HIV阳性患者合并皮肤奴卡菌病一例

王 雪 段晓霞 向顺俪 郭碧润 徐 琪 杨 智

昆明医科大学第一附属医院，云南昆明，650032

临床资料患者，女，66岁。2年前无明显诱因鼻尖部出现浸润性斑块、结节、厚重的黄痂，自觉轻微灼烧感，触痛明显。后皮损面积逐渐增多并播散至鼻根及双侧面颊部。2年内多次至医院门诊就诊，期间予“抗真菌、抗结核、抗炎”等治疗(具体不详)，皮损未见明显好转。1年前为求进一步治疗至我院就诊。体格检查：一般情况良好，浅表淋巴结未触及肿大，各系统检查未见异常。皮肤科检查：鼻部、双侧面颊可见大片浸润性淡黄色疣状斑组织块，其上见黄色及黑褐色结痂、小脓疱、鳞屑附着，质中等，与周围组织境界清楚(图1)。

图1 鼻部、双侧面颊可见大片浸润性淡黄色疣状斑组织块，其上见黄色及黑褐色结痂

辅助检查：头颅及胸部CT未见异常;腹部B超未见明显异常。心电图正常。实验室检查：白细胞计数正常(3600/μL)、C反应蛋白水平计数(3.11 mg/L)；HIV确诊实验阳性；真菌镜检阳性，大量孢子，培养出克柔氏念珠菌；右面部皮损行活组织病理检查结果：感染性肉芽肿(图2、3)。免疫组化结果显示：P40、P53、P63、CD56均阴性，CD3、CD20均散在阳性，AE1/AE3,Ki-67 30%阳性。予口服多西环素片200 mg/d，沙利度胺片100 mg/d，伊曲康唑胶囊200 mg/d 一周，复查皮损处真菌镜检及培养结果提示阴性，但皮损仍无明显好转。而后皮损表面脓性分泌物培养示:白色颗粒状菌落生长(图4);革兰染色见分枝杆菌；弱抗酸染色可见红色丝状的抗酸阳性菌，提示奴卡菌。进一步培养菌株提取基因组DNA，经16SrRNA扩增测序后，得出结论该奴卡菌分型为巴西奴卡菌。

图2、3 表皮呈假上皮瘤样增生，真皮内见淋巴细胞、组织细胞、浆细胞浸润，局部多核巨细胞形成(HE,×40；×200) 图4 沙保琼脂培养基上白色菌落 图5 治疗6个月皮损完全消退

诊断：奴卡菌病；HIV感染。

治疗：予TMP-SMX(复方新诺明)960 mg/d口服，联合萘替芬酮康唑乳膏外用于皮损处治疗2周后，皮损较前消退，疼痛明显缓解。追踪观察6个月，皮损完全消退，无明显自觉症状，疗效显著(图5)。

讨论奴卡菌病是由放线菌奴卡菌引起的罕见的局部或全身性化脓性疾病。此菌是一种革兰氏阳性的机会致病菌，多通过呼吸道吸入或直接皮肤接种，易感染自身免疫功能低下的患者。奴卡菌可以导致肺部(约70%)、中枢神经系统、皮肤、皮下组织或全身感染[1]。其中，巴西奴卡菌是导致皮肤感染的最常见物种[2]。本病例HIV阳性患者感染奴卡菌，单纯累及局部皮肤，且表现为浸润性淡黄色疣状斑块的病例较为罕见。皮肤奴卡菌病临床表现没有特异性，多表现为疼痛性皮下结节，可扩展并溃破，形成脓肿、溃疡及窦道[3]。本病的诊断多依赖于涂片革兰氏染色、抗酸染色和分泌物培养，临床上易与皮肤结核、皮肤真菌感染等疾病混淆，延误治疗时机，导致进展为播散型奴卡菌病，累及其他重要脏器，造成严重不良预后。近几年我国所报道原发性皮肤奴卡菌病，大多数由巴西奴卡菌感染所致，多表现为皮肤红肿、破溃、局部皮温升高，脓肿、溃疡形成，给予患者皮损处清创、引流脓液处理，使用磺胺甲恶唑联合阿米卡星、左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾等药物抗感染治疗，患者病情均得到明显改善[4-6]。在本病治疗中磺胺类药物在单独或结合其他抗生素应用时能明显改善患者症状。在以往的报道中，治疗效果好的抗生素有米诺四环素、丁胺卡那、亚胺培南、阿米卡星和利奈唑胺。对于严重或全身的感染，推荐用磺胺类药并结合以上的一种抗生素联合治疗[7]。但到目前为止，由于缺乏前瞻性对照试验，尚未推荐最佳联合治疗方案，应结合药敏试验，考虑个体化治疗[8]。对单器官受累，尤其只有皮肤受累或机体抵抗力正常的非重症患者，建议单药治疗疗程为3个月，其余均在6个月左右。对于免疫功能抑制状态的患者，至少治疗6～12个月[9]。