杨金,刘长信
(北京中医药大学东直门医院推拿疼痛科,北京 100700)
腰椎管狭窄症(degenerative lumbar spinal stenosis,DLSS)是老年人常见的退行性腰椎疾病,发病率高居腰腿痛病的第二位,仅次于腰椎间盘突出症。DLSS主要病理变化为椎管内压力增高而致使神经根受压迫或缺血,以腰腿疼痛、神经源性间歇性跛行为主要临床症状表现[1-2]。目前,DLSS的治疗手段包括手术治疗与保守治疗,手术是最有效手段,但该病以老年患者为主,生理机能减退,常合并多种基础疾病,对手术耐受性差[3-4]。因此,对于症状较轻、无手术指征或老年患者,保守治疗仍是临床首选[5]。中医对于DLSS治疗手段丰富,包括针灸、推拿以及中药等综合治疗,且具有疗效确切、副作用小等优点,越来越受到医师与患者的青睐。本研究拟采用补肾壮腰汤联合电针加推拿治疗DLSS,观察其临床疗效,并通过检测患者血液流变学指标及炎症因子水平,探讨可能的作用机制。
选取2019年1月至2019年12月在北京中医药大学东直门医院接受治疗的80例DLSS患者为研究对象。按照患者自愿接受的治疗方式不同分为对照组(n=40)与观察组(n=40),两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究获得医院伦理审批及患者知情同意。
表1 两组一般资料比较
DLSS的西医诊断标准[6]:(1)症状:腰腿疼痛,可伴下肢麻木,间歇性跛行等;(2)体征:腰椎过伸试验呈阳性,跟腱、膝腱反射减退;(3)影像学检查: CT或MRI检查证实腰椎管狭窄。肾气亏虚中医分型诊断标准参照《中医骨科常见病诊疗指南》[7]而制定:腰腿疼痛,膝软无力,遇劳尤甚,卧则减轻,形羸气短,肌肉消瘦,舌淡,苔薄白,脉沉细无力。
纳入标准:(1)符合DLSS诊断标准;(2)符合中医肾气亏虚的中医证型;(3)年龄40~85岁;(4)同意采取保守治疗;(5)均签署知情同意书。排除标准:(1)既往有腰椎压缩骨折史;(2)腰椎滑脱者;(3)伴脊柱椎骨骨折、腰椎结核、风湿性关节炎等其他骨关节疾病者;(4)伴严重血液系统、内分泌系统、心脑血管系统严重疾病者;(5)严重骨质疏松者;(6)严重精神障碍者;(7)正在服用其他中药,可能影响疗效判定者。
1.4.1 对照组 予以电针+推拿治疗,于患椎旁约1 cm处选取环跳穴、腰突穴,伴小腿后侧疼痛者选取承山穴,伴小腿外侧痛者选取阳陵泉穴,采用华佗牌一次性无菌针灸针(0.35 mm×40 mm),电针采用疏密波,刺激强度以患者可以耐受为度,时间为25~30 min;然后予以推拿手法,用滚法、拿法松解背部肌肉,用搓揉法放松骶棘肌及椎旁,时间10~15 min;对突出的椎旁及环跳、委中穴施以点按手法;让患肢执行直腿抬高动作,同时背伸足背3~4次,逐渐抬高直腿抬高的角度,直至达到健侧相同的角度。每周于周一、三、五进行1次,连续治疗8周。
1.4.2 观察组 在对照组基础上加用补肾壮腰汤,汤方组成:桑寄生20 g,杜仲15 g,山药15 g,秦艽20 g,当归12 g,丹参12 g,薏苡仁20 g,炮山甲3 g,肾阳虚者加毛姜、淫羊藿各10 g;肾阴虚者加熟地黄、枸杞子各10 g。水煎取汁200 mL,于早晚两次分服,连续服用8周。
(1)腰腿痛:应用视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)进行评价,评分越高,疼痛越严重,于治疗前及治疗4周、8周各评价1次;(2)腰椎功能:应用日本整形外科学会制定评估法(Japanese orthopaedic association scores,JOA)[8]评价患者腰椎功能,评分越高腰椎功能越好,于治疗前及治疗4周、8周各评价1次;(3)影像学参数:在MRI图像上测量腰椎椎管中央、侧隐窝矢状径,治疗前及治疗后各进行1次;(4)血液流变学:采集患者外周空腹静脉血3 mL,应用LBY-N6K型血流变仪进行全血粘度的测定(包括低切、中切、高切黏度),应用酶联免疫吸附法进行纤维蛋白原(fibrinogen,FIB)的检测;治疗前后各进行1次。
参照Macnab标准[9],于治疗8周后评价患者疗效。优:临床症状(腰腿痛等)完全消失,下肢感觉运动正常;良:临床症状(腰腿痛等)轻微、偶尔出现,对正常工作与生活无影响;可:临床症状(腰腿痛等)明显缓解,偶尔需使用止痛药;差:临床症状(腰腿痛等)基本无改善,长期依赖止痛药。合计优、良并计算优良率。
观察组优良率为90.00%,高于对照组的70.00%(P<0.05)。见表2。
表2 两组临床疗效比较[n(%)]
治疗前,两组VAS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗4周、8周后,观察组同期VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组VAS评分比较
治疗前,两组JOA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组治疗4周、8周后,观察组同期JOA评分均高于对照组(P<0.05)。见表4。
表4 两组JOA评分比较
两组治疗前后腰椎椎管中央、侧隐窝矢状径比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。
表5 两组腰椎椎管中央、侧隐窝矢状径比较
治疗前,两组全血黏度及FIB水平对比,差异均无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组全血黏度及FIB水平均低于对照组(P<0.05);两组治疗后全血黏度及FIB水平相比治疗前均降低(P<0.05)。见表6。
表6 两组血液流变学指标比较
治疗期间,两组均无明显不良反应,安全性较高且均衡。
中医认为,DLSS归属为“腰腿痛”、“痹证”等范畴,属本虚标实之证。先天肾气不足,后天肾气虚衰,气血不足,筋骨失于濡养为本;风寒湿邪侵袭机体,经脉阻滞,或劳损日久气滞血瘀,血痹阻络,经脉不通为标。肾气亏虚,血虚失养,经络不通,从而导致腰腿疼痛、跛行不利[10]。本研究显示,两组治疗后VAS评分显著降低,JOA评分显著增高,表明针灸加推拿治疗DLSS患者能够有效缓解腰腿痛,提高腰椎功能。这可归因于针刺环跳穴、腰突穴疏通局部气血,缓解腰腿疼痛[11];针刺还可有效缓解肌肉韧带痉挛,改善椎管周围环境,减轻机械压力;并且针灸后予以推拿能够增强腰背肌肌力,从而提高腰椎稳定性,减轻腰椎管狭窄[12]。
根据“腰为肾之府”、“不荣则痛”、“不通则痛”的中医理论,本研究自拟补肾壮腰汤,方中桑寄生、杜仲补益肝肾,强筋壮骨;山药补肾健脾,益气生津;丹参、当归养血和血,活血化瘀;秦艽祛风湿、舒筋络、利关节;炮山甲搜风、通络止痛;薏苡仁健脾利湿;全方标本兼顾,共奏补益肝肾、强壮筋骨、益气血、祛风通络止痛之功效。本研究显示,治疗后,观察组VAS评分低于对照组,JOA评分高于对照组,优良率高于对照组,表明补肾壮腰汤可改善患者腰腿疼痛及腰椎功能,提高临床疗效,这与补肾壮腰汤组方成分密切相关。补肾壮腰汤既能够补益肝肾、益气血、强筋壮骨,又可活血化瘀,祛风通经活络,攻补兼施,从而促进机体恢复。现代药理研究[13-16]表明,桑寄生中有效成分槲皮苷具有祛风湿的作用;山药中黄酮等物质具有增强免疫、抗衰老等药理作用;丹参中黄体酮成分能够促进血流循环,改善血液黏度;薏苡仁能够抗炎镇痛,增强机体免疫力。中医补肾壮骨法能够减轻炎症反应,抑制软骨细胞凋亡,改善软骨细胞基质稳态失衡[17]。由此可见,补肾壮腰汤可发挥多角度、多靶点作用,进而缓解DLSS患者病情。
椎管狭窄引起神经压迫损伤与血液循环障碍、炎性反应刺激有关[18]。椎管组织及神经受压后,局部血液循环受到影响,进而引起腰腿疼痛、麻木等症状。DLSS患者腰椎功能损伤的病理过程中往往伴随着血液黏度明显增高,进而导致血管壁增厚、血管狭窄[19-20],因此血流流变学对于反映血管功能状态及疗效评价有着重要意义。本研究显示,治疗后,观察组全血黏度及FIB水平均低于对照组,提示补肾壮腰汤有效改善血流流变学指标,促进血液循环,从而缓解神经压迫,改善症状,这可能是其发挥疗效的作用机制之一。
综上,补肾壮腰汤联合电针加推拿治疗DLSS患者,能够改善血液流变学,减轻腰腿疼痛症状,促进腰椎功能恢复,提高临床优良率。本研究存在不足:首先,属于单中心小样本量研究,统计结果可能存在偏差;其次,观察时间较短,关于中药治疗DLSS的长期疗效有待进一步观察。因此,在后续临床研究工作中仍需继续增加病例数,延长随访时间,进一步验证中药治疗DLSS的临床应用价值。