“四主题理论”在风湿免疫性疾病患者治疗决策中的实践与应用

戴晓敏，姜林娣

复旦大学附属中山医院风湿免疫科，上海 200032

临床伦理学是一门帮助临床医护人员识别、辨析临床实践中的伦理问题，通过论证、咨询、决策和教育，从而更好地开展以患者为中心的医疗服务的学问[1]，是生命伦理学的重要分支。张新庆等[2]将其进一步定义为：结合伦理学的原理和原则，鉴定和研究临床实践(主要是诊断和治疗)中的人际关系、道德行为及相应伦理问题的一门学问。对于如何运用临床伦理思维解决临床实际问题，Jonsen等[3]在其著作中提出了堪称典范式的解决模型，即经典的“四主题理论”：(1)医疗适用性，体现了有利/不伤害原则，从疾病、治疗等角度为患者提供有利的医疗服务；(2)患者偏好，体现了尊重患者自主权的原则，充分告知、帮助、理解并尊重患者意愿；(3)生命质量，既体现了有利/不伤害原则，又体现了尊重自主权原则；(4)情境特征，体现了公平公正原则，考量所处情境对于患者决策的影响。

风湿免疫性疾病是指机体免疫异常并可累及全身结缔组织的一类疾病，该疾病通常累及多系统、多脏器，缓解与复发交替出现，临床上常采用非甾体抗炎药、糖皮质激素、免疫抑制剂等药物进行治疗。患者对此类疾病知之甚少，关于疾病的诊断、治疗、远期预后等均感到困惑和恐惧，易出现诸多临床伦理问题。如临床上常遇到狼疮性肾炎患者拒绝肾穿刺检查(以明确病理分型)的情境，表面上看是患者拒绝进行有创操作的沟通问题，运用临床伦理学知识进行深入分析后，发现实则为尊重患者自主权的临床伦理学问题。因此，本文拟通过1例风湿免疫性疾病患者药物治疗决策的实例，应用“四主题理论”剖析其中蕴含的伦理学问题，以帮助临床医生更好地发现临床伦理问题、分析潜在原因、作出恰当的治疗决策。

1 案例展示

患者女性，19岁，在读大学生，因“皮疹、关节痛2个月，头痛伴发热3 d”入院，收住某三级甲等医院风湿免疫科病房。2个月前，患者日晒后，额头、双侧颊部出现红色丘疹，不伴瘙痒，后逐渐出现双侧腕、肘、肩关节肿痛伴轻度活动受限。3 d前头痛剧烈，伴发热38.8 ℃、烦躁、言语过激，否认呕吐、视物不清、听力下降、肢体运动及感觉异常。病程中，患者食欲差、睡眠不佳，大小便正常，体质量减轻约1 kg。既往体健，否认慢性病史。查体：贫血貌，额头、双颊部散在红色丘疹，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹无异常，双侧腕、肘、肩关节肿胀及压痛(+)；神清，颈软，颅神经检查(-)，肢体感觉及肌力对称，肌张力可，腱反射存在，脑膜刺激征(-)，病理征(-)，共济协调。辅助检查：血常规示轻度贫血，尿常规(-)，补体降低，狼疮抗凝物轻度升高，抗核抗体、抗Sm抗体、抗双链DNA抗体等多种自身抗体阳性，Coombs试验(-)；脑脊液压力轻度升高，脑脊液检查白细胞轻度升高、葡萄糖及氯化物正常、免疫球蛋白明显升高、病原学培养(-)；头颅MRI成像可见少许片状T2增强信号。上级医师查房后，诊断为“系统性红斑狼疮(活动，重型，危象)，神经精神性狼疮”，建议采用大剂量糖皮质激素冲击联合环磷酰胺治疗。

患者入院前尚能正常生活、学习，有较强的治疗意愿，自行查阅系统性红斑狼疮相关治疗信息后，知晓该病需糖皮质激素治疗，听闻糖皮质激素可使“容貌发生改变”，表示“害怕”“拒绝用药”；入院后患者情绪激动、烦躁，吵闹并拒绝使用大剂量糖皮质激素治疗，父母表示愿意配合医生积极治疗，但劝说患者无效。

该案例为神经精神性狼疮患者在疾病状态下拒绝接受糖皮质激素治疗的临床问题，主要涉及患者是否具备决策能力、如何尊重患者的治疗决策权等临床伦理学问题。

2 应用“四主题理论”进行临床伦理学评估

系统性红斑狼疮是一种常见的自身免疫性疾病，多发于年轻女性，其诊断和治疗均较复杂。在该病例的诊治过程中，主治医师与患者及家属的沟通面临多重困难和挑战。根据“四主题理论”，对各主题相关临床伦理学问题进行梳理(图1)。

图 1 临床伦理学“四主题理论”在风湿免疫性疾病案例中的具体应用

2.1 医疗适用性

患者的医疗问题是“初发、重型、危象的系统性红斑狼疮”，因此疾病特点为危重、紧急，尽管狼疮危象死亡率高，但仍属于可治疗的疾病。目前，主治医师的治疗方案为经典的抗炎、抗免疫联合治疗，其目的在于快速、积极地抑制异常免疫炎症反应，阻止病情进展，降低死亡风险，保护重要脏器功能。目前，患者及家属聚焦于糖皮质激素的治疗问题，因此主治医师应重点围绕药物治疗的目的及风险与患者及家属进行重点沟通，并告知其他可选择的治疗药物及其利弊，包括药物治疗的适应证、临床获益与潜在风险，最新指南及临床研究等循证医学证据，医生基于证据作出的临床判断等。

2.2 患者偏好

当患者偏好与医生推荐的治疗相悖或拒绝明显获益的治疗时，需考虑患者是否充分获取相关信息、是否正确理解治疗方案、是否有能力作出选择。该患者为成年人，既往无精神疾病史，入院前具有正常的自知判断力，其“害怕”“拒绝用药”背后的真实患者偏好是希望积极治疗疾病、避免药物不良反应。入院后，患者由于存在器质性脑部病变，自知判断力受损，暂不具备临床决策能力，其“拒绝用药”并非正常自知力情况下作出的决策。因此，需遵循患者病前意愿，寻找合法代理决策者，尽可能尊重患者偏好或实现患者利益最大化。

2.3 生命质量

生命质量反映患者对于个人整体生活和身心健康状况的满意程度，具体包括有社会角色执行能力并产生愉悦感、身体健康、智力正常、有稳定的情绪状态、对生活满意、有幸福感等。提高生命质量是有利原则中“令患者满意”的具体体现。医生需了解疾病对患者生命质量的影响，即治疗的正向作用是否改善患者生命质量、负向作用是否降低其生命质量。该病例中，疾病导致患者躯体系统受累、神经精神异常，正常读书和社交均被迫中止，生命质量大幅降低。医生建议的治疗方案，尽管可能带来药物副作用，但其强大的治疗作用可以降低死亡风险、控制病情并改善症状，明显提高患者未来生命质量。同时，需告知患者及其家属慢性疾病对于生命质量可能存在的影响，包括病情稳定后需长期进行药物治疗、定期规律随访，但不影响患者正常生活和未来生育等。因此，应从提高生命质量的角度，告知患者药物治疗的利大于弊。

2.4 情境特征

医患双方关系并非孤立存在，而是处于职业、家庭、宗教、经济、法律、政策等复杂影响因素的特定情境中。该患者为在读大学生，发病前拒绝糖皮质激素治疗，可能存在来自社会及校园的偏见与误解，目前需考虑药物价格、医保报销等问题，若长期治疗还需考虑远期依从性、随访频率、配药便捷度等。因此，医生需向患者及家属告知更多疾病治疗的细节，有助于打消其顾虑、提高其信任度和依从性。

借助“四主题理论”的框架与内容，将错综复杂的案例进行梳理，使背后潜在的临床伦理学问题逐渐清晰，为进一步寻找对策作好准备与铺垫。

3 临床伦理学问题分析

该案例中治疗方案的医疗适用性、情境特征均相对明确，医患双方在生命质量方面也保持一致，伦理问题的重点在于医生应如何尊重患者偏好、医患双方应如何作出共同决策。从客观治疗指征到主观治疗意愿，从具备决策能力到代理决策者的选择等，现就重点伦理问题进行深入分析。

3.1 药物治疗是否必须使用？

最新文献报道，神经精神性狼疮的患病率约占系统性红斑狼疮患者的14%～95%，与2%～45%的不良预后及死亡相关[4]。《欧洲抗风湿病联盟2010年神经精神性狼疮治疗推荐意见》中明确表示，当神经精神性狼疮以炎症/神经毒性为主要临床表现，或伴有全身疾病活动时，建议使用大剂量糖皮质激素单药或联合免疫抑制剂(硫唑嘌呤或环磷酰胺)治疗，对标准治疗无效的难治性患者可采用血浆置换、静脉输注免疫球蛋白、利妥昔单抗等[5]。神经精神性狼疮患者的中枢神经系统表现多种多样，常急性起病，意识水平呈波动性且注意力下降，部分患者表现为急性混乱状态，糖皮质激素联合免疫抑制剂治疗的有效率可达70%，难治性患者可考虑环磷酰胺、血浆置换及利妥昔单抗治疗[5]。

由此可见，糖皮质激素冲击治疗是该病的首选疗法，对于病情进展迅速且危重者必要时可重复应用。近年来，随着糖皮质激素及免疫抑制剂的积极应用，神经精神性狼疮的死亡率大幅下降。但应用糖皮质激素存在感染、代谢异常、胃肠道反应、骨质疏松、股骨头坏死等药物副作用，其累积剂量可能损伤脏器[6]，长期使用可能对患者生命质量产生负面影响[7]，药物本身也可能成为精神、行为及认知异常的原因之一[8]。加强患者宣教，预防常见感染，密切监测血压、生化指标等变化，病情缓解后快速降低糖皮质激素剂量，同时应用质子泵抑制剂、活性维生素D及钙剂等，可有效预防药物相关不良反应。因此，该病例患者使用大剂量糖皮质激素治疗的指征明确，药物相关风险较低，获益大于风险。

此外，需向患者及家属提供其他治疗选择。对于糖皮质激素冲击效果不佳或无效，以及合并严重感染、消化道出血等糖皮质激素冲击禁忌证，或以神经精神性狼疮为主而全身活动性不强的患者，可考虑甲氨蝶呤联合地塞米松鞘内注射治疗。

3.2 主治医师是否应听从患者意愿？

在临床伦理中，尊重患者意愿与偏好是“尊重患者自主权”的重要内容，也是遵循“尊重患者”原则的重要体现，应始终贯穿于医患关系之中。患者偏好具有法律、临床、精神等层面的重要意义：法律上，有自知行为能力的成年患者有权决定接受何种治疗，实施治疗前应充分告知患者治疗的相关获益与风险，并获得其知情同意和签字；临床上，“以患者为中心”的医疗活动应结合医生的治疗建议、患者的自我价值及选择作出医患共同决策；精神上，患者应充分知晓、理解、参与治疗过程，增进医患信任，提高医疗效果。

当医患双方目标一致时，患者通常接受医生的建议进行治疗；当医生的治疗建议与患者的治疗偏好不一致时，医生需认真聆听并尊重患者，寻找患者偏好背后的可能原因。例如，患者不了解疾病及预后，对治疗副作用过度担心，对治疗效果期望过高，存在疼痛、恐惧、焦虑等主观负面情绪，存在宗教信仰、文化差异、经济困难等客观外在因素，存在疾病状况、精神障碍、药物使用等影响患者决策的因素，存在既往不良治疗经验及片面、错误信息等影响患者判断的因素。找出影响医患共同决策的主要原因，方可有针对性地进行沟通与解决。

若患者具有自知行为和决策能力，医生应尊重患者对于治疗的个人意愿与偏好。法律层面上，个人有拒绝接受治疗的权利；伦理层面上，尽管治疗可以带来显著获益，但患者因不能接受治疗可能伴随的副作用与风险而拒绝接受治疗，即获益不符合患者的个人价值观和信念。因此，即使拒绝治疗可能导致严重后果，医生仍应尊重患者偏好，同时提供二线治疗及辅助治疗方案，并就影响患者决策的原因继续积极沟通，密切随访，帮助患者处理该治疗决策随后可能出现的临床问题。

3.3 患者是否具有决策能力？

决策能力是指患者具备理解信息、评价因果、沟通选择、理性阐述个人价值与想法从而做出同意或拒绝的能力。该患者存在系统性红斑狼疮导致的脑部病变，可采用麦克阿瑟临床治疗知情同意能力评估工具(MacArthur competence assessment tool for treatment，MacCAT-T)、辅助能力评估(aid to capacity evaluation，ACE)等进行量化评估，请精神心理科、神经内科等专家会诊评判患者是否具备临床决策能力。

3.4 谁可以成为患者的代理决策者？

代理决策者以患者本人指定或授权而具有法律效应，若无具体指定则常按照配偶、父母、子女、兄弟姐妹等依次排序。代理决策者若已知患者偏好，则应从患者偏好出发，代替完成遵循患者本意的临床决策；若不知患者偏好，则应从患者最大利益出发进行决策，包括治疗疾病、减轻症状、保留功能、提高生命质量等。该案例患者由于疾病原因导致神经精神异常，但发病前，患者明确表达积极治疗疾病及避免药物不良反应的个人意愿，应当予以尊重；发病后，患者不具备临床决策能力，应由父母进行代理决策。

4 医学伦理学建议

4.1 以患者为中心，充分知情

主治医师应向患者及家属进行充分知情谈话，内容包括目前诊断、疾病活动性、危险性评估、治疗方案及治疗目的等。在谈话过程中，始终要以患者及家属为中心，既要给出疾病概况又要突出患者个体特点，在提供全面信息的基础上重点突出知情与决策的内容，避免长篇大论、专业术语、绝对结论，应提供具体数据、恰当比喻，表述通俗易懂。通过问答形式确认患者充分理解，确保相关信息充分告知，鼓励患者正面提问，积极回答患者提出的问题。

4.2 明确代理决策者及患者意愿

患者目前暂无自知判断能力，由父母进行代理决策。患者明确表达对糖皮质激素治疗的担心与害怕是基于网络检索、他人描述等片面信息，并非全面、客观了解药物治疗的目的与必要性、作用与副作用、治疗剂量与周期、不良反应及其预防等信息。患者的负面情绪与消极行为背后，并非真正“拒绝”药物治疗，而恰恰是希望积极治疗疾病、避免药物不良反应、改善生命质量的强烈个人意愿。代理决策者应正确理解患者的个人意愿，客观地代替患者作出符合其偏好及意愿的临床决策。

4.3 从“四主题理论”入手完成共同决策

该病例需重点解答患者及家属对于糖皮质激素治疗的疑虑。首先，主治医师应将系统性红斑狼疮治疗推荐[9]、神经精神性狼疮治疗推荐[5]中关于糖皮质激素治疗的指征、时机、给药途径、药物剂量剂型、治疗疗效、常见副作用等信息详细告知患者及家属，并告知该药对于患者生命质量的改善及负面影响，解答患者及家属对药物治疗方面的各种顾虑和困惑。其次，明确告知治疗推荐中的其他可行治疗方案，并阐述其相关利弊、对生命质量的影响等。最后，医患双方沟通、协商后作出共同决策。

5 小结

本文将经典的“四主题理论”首次应用于风湿免疫性疾病常见诊疗情境中，采用临床伦理学视角深入剖析，具化与明确临床治疗决策中的伦理问题，逐项分析综合考量，共同探讨应对策略。“四主题理论”不仅是临床伦理学的重要理论基础，更是临床医生梳理、分析临床伦理问题时可借鉴的实践模型。通过对错综复杂的案例进行深入剖析，使其背后的临床伦理学问题清晰呈现，分析伦理学问题的过程中发现和倾听患者意愿，以尊重的态度积极寻找患者认同及获益的最佳诊治方案。希望未来在风湿免疫性疾病的诊疗过程中，积极开展“四主题理论”模式的实践与应用，帮助临床医生更好地与患者及家属进行积极有效的沟通交流，作出更具人文温度的医患共同决策。

作者贡献：戴晓敏负责文章撰写；姜林娣负责文章审阅与修订。

利益冲突：无