反射式共聚焦显微镜在多发性基底细胞癌诊断及治疗随访中的应用

邹云敏 夏汝山 赖美玲 顾 静 张立银 李凌佳 朱小红

无锡市第二人民医院皮肤科，无锡，214000

基底细胞癌(basal cell carcinoma, BCC)是最常见的皮肤恶性肿瘤，临床上以单发多见。国内有文献报道在BCC患者中，多发性BCC发生率2.6%[1]。反射式共聚焦显微镜(reflectance confocal microscopy, RCM)简称皮肤CT，它利用组织和细胞对激光的反射和折射系数不同，通过对皮肤实时、动态的扫描成像来显示出不同的组织细胞结构[2]。本研究通过对6例(64个皮损)，临床诊断为多发性BCC的患者进行RCM和组织病理检查，比较二者的一致性，以期探讨RCM在多发性BCC诊断及治疗随访中价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2016年6月至2020年6月就诊于无锡市第二人民医院皮肤科的6例患者，临床诊断为基底细胞癌，每例患者皮损为2～43处，共 64 处皮损，男1例，女5例，年龄27～76岁，平均(56.2±2.05)岁，病程3个月～6年，皮损直径0.3～4 cm，发生于头面颈部13处、躯干32处、双上肢9处，双下肢10处。12处皮损表现为结节、溃疡，52处表现为边界清楚的红褐色或黑褐色斑片(图1)，部分伴有结痂、糜烂。

图1 多发性红褐色、黑褐色斑片

1.2 仪器 反射式共聚焦激光扫描显微镜(Vivascope1500, Lucid技术, 美国)，无创即时病理分析系统(康奥，中方有限公司提供)。

1.3 方法 检查前告知患者检查方法及目的，根据患者皮损部位选取适当体位，选取患处皮损，以蒸馏水和超声耦合剂为介质，光源为830 nm 的近红外激光束，输出功率0～22 mW，横向分辨率1.25 μm，轴向分辨率5 μm，30倍水浸物镜。分别扫描64处皮损，经RCM诊断为基底细胞癌的皮损62处，其中23处浅表型基底细胞癌给予外涂5%咪喹莫特乳膏治疗，治疗后3个月、6个月、12个月随访给予RCM扫描，39处皮损给予手术切除并行组织病理检查。

2 结果

2.1 组织病理 39处经RCM诊断为基底细胞癌的皮损，组织病理学检查均符合基底细胞癌。组织病理特征：真皮内见大小不等的基底样细胞团块，与表皮相连，肿瘤团块周边细胞排列呈栅栏状，肿瘤细胞核大、深染，嗜碱性染色(图2)，可见收缩间隙及黏液样物质沉积，部分肿瘤团块内见淀粉样物质沉积。

图2 真皮浅层见与表皮相连的基底样细胞团块，团块周边细胞排列呈栅栏状，细胞核大、深染，嗜碱性染色(HE,×100)

2.2 RCM检查结果 我们选取了8项基底细胞癌的诊断标准[3-6]，经RCM扫描后，2处皮损未发现基底细胞癌的RCM特征，62处皮损中，在RCM下：见异形角质形成细胞60处(96.8%)，与表皮相连56处(90.3%)，肿瘤细胞巢60处(96.8%)，肿瘤巢周围裂隙样暗区34处(54.8%)，肿瘤巢周边细胞栅栏状排列32处(51.6%)，肿瘤巢内高折光树枝状结构48处(77.4%)，肿瘤间质内血管扩张充血59处(95.2%)，肿瘤巢内及周围高折光颗粒48处(77.4%)，见图3。

2.3 RCM随访 39处皮损经手术切除后3、6个月RCM随访，表皮正常的蜂窝状结构，表皮及真皮内均未发现基底细胞癌RCM特征，6处皮损出现瘢痕增生，其RCM特征为真皮内胶原束增粗、折光性增强。23处皮损外涂5%咪喹莫特乳膏治疗，3个月后12处皮损有基底细胞癌RCM特征，6个月后8处皮损有基底细胞癌RCM特征，12个月后4处皮损仍有基底细胞癌RCM特征，其中8处皮损基底层色素减少。

3a:血管扩张充血(红色箭头)和高折光树枝状结构(蓝色箭头)；3b：肿瘤细胞巢(红色箭头)和肿瘤巢周围裂隙样暗区(蓝色箭头)；3c：异形角质形成细胞(红色箭头)；3d：肿瘤巢周围高折光颗粒(红色箭头)和肿瘤巢周边细胞栅栏状排列(蓝色箭头)

2.4 RCM与组织病理检查符合率 经上述结果，RCM与组织病理具有100%符合率。

3 讨论

基底细胞癌多发于曝光部位，常单发。基底细胞癌的发生与紫外线照射、化学性致癌剂、电离辐射、病毒感染、遗传、免疫缺陷和外伤等有关。本研究中，只有一例患者合并银屑病病史，可能与服用了含砷中药制剂有关，其余患者无以上诱因。传统意义上，基底细胞癌的诊断需借助组织病理检查，但是皮肤活检具有创伤性，有遗留手术疤痕、感染等风险，尤其对于多发性基底细胞癌，皮肤活检更不易被接受，必要时需要结合无创检查手段进行诊断。国内外多篇文献报道RCM对于诊断基底细胞癌是非常有用的无创检查手段[6-7]。有关基底细胞癌RCM诊断标准文献报道不尽相同[8]，本研究选择了特异性和灵敏性较高的8项基底细胞癌RCM诊断标准。Peppelman等[6]报道了41例基底细胞癌RCM特征：异形角质形成细胞100%，瘤周裂隙80.5%，外围栅栏状结构39%，血管增生92.7%，基底细胞巢97.6%，肿瘤巢内树枝状结构34.2%。而本研究中，肿瘤巢周围裂隙样暗区54.8%，肿瘤巢周边细胞栅栏状排列51.6%，肿瘤巢内高折光树枝状结构77.4%，其他特征与Peppelman等报道基本一致。这可能与基底细胞癌组织病理分型占比不同有关。基底细胞癌的RCM特征与其组织病理特征有很好的一致性。这为RCM诊断基底细胞癌提供了重要的线索。本研究对39处手术切除皮损进行组织病理检查，结果与RCM影像进行比较，二者具有100%符合率，提示RCM技术可为基底细胞癌的诊断及治疗随访提供有效客观的无创检测手段。本研究中临床疑似基底细胞癌的皮损中，RCM检测发现2处皮损没有基底细胞癌特征。RCM在一定程度上降低了基底细胞癌的误诊率。既往国内外有文献报道[9,10]RCM在基底细胞癌治疗后随访中具有重要价值。本研究随访过程中基底细胞癌的RCM特征逐步恢复正常皮肤组织，表皮内异形角质形成细胞最先消失，肿瘤巢恢复较慢，有8处皮损出现了基底细胞层色素减少。由此可见，RCM能够客观有效地对基底细胞癌疗效进行动态监测。

结节型基底细胞癌首选治疗方式为手术。文献报道[11,12]5%咪喹莫特乳膏可做为浅表型基底细胞癌首选的治疗方式。本研究根据基底细胞癌不同类型及部位分别采用了手术和外涂5%咪喹莫特乳膏治疗。我们的研究表明，基底细胞癌手术切除达100%治愈，治愈率高，但是有瘢痕形成的不良反应。外涂5%咪喹莫特乳膏治疗12个月随访时治愈率为82.6%。与手术切除比较，不能达到完全治愈，美容效果好、无创伤，无感染、瘢痕形成的风险。基底细胞癌的治疗方式选择需根据患者年龄、皮损大小、部位、基底细胞癌亚型等情况综合判断。