界线类偏瘤型麻风伴II型麻风反应误诊为结节性红斑一例

刘周辛末 汪 宇 周 雅 宋守荣

1贵州医科大学附属医院皮肤科，贵州贵阳，550001；2贵州省人民医院皮肤科，贵州贵阳，550002

临床资料患者，男，72岁。6个多月前患者无明显诱因出现皮疹及发热，最高体温达39.6℃，伴头昏、干咳、心悸、流涕，皮疹初发左侧腹部，表现为红色斑片、丘疹、结节，后逐渐增多并发展至躯干及四肢，皮疹及周围皮肤伴压痛，无瘙痒，可自行破溃，有红色粘稠物流出，期间未就诊、未行特殊处理后上述皮疹自行愈合并留下色素斑。2个多月前因再次出现发热及皮疹增多情况就诊于当地医院，经诊治(具体不详)后患者仍反复发热，皮疹不消退，遂为进一步诊治就诊于我院门诊，以发热原因和结节性红斑收住我院全科病房住院治疗。患者既往高血压病史，否认传染病史。患者生于贵州省荔波县，久居当地。家族中无类似病史。入院体温38.1℃，锁骨上、双侧腋下、腹股沟淋巴结轻度肿大，颌下、腋窝和腹股沟淋巴结区有压痛，心、肺、腹查体无特殊。皮肤科查体：面部及耳垂未见红斑、浸润，无脱眉，躯干、四肢散在分布米粒至蚕豆大红色丘疹、结节、淡红色斑片。结节质软，周围皮肤浸润，伴触痛，部分皮疹结痂，可见浅表疤痕及大小不等色素沉着班，左下肢见蚕豆大脓疱，基底皮肤潮红。四肢末端未见弥漫性浸润，四肢末端无感觉障碍，全身浅表神经未见肿大(图1～3)。实验室检查： 白细胞和中性粒细胞升高、C反应蛋白升高、T-STOP.TB检查(+)、EB-DNA(+)、EB病毒IgG(+)、抗核抗体和传染病筛查均阴性。B超：锁骨上、腋窝、腹股沟淋巴结肿大；CT检查：右肺多发性结节状模糊阴影，心包少量积液，双侧腋窝新增多发增大淋巴结。治疗经过：入院后，临床诊断为结节性红斑合并感染，使用莫西沙星、羟氯喹、维生素C、甲泼尼龙治疗后患者体温降至正常，相关实验室指标趋于正常；5日后停用。改用异烟肼注射液联合利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联诊断性抗结核治疗，1日后再次开始发热，体温39℃，伴有恶心、呕吐、神萎、纳差、睡眠差；白细胞及中性粒细胞升高、C反应蛋白升高、钾降低、胆红素升高、白蛋白降低。5日后停用抗结核药物，再次使用甲泼尼龙，患者体温下降。1日后腰部皮损病理示：真皮及脂肪组织中见大量泡沫样组织细胞肉芽肿，部分区域中性粒细胞浸润小脓肿形成(图4～6)；抗酸染色示抗酸菌阳性(杆状、断裂状)，细菌不多，未见菌团(图7)。诊断：界线类偏瘤形麻风伴II型反应。给予沙利度胺治疗，病情平稳后，糖皮质激素逐渐减量，转入当地疾病控制中心进一步治疗。目前随访中。

图1、2 躯干散在米粒至蚕豆大红色丘疹、结节，大小不等的淡红色斑片及色素沉着斑 图3 双下肢见蚕豆大暗红色丘疹、结节，结节周围见浸润，左下肢可见蚕豆大脓疱，基底皮肤潮红，部分已结痂，周围见色素沉着斑 图4 真皮及脂肪组织中见大量泡沫样组织细胞肉芽肿(HE，×40) 图5、6 中性粒细胞浸润及嗜中性粒细胞小脓肿形成(HE,×100；×200)图7 抗酸杆菌阳性(抗酸染色,×400)

讨论此例患者因出现皮疹伴发热住院，期间取皮损组织活检，前期考虑结节性红斑诊断，后治疗效果不佳抗酸染色阳性，故结合皮疹情况临床考虑麻风诊断。误诊原因分析：①本病例未见典型麻风的狮面、浸润性斑块等皮肤改变及皮肤神经肿大麻风表现，而以麻风反应表现为初发症状；②整体病程及患者就诊主诉以发热为主，且治疗史以抗感染、糖皮质激素治疗为主的情况下期间发热情况暂时缓解；③临床医师对于麻风主观认识不足。