫廷宴食丰富，脾胃不能正常受纳消化则易生积滞，故亦常用山楂、神曲、鸡内金、麦芽、谷芽等健胃消食之品消积化滞。此外，脾虚不运则水湿不化，水湿停聚日久积而生痰，又加入茯苓、薏苡仁等利水渗湿，豆蔻、苍术、厚朴、砂仁等芳香化湿，半夏、贝母、桔梗等宣肺化痰。同时，又可稍佐黄芩、金银花、连翘等清热药防痰湿郁而化热，用柏子仁等品以养心安神、润肠通便。将药材煎煮，去渣取汁后，加入冰糖、蜂蜜等熬制成膏。相较于汤剂，膏方因其通补兼顾、“药味平妥”的特点而“宜于久服”，可充分发挥其滋养补益之特性，又避免其滋腻恋邪而伤正。

4 用药精当，因时制宜

书中所载膏方的用药具有上述共性之处，又常因病证的不同而在药味、药量上进行加减变化，如“加减健脾阳和膏”即在“健脾阳和膏”的基础上去枳壳、辛夷、羌活，加芳香化湿之苍术、厚朴，更适用于湿困脾阳之证候；又如“加减扶元和中膏”在“扶元和中膏”的基础上加熟地黄养血滋阴，同时增加生姜用量（六钱易为八钱）以增强温散之力而防滋腻太过。膏方用药剂量常在一定比例范围内，随证候变化而增加行气、消食或化湿之品的剂量，以求扶正祛邪兼顾，滋而不腻，补而不滞，通补而不呆补。具体用药剂量范围见表4。

表4 膏方用药剂量范围统计表

此外，《慈禧光绪医方选议》书中所载膏方用药，又常因时令节气而予以加减变化。如“加减理脾清热除湿膏”方后注：“六月初四日，节交小暑，详酌此方，去麦冬加扁豆三钱。六月二十日，节交大暑，详酌此方，去归身加灶心土三钱”，此乃因“时值长夏，暑湿渐重，故节交小暑去滋腻之麦冬，加淡渗之扁豆。节交大暑之时，再去当归，并加灶心土以助燥湿之力”；又如“理脾养胃除湿膏”方后提及“二月二十三日，节交春分，详酌此方”“理脾和胃除湿膏”方后言“正月十九日，节交惊蛰，详酌此方……二月初四日，节交春分，详酌此方……”等，说明清宫御医遣方用药时重视节气变化，根据时令自然气候特点而酌情加减，充分体现中医学人与自然相统一的整体观念。

5 小结与展望

纵观《慈禧光绪医方选议》全书所选调治脾胃病之膏方，因其“辨体辨证，因人制宜”“选方平实，随证变化”的特点，可分别针对气虚质、阴虚质、阳虚质、气郁质、痰湿质者脾胃气虚、脾肾阳虚、胃阴亏虚、痰湿中阻、湿热伤脾、肝脾不调、肝胃不和、饮食积滞等证及兼夹证，选用相应方剂化裁而辨体、辨证施治；又因其“通补兼施，适宜久服”“用药精当，因时制宜”的特点，可在相应方剂的基础上，重视“疾病之进退，每有视时令消长者”，随机体正邪消长变化及时令变迁[11]而进一步斟酌药味与药量，从而使邪气祛而正气存。

秦伯未先生曾言：“治病难，治宿疾尤难；处方难，处膏方尤难。治多年素恙，而欲处久服膏方，是难之又难矣。”[1]因此，在应用膏方治疗现代高发的脾胃病时，更应谨慎识别“消长之机”“相互之机”与“开阖之机”[12]，以调补气血为总纲，对证施予温补、清补、涩补、平补之剂，佐以化痰、理气、祛湿、涤热之品，随机、随时应变，方可通过“久服膏方”而使“多年素恙”渐愈，更可期其在“治未病”理论指导下，发挥“愈后防复”的功效[13-14]，充分展现出中医膏方调养脾胃病的特色与优势。