皮肤镜辅助诊断不典型泛发性体癣一例

杨海琼 董昳莅 景东云 吕成志

大连市皮肤病医院，辽宁大连，116021

临床资料患者，女，24岁。以“面、躯干、双上肢红斑、鳞屑伴痒3个月”为主诉于2020年1月3日就诊于我院。患者3个月前无明显诱因躯干、四肢出现绿豆至小指甲盖大红斑，上有少许鳞屑，瘙痒明显，到当地医院就诊，诊断“湿疹”，给予中药煎剂口服，皮疹未见好转，逐渐增多累及面部，遂来我院就诊，门诊拟诊“1.玫瑰糠疹？2.点滴型银屑病？3.急性痘疮样苔藓样糠疹？”。患者发病以来无发热、咽痛等不适。既往体健，无乙肝、梅毒等传染病史，无药物过敏史。系统查体无异常。皮肤科查体：左侧面部、躯干、四肢散在绿豆至小指甲盖大红斑，上有少许白色鳞屑，部分皮损中心破损结痂(图1)。皮肤镜检查(偏振光30倍)：大部分皮疹表现为红斑，散在点状血管，少许皮疹处可见小脓疱，毛囊周围黄色晕、毳毛脱落及不寻常弯曲(图2)。提示可能存在真菌感染，追问病史家中养猫，有脱毛现象，建议患者进一步行真菌检查。真菌直接镜检:阳性(图3a)；真菌培养为犬小孢子菌(图3b)。诊断：体癣。治疗：盐酸特比萘芬片0.25 g日1次，口服半月；复方酮康唑洗剂外洗日1次；萘替芬酮康唑乳膏外用日2次，1个月。皮疹完全消退，部分部位留有淡褐色色素沉着，无新发皮疹。

图1 1a：胸腹部红斑、鳞屑；1b：背部红斑、鳞屑；1c：上臂伸侧及肩部红斑、鳞屑；1d：双上肢屈侧红斑、鳞屑

图2 2a：皮肤镜下小脓疱(黑色箭头)、毳毛脱落(白色箭头)；2b：皮肤镜下可见毳毛不寻常弯曲(白色箭头)；2c：皮肤镜下红色背景，散在点状血管，可见毳毛脱落、毛囊周黄色晕(白色箭头)

图3 3a：KOH真菌直接镜检可见菌丝；3b：犬小孢子菌在SDA上的菌落特征为真菌培养1周后长出绒毛状白色菌落，逐渐变黄，背面黄桔色

讨论体癣是临床常见的浅部真菌感染性疾病，典型的体癣表现为一个或多个边界清楚，中心有自愈倾向的红斑，边缘略隆起，可有丘疹、水疱或脓疱、鳞屑，临床上容易诊断。对于不典型的体癣，与其他疾病难以鉴别。真菌直接镜检是体癣最简单而重要的诊断方法，但只有当皮肤癣菌病纳入疾病鉴别诊断中时，医生才会想到行真菌检查，否则容易误诊。本例患者为青年女性，面部、躯干、四肢散在分布绿豆至黄豆大红斑，上覆少许鳞屑，无肉眼可见脓疱。临床上考虑为玫瑰糠疹、点滴型银屑病、急性痘疮样苔藓样糠疹等。起初未考虑到体癣，所以首先未行真菌检查，而是予皮肤镜检查。

玫瑰糠疹皮肤镜表现为黄色背景下边缘分布的点状血管，可见领圈状鳞屑[1]。银屑病的典型皮肤镜表现为亮红色背景下点状或球状血管，血管规则分布，伴白色鳞屑[2]。急性痘疮样苔藓样糠疹早期皮损皮肤镜表现为毛囊周围有无定形的褐色区域、点状血管及鳞屑；晚期皮损皮肤镜显示白质无结构区及白质无结构边缘中央白色硬痂、鳞屑，局灶性蓝灰色或不规则分布于周围及黄色结构的离心束，中心可见红点和出血，周围可见肾小球血管[3]。湿疹皮肤镜典型特征为红色背景，局灶点状血管、黄色结痂、白色鳞屑。本例皮肤镜检查结果示：大部分皮疹表现为红色背景，其上散在点状血管，少部分红斑上见小脓疱、毛囊周黄色晕、毳毛脱落及不寻常弯曲，与上述疾病皮肤镜特征不符。唐芹芹等[4]发现难辨认癣患者治疗前皮肤镜下主要表现为亮红色背景，毛囊改变主要表现为毛囊环形隆起及毛囊周黄色晕；毛发改变主要表现为≥50%毳毛减少、断毛和黑点征，少数患者有脓疱。本例皮肤镜下可见脓疱及毳毛改变，提示可能存在真菌感染，追问病史，其家中养猫，猫有脱毛现象，进一步真菌镜检示菌丝阳性，真菌培养为犬小孢子菌。明确诊断为体癣，经抗真菌治疗后痊愈，随访无复发。

皮肤镜的本质为光学放大，通过偏振光原理减少光反射，增加皮肤的透光性，使肉眼看不到的形态特征可视化。正如本例患者皮肤镜下看到肉眼不能看到的小脓疱及毳毛改变，为疾病的诊断及鉴别诊断提供了有力线索，从而将体癣纳入到本病鉴别诊断中，为疾病的诊断明确了方向。