偏瘫肩痛患者肩胛骨上旋功能的X 线量化评定

邓思敏，陈伟杰，陆宇瑶，张蒙蒙，郭现辉

（中山大学附属东华医院康复医学科，广东东莞 523000）

偏瘫肩痛（hemiplegic shoulder pain，HSP）是脑卒中后患者常见的并发症[1]。 HSP 的病因主要包括中枢性（中枢性脑卒中后疼痛）、区域性(慢性区域性疼痛综合征或反射性交感神经营养不良)和局部机械性疼痛三大方面[2]。HSP 可导致肩关节控制和功能失衡，影响患者的功能恢复和生活质量，同时，肩关节主被动活动的减少又增加了HSP 的风险[3-4]。 因此，改善和维持肩关节功能和活动范围能有效防治HSP。肩胛骨是肩关节的重要组成部分，按照肩肱节律，肩胛骨上旋约60°时才能完成肩关节180°外展[5]。 HSP 患者多存在肩周肌力及张力异常，导致肩胛骨可能出现运动障碍，特别是上旋功能。 肩胛骨和肱骨的相对运动是维持肩关节稳定的关键，在肩关节外展时，关节窝不能充分上抬，盂肱下韧带被动牵伸，导致肱骨撞击喙肩韧带，可能造成肩峰撞击综合征和肩袖损伤，引起活动受限等表现[6-8]。 通过评定肩胛骨的上旋功能可了解HSP 患者的肩关节运动功能， 但目前临床上针对肩胛骨的评定多采用视触诊，不能准确地评定肩胛骨上旋功能。Endo 等[9]采用X 线评定慢性肩峰撞击综合征患者的肩胛骨旋转运动中发现肩胛骨上旋角度(scapular upward rotation angle, SURA)，即肩胛冈线与水平线的夹角，可量化肩胛骨的上旋运动。基于此，该研究旨在通过X 线评定HSP 患者的SURA， 为HSP患者肩关节运动功能提供简单而准确的评定方法，从而指导康复治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1—11 月在中山大学附属东华医院康复医学科进行康复治疗的54 例HSP 患者。 以患者健侧为对照组（n=54），以患者患侧为研究组（n=54）。男性30 例，女性24 例；平均年龄（54.11±9.51）岁；平均身高（168.22±10.04）cm；平均体重（68.06±9.88）kg；平均病程（3.51±1.04）月。 患者或家属签署知情同意书，该研究方案获得了东华医院临床研究伦理委员会的批准(2018DHLL002)。

1.2 入选标准

（1）纳入标准：①符合脑卒中的诊断标准[10]，均行CT/MRI 检查确诊为脑出血或脑梗死； ②单侧肢体偏瘫，患侧肢体肌力3 级且肩关节可外展90°；③生命体征平稳，无认知功能障碍，能站立配合X 线评定；④年龄在20～80 岁；⑤病程在6 个月以内。

（2）排除标准：①双侧肩关节功能障碍的患者；②有肩胛骨骨折、肿瘤、脊柱侧弯等病史的患者；③1年内有肩关节脱位或肩部手术史者。

1.3 方法

1.3.1 肩胛骨上旋功能的X 线量化评定

使用柯达DR7500 数字放射成像系统[Carestream Health,Inc，型号：7500-0582，国食药监械(进)字2006第3301155 号(更)]拍摄X 线，患者站于影像接收板前，胸部贴于成像板，背向X 线球馆探头，指导患者肩胛平面外展45°和90°。 选取并标记双侧肩胛下角连线的中点，如存在双侧肩胛下角不对称，则选较低侧连线中点，作为射线投射中心，影像接收板与X 线探头的距离设定为1.8 米。 首先拍摄肩胛平面外展45°的X 线片，后拍摄肩胛平面外展90°的X 线片，所有X 线摄片均由同一名技师完成。

1.3.2 X 线参数的定义和标记

参考Endo 等[9]和Chen 等[11]的研究，将肩胛冈上缘与肩锁关节的交点定义为外点（图1，A），将肩胛冈上缘的内侧端定义为内点（图1，B）。通过这些肩胛冈内外点的线被定义为肩胛冈线。 SURA 为肩胛冈线与水平线的夹角。

图1 A 为外点，B 为内点，AB 两点间的连线为肩胛冈线，AB 两点间连线与水平线的夹角，即SURA。

1.3.3 SURA 的测量

X 线以DICOM 格式存储于PACS 系统。 测量时图像放大四倍，先测量左侧，再测量右侧，每侧测量3次，由两名康复医学科医生分别测量，取平均值。通过标记点测量出SURA 的具体数值。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料如不同评定体位下SURA 的测量值用 （±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，两组（健患侧）间SURA 测量值的差异采用独立样本t检验； 计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组SURA 在肩胛平面外展45°时比较（图2，①）

研究组的SURA 为 （24.31±2.97）°， 对照组为（25.39±3.02）°，两组在肩关节外展45°时SURA 均有增加，但差异无统计学意义（P>0.05）。 见表1。

2.2 两组SURA 在肩胛平面外展90°时比较（图2，②）

图2 ①为HSP 患者肩关节在肩胛平面外展45°的SURA，②为HSP 患者肩关节在肩胛平面外展90°的SURA，●表示为患侧。

研究组的SURA 为（36.61±1.52）°，对照组为（40.61±1.97）°，研究组的SURA 明显小于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 见表1。

表1 两组在不同肩胛平面外展时SURA 值的比较[（±s），°]

表1 两组在不同肩胛平面外展时SURA 值的比较[（±s），°]

注：与同组外展45°时SURA 相比，*P＜0.05

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3 讨 论

该文通过X 线测量HSP 患者在肩胛平面外展时肩胛骨的上旋角度来量化评定肩关节运动功能。选取肩关节在肩胛平面外展45°和90°两个评定体位，研究假设SURA 随肩关节外展的角度增加而增加，但HSP 患者偏瘫侧的SURA 显著小于健侧。该研究结果证实了这一假设， 在肩关节外展45°时两侧SURA 均增加，两侧比较差异无统计学意义，但当患者肩关节外展90°时患侧的SURA 明显小于健侧。 结果说明HSP 患者已开始出现肩胛骨上旋异常，在肩胛平面外展90°时测量SURA 可用于HSP 患者的肩关节运动功能评定，进一步指导康复治疗。

该研究参考Endo 等[9]和Chen 等[11]的研究，引入肩胛冈线评估肩胛骨旋转。在肩外展时肩胛冈线可以测量肩胛骨上旋角度， 代表肩胛骨的轴向旋转倾斜角。在X 线评定中，选取的体位为肩胛平面外展，可更好地包绕双侧肩胛骨，采用患者的健侧为对照组，可以排除其他因素的影响。

在肩胛平面外展45°时，HSP 患者双侧SURA 均增加，但两者比较差异无统计学意义，该研究结果与Hardwick 等[6]一致。 按照肩肱节律，在肩关节外展45°时肩胛骨活动度较小， 主要随胸锁关节和肩锁关节的抬高，出现肩胛冈与锁骨间的夹角增大。另一方面，肩胛骨的上旋有助于稳定盂-肱关节，维持关节间隙，避免肩外展时出现肩峰撞击综合征和肩袖损伤[12]。

在肩胛平面外展90°时，HSP 患者患侧的SURA明显低于健侧，该研究与Ratanapinunchai 等[5]一致。这一结果说明HSP 患者出现的肩关节周围肌肉群的肌力和张力异常，影响了肩胛骨的运动模式，出现肩胛骨动力障碍。Stefko 等[7]发现在肩关节外展90°时盂肱下韧带张力最大。 在HSP 患者中外展90°时患侧SURA 减小可能导致盂肱下韧带过度伸展，随着疾病进展可能出现肩关节疼痛、关节不稳或半脱位，加速病程进展，影响康复治疗效果。

Lindgren 等[13]研究发现肩关节主被动外展活动范围减少是HSP 的危险因素。 在脑卒中患者的康复训练中改善或维持肩关节主被动外展活动范围至关重要，尤其是已经出现HSP 的脑卒中患者。 如在肩关节外展活动范围中SURA 减小会导致肩肱节律异常，增加肩周疼痛和损伤的风险。目前脑卒中后偏瘫患者的手法治疗方法大多忽略了肩胛骨的运动[14]。 因此在肩关节主被动外展活动度训练过程中，临床康复医生及治疗师需重视患者的SURA。 通过量化评定SURA可有效指导患者康复训练，在康复治疗过程中，根据SURA 值进行相应的治疗，以患者维持肩关节的稳定及其肩周软组织的平衡，避免损伤肩周软组织的完整性，从而降低HSP 的发病率。该研究使用简单的X 线方法来评定测量SURA， 与复杂的电磁跟踪系统相比，该方法更加简单有效[15]。

综上所述，在临床实践中建议对HSP 患者进行X线评定，测量肩胛平面外展90°时的SURA 值，量化评定肩关节运动功能，以更好地指导临床康复治疗。