中药周期疗法联合阿司匹林与强的松对反复种植失败患者在FET周期中临床结局的影响*

刘芬，姜天凤，吴丽敏，童先宏，刘雨生

（1.太和县中医院妇科，阜阳 236000；2.中国科学技术大学附属第一医院生殖中心，合肥 230001）

由于辅助生殖技术（ART）的迅速发展，如体外受精-胚胎移植（IVF-ET）使众多不孕患者获得后代，近年来其妊娠率提高至（40%～50%）左右[1]，但仍有多次移植优质胚胎而未获得临床妊娠者，即反复种植失败（RIF）。2014年Coughlan等[2]将40岁以下的女性中，至少连续3次或以上的鲜胚或冻胚移植周期中，移植≥4枚优质胚胎后未能获得临床妊娠者称为RIF。由于RIF至今尚无统一标准，故各机构的患病率并不一致，约占ART的10%左右[3]。

RIF病因复杂，其关键因素在于母体与胚胎之间的良好对话[4]，子宫内膜容受性和胚胎质量被认为是最重要的因素[5]，因此，如何改善胚胎质量、提高子宫内膜容受性，促进母胎之间的免疫耐受及对话成为临床医生治疗RIF的主要研究方向。研究表明，中药能改善子宫内膜容受性，改善胚胎种植率及临床妊娠率[6]。本研究将探讨中药周期疗法联合阿司匹林、强的松对反复种植失败患者在冻融胚胎移植（FET）周期中临床结局的影响，为中药改善RIF在FET周期中临床疗效判断提供依据。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象选择2017年1月—2017年6月在安徽省立医院常规IVF-ET或ICSI-ET后FET中激素替代周期助孕且符合肾虚证的178例RIF患者作为研究对象，随机分为A组（对照组，42例）、B组（阿司匹林+强的松组，68例）、C组（中药+阿司匹林+强的松组，68例），A组予以常规FET周期内膜准备方案，B组于冻胚移植后予以小剂量阿司匹林、强的松常规治疗，C组在B组基础上于周期前予以中药周期治疗3个周期。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医纳入和排除标准[3]1）22≤年龄≤40岁。2）至少移植3个IVF、ICSI周期（包括新鲜周期及冷冻周期）且至少移植4枚优质胚胎，没有着床。3）无宫腔病变或经宫腔镜治愈者。4）无输卵管积水。5）患者知晓并自愿签署知情同意书。排除标准：1）严重子宫内膜异位症。2）子宫内膜息肉及粘膜下肌瘤。3）宫腔粘连。4）先天性或后天性子宫畸形。5）夫妇双方染色体异常。6）输卵管积水。7）严重内分泌疾病。8）合并有心血管、肝、肾、造血系统等严重原发性疾病。9）精神病患者[3]。

1.2.2 中医肾虚证诊断标准 参照《中医妇科学》[7]及《中药新药临床研究指导原则》[8]：主症：1）婚久不孕。2）月经后期或稀发，量少，经色黯淡或质稀。3）腰膝酸软。4）性欲淡漠。次症：1）精神疲倦。2）头晕耳鸣。3）夜尿频多。4）舌质淡，苔白，脉沉细。上述主症、次症各具备2项即可诊断肾虚证。

1.2.3 中止试验病例标准 1）因各种原因未能实施治疗者。2）受试者要求退出，或依从性差，出现严重不良反应，不宜继续试验者。3）临床资料收集不全者。

1.3 研究方法

1.3.1 内膜准备方案 符合上述纳入标准的患者共178例，随机分为A组（42例），B组（68例），C组（68例）。1)A组，所有患者均采用激素替代周期准备内膜，在月经周期第2～5天起口服戊酸雌二醇（商品名称：补佳乐）早晚各3片（1 mg/片），5～7 d后阴道B超监测内膜厚度，根据子宫内膜厚度适当调整雌激素剂量。当内膜厚度≥8 mm且E2水平≥650 pmol/L，孕酮（P）＜5.0 nmol/L时加用孕激素转化内膜，即黄体酮针剂40mg/d肌肉注射及口服地屈孕酮片（10 mg/片），每日1片，每日2次。自转化日后的第3天行卵裂期胚胎或第5天行囊胚移植。2）B组，在A组的基础上自黄体酮转化日开始予以拜阿司匹林100 mg口服，每日1次，强的松10 mg口服，每日1次常规治疗。3）C组，在B组基础上进入移植周期前予以中药周期治疗3个周期。于月经或撤退性出血的第5天至B超监测卵泡≥18 mm前，中药予以滋肾养血方颗粒剂加减，药物用枸杞子 10 g，墨旱莲 10 g，女贞子 15 g，覆盆子 10 g，山药10 g，菟丝子 10 g，山萸肉 10 g，熟地黄 10 g，当归10 g，川芎 6 g，醋香附 10 g，炙甘草 3 g，每日 1 剂，早晚分服、温服。黄体期，即患者卵泡破裂已排卵至下次月经来潮前，予以寿胎丸为基础方的温肾益气舒肝方颗粒剂加减，药物用菟丝子10 g，桑寄生15 g，续断 10 g，杜仲 10 g，炒白术 10 g，炒白芍 10 g，当归 10 g，茯苓 10 g，醋香附 10 g，柴胡 6 g，甘草3 g，每日1剂，早晚分服、温服。

辨证加减如下：痰湿者，用药去熟地黄、枸杞子等滋腻之品，加法半夏、茯苓、陈皮等；兼气虚，用药加党参、白术、黄芪；兼淤血内阻，加川芎、丹参、桃仁、红花。

1.3.2 观察指标 胚胎移植后予以常规黄体支持，移植后14 d检测晨尿、血清HCG[1]阳性以确定生化妊娠；移植后28 d行阴道超声检查，若宫内见孕囊及胎心搏动确定为临床妊娠。主要比较患者的[2]生化妊娠率、胚胎种植率、临床妊娠率、流产率、多胎妊娠率。优质胚胎的确定根据实验室标准：即受精后第3天有6～10个卵裂球，评分2级以上或第5天胚胎评分3BB（Garnder囊胚分级法对形成的囊胚进行分级）以上[9]。

1.3.3 子宫内膜分型 根据Gonen分型标准[10]：A型，指典型三线型或多层子宫内膜，外层、中层强回声和内层低回声或暗区，宫腔中线回声明显；B型，指子宫内膜均匀中等强度回声，两层内膜间宫腔中线模糊，内膜分层结构不清但与肌层分界清晰；C型，指内膜均质强回声，无宫腔中线回声。

1.4 统计方法 本研究采用SPSS21.0软件进行统计学分析,计量资料用均数±标准差（±s）表示,多组间均数比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK法，计数资料用率（%）表示,组间率的比较采用χ2检验或Fisher’s精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者年龄、不孕年限、BMI、基础性激素 FSH、LH、E2，既往移植失败周期数、既往移植胚胎数、本周期移植胚胎数、本周期移植优质胚胎数及移植胚胎类型比较无统计学差异（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 3组患者基础情况比较（±s） %

表1 3组患者基础情况比较（±s） %

组别A组B组C组例数42 68 68年龄（岁）不孕年限（年）BMI（kg/m2）FSH（U/L）LH（U/L）E2（pg/ml）30.57±4.39 4.37±1.65 21.48±2.63 7.79±1.46 5.93±2.47 47.48±21.46 31.32±4.28 3.69±1.90 21.67±2.35 7.65±1.96 5.87±2.53 46.58±22.61 30.98±4.26 4.52±2.20 22.05±2.47 7.41±2.32 4.75±2.23 45.44±20.48

表2 3组患者移植情况比较（±s） %

表2 3组患者移植情况比较（±s） %

组别A组B组C组例数42 68 68既往移植失败周期 既往移植胚胎数 本周期移植胚胎数 本周期移植优质胚胎数 移植胚胎类型[%（个）]D3 D5 3.76±0.54 4.64±1.92 1.74±0.47 1.42±0.63 59.42（42） 40.57（29）3.28±0.78 4.83±1.75 1.63±0.58 1.37±0.73 59.82（67） 40.18（45）3.35±0.76 4.90±1.65 1.42±0.71 1.39±0.71 58.55（65） 41.444（46）

2.2 3组患者黄体酮注射日子宫内膜类型比较 C组A+B型内膜较A组及治疗前明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01），但C组与B组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；B组A+B型内膜与A组及治疗前比较有所改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；C组黄体酮注射日子宫内膜厚度较治疗前及A组明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），但与B组比较无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表3 黄体酮注射日子宫内膜类型及内膜厚度比较 n（%）

2.3 3组患者临床妊娠结局比较 C组胚胎种植率（33.04%）、生化妊娠率（51.47%）、临床妊娠率（42.65%）、早期流产率（7.35%）较A组及B组均有所改善，但组间无统计学差异（P＞0.05）。见表4。

表4 3组患者临床妊娠结局的比较 %

2.4 3组患者不同年龄临床妊娠率的比较 A组年龄在 22～35岁临床妊娠率为 25.00%，B组33.33%，C组51.35%，C组＜35岁临床妊娠率明显高于A组，差异有统计学差异（P＜0.05），但较B组无统计学差异；其他年龄层之间临床妊娠率比较差异无显著性。见表5。

表5 3组患者不同年龄临床妊娠率的比较 %（n/n）

3 讨论

不孕症是一个全球性问题，其发病率日益增加，已成为世界第三大疾病[11]。IVF-ET为广大不孕家庭提供了新的解决方案，但胚胎种植率和临床妊娠率却一直达不到令人满意的效果，RIF逐渐成为影响IVF妊娠率的一大难题[12]，而子宫内膜容受性是影响其结局的关键因素。中医药改善子宫内膜容受性，提高胚胎着床等方面有着一定的可行之处，并且中药有操作简便、不良反应少、价格低廉的优势，近年来求助中医治疗的患者越来越多，因此中药对RIF疗效研究显得尤为必要。

3.1 RIF的原因及治疗 RIF的病因复杂，目前，研究认为胚胎成功着床主要与子宫解剖结构异常[13]、患者年龄、治疗方案、子宫内膜容受性、胚胎质量、移植技术、精子质量、免疫因素、染色体异常等[14-16]有关。因此治疗上可采用胚胎筛选、囊胚移植、辅助孵化，宫腔灌注、机械刺激子宫内膜、改善血液高凝状态、改进移植技术、序贯性胚胎移植以及免疫治疗等来提高临床妊娠率。此外，还包括宫腔镜检查排除宫腔粘连、子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤及子宫畸形等[17]。但众多学者认为其关键因素在于母体与胚胎之间的良好对话[18]。子宫内膜容受性和胚胎质量被认为是最重要的因素[19]。因此，如何改善胚胎质量、提高子宫内膜容受性，促进母胎之间的免疫耐受及对话成为临床医生治疗RIF的主要研究方向。

3.2 中药周期疗法联合阿司匹林与强的松在临床的疗效分析 根据月经周期规律于经后期予滋肾养血方滋肾养血，调养内膜，黄体期予以寿胎丸为基础的温肾益气疏肝方建运黄体。中医认为月经周期中，重阴化阳则排卵，阳盛则暖，精卵得以着床而受孕。经后期血海空虚，肾气渐复渐盛，肾阴不断滋化为阴血，填充血海，是调经、消癥的基础阶段，人以血为本，月经以血为用，故经后期以补肾养血为主。柴松岩教授强调养血择地的重要性，而养血择地，先为调养宫膜[20]。故经后期根据补肾养血之法自拟滋肾养血方加减，调养宫膜。滋肾养血方方药均入肝肾经，补肝肾之阴，为肾精血气生化之基础物质，一可滋补肾精，二可使血海充盈；尤其女贞子、墨旱莲，合二为二至丸，《医方解集》中言：“二至丸，补腰膝，壮筋骨，强阴肾，乌髭发。”熟地黄、当归、川芎为四物汤加减，此乃补血调血之良方。《医方新解》曰：“四物汤其调经作用明显，且对胎前、妊娠、产后诸疾多可运用，故不仅是调经要方，而且是妇科良方。”另外注重“阳生阴长”理论的运用，滋阴少佐温补之药，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助，则生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，阴得阳升，则泉源不竭。”以菟丝子为先，《本草正义》言菟丝子：“其味微辛，则阴中有阳，守而能走。”卵子虽已排出，而胞宫状态尚未至氤氲状态，阴精尚未至重而不能化阳，故阳不得生，阴盛阳虚则寒，胞宫失于温煦，相对已成熟逸出的精卵，胞宫过寒，故不能着床成孕，而妊娠失败。阳气畅通则血脉通畅，气机调和则氤氲可行，故黄体期以温肾益气疏肝为治则，自拟以寿胎丸为基础的温肾益气疏肝方暖宫疏肝摄精。方中菟丝子、桑寄生、续断为寿胎丸加减，正如《本草正义》曰：“菟丝子多脂微辛，阴中有阳，守而能走，与其他滋阴诸药之偏于腻者绝异。”与桑寄生、续断补益肝肾、调理冲任，杜仲温肾暖宫。加之反复种植失败患者，面临经济及精神双重压力，导致情致不畅，肝气郁结，气血不和，使“肾-天癸-冲任-胞宫”轴功能失调，故治疗上加醋香附、柴胡疏肝理气。上述方药相辅相成，共行容物安胎之能，但临床应注意随证加减[3]。

阿司匹林是能够通过抑制血小板聚集而达到抗凝作用，改善子宫内膜的血供，从而改善子宫内膜容受性[21]。而泼尼松作为一种糖皮质激素，临床更多口服用于IVF或ICSI助孕周期中[22]。在FET周期治疗过程中，常规经验性使用阿司匹林及泼尼松以期提高妊娠率。在我们的研究中，阿司匹林与强的松对RIF患者临床结局有一定的改善趋势，但中药周期疗法联合阿司匹林与强的松疗效更佳，尤以35岁以下明显。

3.3 中药周期疗法对子宫内膜的影响 研究表明，RIF患者中约2/3是由于子宫内膜容受性下降导致的[22]。子宫内膜容受性指子宫内膜允许囊胚定位、黏附到上皮细胞，以及侵入到内膜基质的能力[23]，但其机制至今尚不明确[24]。而子宫内膜厚度、类型、子宫内膜血流[25]等均是影响子宫内膜容受性的重要因素。中药改善子宫内膜容受性明显优于纯西药[26]，近年来受到广泛的关注与研究。子宫内膜厚度随月经周期呈周期性变化，内膜厚度＞9 mm者胚胎着床率、妊娠率明显高于内膜≤9 mm者，A型及B型子宫内膜更有利于胚胎着床[27]。本研究结果显示，中医周期疗法联合阿司匹林与强的松能够增加黄体酮注射日子宫内膜厚度；另外，其还能够增加A+B型子宫内膜，临床疗效显著。

总之，在研究中，中药周期疗法联合阿司匹林与强的松能够明显改善肾虚型RIF患者临床症状，改善子宫内膜厚度及类型，提高子宫内膜容受性，有利于胚胎着床，尤以35岁以下明显。但对于其机制尚不明确，未来我们将做更深入的研究与探讨。