读懂帕金森病的隐匿信号，及时按下“解冻”的开关

龙彦

专家介绍

王 劲  清华大学附属北京清华长庚医院副院长，主任医师，华盛顿大学医学院神经外科学教授，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科特聘海外专家，世界华人神经外科协会副主席，国家卫生健康委能力建设和继续教育神经外科专家委员会脊柱脊髓疾病学组组长。擅长各种脑部和脊髓脊柱病变的治疗，胶质瘤的综合治疗，肿瘤立体定向手术活检，帕金森病、原发性震顫的脑深部电刺激（脑起搏器）治疗，以及其他运动障碍病（肌张力障碍、扭转痉挛、抽动症等）的立体定向微创治疗，等等。

门诊时间：周二上午、周四上午

“我有病，写字困难，提着笔的手不听指挥……有时候一支笔在我手里有千斤重……”1991年，我国文学巨匠巴金先生曾在 《给家乡孩子的信》中，对折磨自己多年的疾病给出了这番生动的描述。而这个疾病，同时也纠缠上英国近代生物化学家李约瑟。1982年，李约瑟患上这个疾病，并于1995年在剑桥寓所辞世，享年94岁。

将时间倒退至19世纪初的英国，有6例症状相似的“震颤麻痹”患者引起了James Parkinson（詹姆斯·帕金森）医生的注意。彼时医疗技术条件有限，医生们普遍用“震颤麻痹”统称因神经系统疾病而产生的运动减少、行动缓慢、肢体震颤等症状。帕金森医生认为，这6例“震颤麻痹”的患者似乎属于同一病症。经过仔细的观察与分析，他在1817年发表论文《论震颤麻痹》，向世人公布了自己的发现。

此后50年的时间里，以法国神经病学家让-马丁·沙可为代表的医学家，经过不断的后续研究，逐渐完善了对该病的认识，并将这一疾病命名为“帕金森病”，以纪念帕金森医生的开创性贡献。巴金和李约瑟罹患的疾病，正是帕金森病。

帕金森病是世界范围内一种较为常见的慢性中枢神经系统退化疾病。数据显示，帕金森病每年新发人数达10万以上，患者以中老年群体为主，其中65岁以上人群的发病率为1.7%，75岁以上人群可达2.5%。患者常出现静止性震颤、肌张力增高、运动迟缓、平衡障碍与精神认知障碍等典型症状。虽然帕金森病本身不影响患者寿命，但会导致严重的并发症，可引发生命危险。

帕金森病是一种令人既熟悉又陌生的疾病，尽管人们对帕金森病多有耳闻，但对它的症状与危害，我们依然认识不足。即使从医学研究的角度而言，人类对帕金森病的认识也仍有诸多未知领域，治疗的难点非常多。面对帕金森病，我们还能做什么？如何尽早发现疾病的信号，抓住最佳的治疗时机？清华大学附属北京清华长庚医院副院长王劲教授接受本刊专访。

熟悉又陌生的帕金森病

王教授告诉我们，我国的帕金森病患者已超300万，而全世界的帕金森病患者在800万～1000万。帕金森病的治疗难点，首先来自对病因的认识不足。虽然目前已知帕金森病的根源为中脑多巴胺能神经元的病变，但具体的致病原因尚未形成定论。

在我们的大脑中，有一个叫作黑质的区域，近乎位于大脑中心，在中脑的位置。它好似管理我们机体运动功能的“开关”。 因为一些相关因素的作用，黑质区域的神经细胞会死亡，当死亡的细胞数目超过约70%时，大脑的代偿功能就会出现问题，从而影响人体的运动功能，出现帕金森病的一些表现。

黑质会分泌一种神经传导递质，即多巴胺。人体运动功能的协调就需要借助多巴胺才能完成。它还有一个“搭档”叫作乙酰胆碱。在正常情况下，多巴胺和乙酰胆碱通路在人体内处于一种平衡状态，共同调节着人体的各种运动功能。如果多巴胺少了，这种平衡状态就会被打破，人们走路、写字、转眼球等动作就会受到影响。

黑质区域的神经细胞减少了，就会影响多巴胺的正常分泌。从帕金森病的病理改变来看，帕金森病并不“挑人”。

王教授表示，帕金森病并非具有显著遗传性的神经疾病，有家族史的患者不足十分之一。而外界的具体致病物质，除在美国偶然发现的一种神经毒素MPTP外，目前未有其他发现，“因为MPTP而发病的病例极少，帕金森病有90%的病因我们是不清楚的。它可能与环境因素有关系，但并不是和哪个特定的物质有非常密切的关联”。

高危人群与发病诱因的不确定性，给帕金森病的预防及病情控制带来极大的难度。虽然目前有一些建议说可以多摄入含有促进多巴胺分泌的酪氨酸物质的食物，如核桃、黑米等，但王教授称，目前尚没有延缓病情发展的科学方案，“目前有一些假说，比如使用一些抗氧化剂或某种氧化酶的抑制剂可能会减缓帕金森病的进展，但这些目前都没有被完全证实，并不是确定的、有充足证据的治疗方案”。

帕金森病治疗的另一难点，在于缺少明确的标志物，帕金森病的确诊难度较大，患者极易错过最佳治疗时间。王教授告诉我们，不同于有明确影像标志物的神经外科疾病，虽然用同位素标记的多巴胺转运体PET图像在帕金森病患者中有一些明显变化，但这个技术的应用有限，尚未成为常规的检查手段。帕金森病是发生在细胞层面的改变，其确诊往往要依靠医生的临床诊断。

王教授告诉我们，在临床上，确诊帕金森病通常需要满足三个条件：一是患者出现典型症状，二是对药物有正向反应，三是需要排除其他可能。“首先，需要有典型症状，如震颤、肌张力增高、运动迟缓等，这是一个大前提;其次，患者得对治疗帕金森病的药物有正向的反应，比如用了左旋多巴类药物，症状能够显著缓解。”但是，即便有典型症状出现，医生还要谨慎排除其他疾病的可能性，例如原发性震颤的手抖便不能与帕金森病相混淆，“岁数大了，运动迟缓，颤颤巍巍，很多情况是身体老化的表现之一”。

警惕帕金森病的隐匿症状

说到帕金森病，很多人最先贴上的“标签”就是手抖，但王教授表示，不是所有的手抖都是帕金森病引起的;相反，手不抖也并不代表就没有帕金森病，但很多人往往会陷入“双向误区”中。

震颤的确是帕金森病的常见症状，但帕金森病的震颤一般是在静息放松状态下才会出现的，我们称之为静止性震颤，患者的手多呈“搓丸状”。但是，并非所有的帕金森病患者都会出现这种震颤，而即使出现了震颤，也并非一定就是帕金森病的信号。比如一些甲状腺功能亢进的患者，会表现为双手的细小震颤，且震颤的速度较快。

多达30%的帕金森病患者在整个病情中都不会出现手抖的症状，因此，简单依靠手抖等运动症状来诊断是远远不够的。帕金森病还有一系列的非运动症状，但由于大家对这些非运动症状缺乏认识，即使疾病已经来临，很多人却仍不自知。比如，嗅觉丧失是帕金森病的一个隐藏信号，但很多人即使发现有多年的嗅觉丧失，也不会和帕金森病联系在一起。此外，如失眠、精神抑郁、便秘等症状，也是帕金森病的早期表现，且都早于运动症状而出现。

王教授表示，许多帕金森病患者的确诊时间通常在几个月甚至一年以上，有的患者可能辗转多家医院还没揪出疾病的“元凶”，这往往会导致错过最佳的治疗时机。

王教授提醒我们，如果出现以下症状，也要提高警惕，及时接受检查：

·不能完成精细活动，如系扣子、穿针等。

·小写症。即写一行字时，第一个字往往写得很大，越往后字写得越小。

·肌肉疼痛。不少患者会出现腰痛、脖子痛等症状，常常会被忽略和误诊。

·“面具脸”。面部呆板，没有表情。

·出现睡眠障碍。

·情绪低落，易伤感，有社交孤立感。

·嗅觉减退或完全消失。

·视觉功能下降，色彩辨识能力变差。

·说话声音改变，音量变低，不能说长句。

·走路时甩臂幅度小或不甩臂。

DBS——卓有成效的“電池”

DBS手术是目前治疗帕金森病卓有成效的外科技术。DBS手术的全称是脑深部电刺激手术（Deep Brain Stimulation），俗称“脑起搏器手术”，具体原理是在患者的大脑内植入带电极的脑起搏器，然后通过电脉冲刺激脑部的病变神经核团，以纠正大脑已失衡的电环路，达到抑制或激活神经区域、缓解神经系统疾病相关症状的目的。不同于烧灼、放疗等毁损性治疗手段，DBS手术的副作用极小，不会对大脑结构造成永久性损伤。DBS手术的作用可逆、可调节。

DBS手术于1987年在法国首次应用并取得成功，1993年通过欧盟CE认证，1997年经美国食品药品监督管理局（FDA）批准后进入美国，经过20余年的发展完善，目前已在世界范围内广泛应用。王教授表示，DBS手术治疗帕金森病的最大优势，在于其能有效缓解帕金森病相关的运动症状，“80%～90%的患者，通过治疗能够得到症状的缓解，特别是对运动相关的症状，如冻结步态、肌张力障碍、震颤、运动迟缓等”。DBS手术对运动症状的有效缓解能显著降低帕金森病患者的药物依赖，“我们做完DBS手术以后，绝大多数患者都可以减少药物的使用量，也可因此减少一半的药物副作用”。此外，随着电池技术的进步，DBS刺激器的续航能力大大增强，尤其是体外充电技术的临床运用，可使刺激器的使用年限达到20年左右。

王教授特别强调，DBS手术治疗帕金森病，有其特定的适用症状与手术时机。王教授强调，并非所有帕金森病患者都适合做DBS手术，其主要针对的是帕金森病导致的运动性症状，对非运动症状的治疗效果不佳，比如嗅觉减退、记忆力衰退等。

把握DBS手术的治疗时机十分关键，王教授说，和大家想象的不同，DBS手术并非越早做越好。“在最早期的阶段，并不适合DBS手术，因为早期可以用药物控制，没有必要做手术。此外，帕金森病也需要一段时间的观察，药物治疗也能帮助确诊是否是帕金森病。” 有部分患者将DBS手术当作治疗帕金森病的最后选择，等最终站不起来了，已经坐轮椅甚至卧床很长时间了再考虑接受DBS治疗，但此时早已错过了最佳的治疗时机。

“通常，患病后的3～5年是DBS手术治疗帕金森病的黄金窗口期，如果患者一开始吃药管用，服药三四年后，觉得药效降低了，此时进行DBS手术是最合适的。”王教授表示，如果刚开始用药就无效，可能就不是帕金森病，这类患者也不适合做DBS手术。

王教授提醒我们，DBS手术并不能治愈或延缓病情的发展，“有的患者认为植入‘脑搏器后，帕金森病就能治愈，这是完全错误的。DBS可以改善生活的质量，但并不能延长寿命”。

作为一种治疗帕金森病的前沿手段，当前，DBS手术在我国推广应用的最大障碍还是其昂贵的价格，动辄二三十万的治疗费用让许多帕金森病患者望而却步，很多患者因此错过最佳的治疗时间。王教授认为，新兴技术的临床使用需要一个循序渐进的认识过程，在DBS手术应用较广的国家和地区，一开始也是完全自费的，到后来才逐步被纳入医疗保险的范畴。目前，我国部分发达城市，如北京、深圳等，也已经开始帮患者报销部分DBS手术的费用了。中国台湾也是在前两年用全民健保覆盖DBS手术的部分费用。“比如二十几万的治疗费用，医保可以报销三四万，这对患者也是一个巨大的帮助。”针对未来DBS手术的医保前景，王教授的态度比较乐观，“随着国家的经济发展，DBS手术早晚会被纳入医保，而且报销的比例会越来越多，因为这个技术具备它不可替代的优势”。

整合式医疗，帕金森病未来的治疗趋势

帕金森病的确诊难度大、并发症状多，它的诊疗过程需要神经内科、神经外科、康复医学科等多个科室的联动。针对帕金森病的治疗，目前清华大学附属北京清华长庚医院采用了“整合式医疗模式”，集合神经内科、神经外科、康复医学科等多个科室的力量。在这一模式下，神经内科负责对患者进行病情评估，并联合神经外科制订一级药物治疗或二级手术治疗的方案，康复医学科则负责患者的康复训练，形成“一患、多科、多专”的整合式医疗模式。

王教授告诉我们，帕金森病的整合式医疗模式在美国推行已久，他在美国工作时接触到的帕金森病患者大多来自神经内科的转介，“刚开始都由神经内科大夫接诊他们，神经内科大夫给他们运用药物进行调整，观察他们是不是帕金森病，过两年发现患者用药后药效降低，就把患者转给神经外科”。做完DBS手术之后，等患者伤口长好了，神经外科再将患者转回神经内科，由神经内科大夫继续为他们调整药物，并由神经外科大夫负责定期调节刺激器的参数，“这是帕金森病整合式医疗的理想模式”。

整合式医疗模式一方面可以克服单个治疗方案的短板。比如DBS手术主要针对帕金森病的运动性症状，对认知能力下降、记忆衰退等非运动性症状的治疗效果较差，需要配合神经内科的药物治疗;另一方面，整合式医疗中心的各个科室相互配合、各司其职，能够充分发挥不同科室的专业优势，“最好的模式，就是既有神经内科医生，又有神经外科医生，再加上康复科医生，利用集体的智慧为患者服务，这是患者最好的选择”。

（编辑    董玲、杨小龙、车翀）