PFNA及DHS内固定术治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的效果对比

武强，孙虹斐，李建强

(唐山市人民医院骨科，河北 唐山 063001)

老年人大多伴有不同程度的骨质疏松，容易发生骨折，尤其股骨粗隆间骨折较为常见，且多为粉碎性不稳定型骨折[1]。骨折后治疗方式分为保守治疗和手术治疗，保守治疗患者需长期卧床，对于老年人容易产生多种并发症，因此在无明显手术禁忌症的前提下应尽早行手术治疗；而手术治疗不仅有利于骨折愈合，还可以促使患者早期活动进行功能训练，促进骨折愈合，提高患者生存质量，减少并发症[2]。对于老年人不稳定型股骨粗隆间骨折最常用的两种术式是股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)和动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)内固定术[3]。本研究旨在探讨PFNA及DHS内固定术的临床效果及安全性，为外科手术选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月至2020年1月唐山市人民医院收治的64例股骨粗隆间骨折患者为研究对象，根据手术方式不同分为A组(n=36)和B组(n=28)。A组中，男性20例，女性16例；年龄60～79岁，平均(66.52±7.34)岁；致伤原因：摔伤坠落伤27例，车祸5例，其他4例。B组中，男性17例，女性11例；年龄60～81岁，平均(67.25±7.21)岁；致伤原因：摔伤坠落伤21例，车祸伤4例，其他3例。本研究经院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意，两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。排除标准：(1)年龄<60岁；(2)严重肝肾功能障碍；(3)因身体原因无法耐受手术者；(4)精神障碍或意识不清，无法配合研究者；(5)身体活动受限，影响术后功能恢复者。

1.2 方法

所有患者采取全身麻醉。A组患者给予PFNA内固定术：取仰卧位，垫高患侧使其向对侧倾斜10～15°，牵引复位后常规消毒铺巾，暴露大粗隆和进针部位。于大粗隆顶点近端行5 cm纵行切口，逐层切开皮肤，直至暴露大粗隆顶点，在其内侧缘选取进针点，在透视下将导针钻入髓腔。将适宜长度的PFNA主钉插入扩髓后的股骨近端，并通过C臂X线机查看置入位置，调整置入深度，于近端安装瞄准器，在透视下钻入导针，将前倾角度调整为15°，钻孔，测深并置入合适的螺旋放旋刀片，锁定刀片防止旋转。在远安装端瞄准器并借助其拧入锁定螺钉，锁好后卸下瞄准器，再拧入主钉尾帽及螺旋刀片，透视下确认位置无误后，逐层缝合切口，放置引流条，无菌敷料包扎。B组给予DHS内固定术：患者麻醉成功取仰卧位，垫高患侧臀部，透视下手法复位牵引纠正畸形，常规消毒铺巾。复位后患侧髋部内收、内旋，于大转子下2 cm股外侧行12 cm的纵行切口，逐层切开至暴露大粗隆外侧股骨干上段，透视下提示复位良好，再以克氏针固定断端。在定位器的引导下。调整适合的前倾角度，并钻入导针股骨头颈中心位置，测量其长度，根据测量结果取适合长度的DHS主钉套入套筒钢板，用螺钉将套筒钢板固定子啊股骨干外侧。透视下示内固定成功后，缝合切口。

1.3 观察指标

(1)术中及术后情况：术中包括手术时间、切口长度、出血量；术后包括住院时间、骨折愈合时间及并发症发生情况。骨折愈合标准：①局部无反常运动、压痛及叩击痛；②X线示骨折线模糊，骨痂连续；③可自行连续步行>3 min；④连续两周骨折处不变形。(2)术后6个月髋关节功能恢复情况：采用Harris评分[4]评估，90～100分为优，80～89分为良，70～79分为尚可，<70为差。优良率=(优+良)例数/总数×100%。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

A组患者手术时间短于B组，切口小于B组，出血量少于B组，住院时间及骨折愈合时间短于B组，差异均有有统计学意义(P<0.05)。A组患者术后并发压疮1例；B组患者术后并切口感染2例、压疮3例、内固定不稳定1例，髋内翻2例，A组并发症发生率低于B组(P>0.05)。两组患者住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较

2.2 两组患者术后6个月髋关节功能恢复情况比较

A组患者术后6个月髋关节功能优良率高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后6个月髋关节功能恢复情况比较[n(%)]

3 讨论

股骨粗隆间骨折是发生于股骨颈基底部至小粗隆水平的骨折，尤其60岁以上的老年人更易发生，占90%以上[5]。对老年患者的治疗目标不只是减少术中、术后并发症及降低骨折后病死率，尽快恢复髋关节功能也极其重要。保守治疗因容易发生静脉血栓、感染等并发症，增加骨折后病死率，仅适用于不能耐受手术的患者[6-7]。目前，治疗股骨粗隆间骨折主要采取手术治疗，实现内固定和早期恢复功能训练，内固定术主要包括髓内固定和髓外固定[8-9]。与传统的保守治疗相比，手术治疗具有复位好、固定牢靠、并发症少、功能训练早等优势，但也存在一些不足，比如切口感染、褥疮、髋内翻和内固定松动等[10]。因此，选择合适的内固定术对提高患者生活质量，促进骨折愈合至关重要。

本研究发现，A组手术时间、切口大小、出血量、并发症发生率低、骨折愈合时间均低于B组(P<0.05)，是因为PFNA术式所需创口仅5～6 cm，减少了术中对周围软组织和骨膜的损伤，有效减少了术中出血量，而DHS手术时需要长11～12 cm的切口，对组织损伤较大，增加了术中出血量。PFNA内固定术可以减轻股骨近端尤其是内侧的负荷，降低钉棒结合处的张力和压力，有利于骨折愈合[11-12]，而螺旋刀片的应用，可以对周围疏松的骨质进行挤压，不仅保留了骨量，还提高了骨折处周围疏松骨质的骨密度，增加了稳定性[13]。另外，PFNA内固定术后骨折愈合速度快，促进患者早期功能锻炼，使髋关节功能恢复更好，避免了因长期卧床引发的并发症，大大地提高了患者生活质量。A组患者术后6个月髋关节功能优良率高于DHS组(P<0.05)，与既往报道[14]结果相似，表明PFNA内固定术更有利于患者髋关节功能的恢复。

综上，PFNA内固定术治疗老年人不稳定型股骨粗隆间骨折的手术时间段、切口小、出血量少、骨折愈合时间短、术后并发症少，术后髋关节功能恢复好，值得临床推广应用。