经胸超声心动图在急性主动脉夹层DeBakey分型诊断中的应用价值

陆中智， 潘 艳

近年来，主动脉夹层发病率呈逐年上升的趋势[1-2]，因其起病急，进展快，且极易出现误诊、漏诊等情况而危及患者的生命安全。据报道[3-5]，DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅱ型主动脉夹层在发病第1个小时内的病死率为1%～2%，发病24 h内的病死率为33.7%，发病48 h内的病死率为50.3%，发病1周内的病死率达70%，发病3个月的病死率约为90%。经胸超声心动图具有便捷、快速、可重复检查等优点，能及时准确地对主动脉夹层进行早期诊断，已经逐步成为临床常规的检查方法。随着主动脉夹层DeBakey细化分型在临床的推广应用，其术前分型对手术计划的制订尤为重要。本研究旨在评价急诊经胸超声心动图在主动脉夹层的诊断和细化分型中的应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2015年6月至2020年6月我院收治的71例急性主动脉夹层患者的临床资料。其中男57例，女14例；年龄21～78(50.32±12.15)岁；有高血压病史者58例，有马凡综合征病史者7例，有主动脉瓣病变者29例；表现为主动脉假腔内附壁形成血栓11例，合并左心室内径扩大23例，主动脉窦部和(或)升主动脉增宽41例，累及头臂动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉和(或)冠状动脉20例。

1.2经胸超声心动图检查方法 所有患者均行急诊经胸超声心动图检查，仪器为通用GE Vivid E9超声心动图仪，M5S探头；飞利浦EPIQ 7C超声心动图仪，S5-1探头。探头频率为1～5 MHz。对患者心脏大小、瓣膜反流情况、主动脉根部内径、升主动脉、主动脉弓及降主动脉进行扫查，并对主动脉夹层分型、累及范围及血流动力学等进行记录。典型主动脉夹层经胸超声心动图表现见图1。

ⓐ升主动脉、主动脉弓及降主动脉内剥离的内膜片及真假腔血流信号；ⓑ主动脉弓及降主动脉内剥离的内膜片及真假腔血流信号

1.3诊断标准 根据主动脉夹层累及范围对主动脉夹层患者进行DeBakey分型[6-7]：DeBakey Ⅰ型，主动脉夹层剥离部位起始于升主动脉，夹层血肿波及主动脉弓及降主动脉；DeBakey Ⅱ型，病变部位局限于升主动脉；DeBakey Ⅲ型，病变部位从降主动脉左锁骨下动脉开口远端开始包括或超过胸主动脉。

1.4手术方式 所有患者根据经胸超声心动图诊断后，结合主动脉CT血管造影检查确诊，依照不同的主动脉夹层分型确定手术方式。DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅱ型视其累及主动脉瓣及血管具体情况而定，开胸行带人工主动脉瓣或不带主动脉瓣的人工主动脉置换术。而DeBakey Ⅲ型则行经导管主动脉腔内隔绝术。

1.5统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数(n)表示，采用Kappa一致性检验分析术中检查与经胸超声心动图对主动脉夹层分型结果的一致性情况。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

Kappa一致性检验结果显示，急诊经胸超声心动图检查与术中诊断对主动脉夹层分型结果具有良好的一致性(P<0.05)，符合率为92.96%(66/71)。见表1。

表1 急诊经胸超声心动图检查与术中诊断对主动脉夹层分型结果(n)

3 讨论

3.1主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂后腔内的血液通过内膜破口进入动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。其临床特点为急性起病，常为难以忍受的突发胸背部持续性剧烈疼痛，或者呈撕裂样、刀割样心脏表现以及其他脏器或肢体缺血症状等[8-9]。若未能及时诊治，患者48 h内的病死率极高[1，10-12]。因此，及时、准确的诊断分型对确定手术时机、手术方式和预后初步判断都具有重要的指导意义。经胸超声心动图在通常情况下能够清晰显示主动脉病变和主动脉的反流程度，并可观察心脏的收缩和舒张功能。

3.2高血压病是主动脉夹层最常见的易患因素[13]，本研究71例主动脉夹层患者中有58例(81.69%)有高血压病史，与有关文献报道[14]相似，这类患者大部分为DeBakey Ⅰ型及DeBakey Ⅲ型患者。本研究中合并马凡综合征7例(9.86%)，主要为DeBakey Ⅱ型，因此对于有高血压病、结缔组织病等常见易患因素的患者，当出现急性胸痛时，宜首选经胸超声心动图检查进行快速的排除诊断[15-17]。

3.3经胸超声心动图检查主动脉常用的显像模式包括二维超声心动图、M型超声心动图及多普勒超声心动图等。在本研究中主要应用以上几种模式对患者的主动脉根部、升主动脉、主动脉弓、降主动脉和腹主动脉进行扫查。对于典型主动脉夹层，常规二维超声心动图可以探及主动脉腔内膜样回声漂浮。M型超声心动图则于主动脉腔内探及与主动脉平行的强回声带将主动脉分为真腔和假腔，收缩期时心脏射血，内径变大的一侧则为真腔。彩色多普勒超声心动图可以通过血流信号颜色进行判断，色泽明亮一侧为真腔，而色泽暗淡甚至是无法采集到血流信号的一侧为假腔。另外，可将频谱多普勒取样容积分别置于夹层的真、假两腔，血流速度快的一侧为真腔，另一侧为假腔，以此对主动脉夹层进行确诊。

3.4本研究结果显示，术前经胸超声心动图检查与术中检查对主动脉夹层分型具有良好的一致性(Kappa=0.872，P=0.000)，符合率达92.96%(66/71)，这与多中心研究[18-19]结果相似。其中5例术前经胸超声心动图检查与术中诊断分型不符，包括3例DeBakey Ⅰ型误诊为DeBakey Ⅱ型，2例DeBakey Ⅲ型误诊为DeBakey Ⅰ型，均经主动脉CT血管造影及术中检查纠正。究其原因，笔者认为与患者声窗受限有关，肥胖、病情严重、体位受限以及肺气干扰等会导致切面显示不清，甚至无法显示，从而导致漏诊、误诊。其次是超声伪像，本研究中2例DeBakey Ⅲ型患者其降主动脉受累已清晰显示，但由于主动脉弓部出现血管壁伪像故被误判为DeBakey Ⅰ型。因此在条件允许的情况下建议尽可能多切面、适当变换体位地进行扫查，以降低误诊和漏诊。同时，结合其他影像学检查结果共同分析也有利于临床医师作出正确的诊断。

3.5对于早期死亡率极高的DeBakey Ⅰ 型及DeBakey Ⅱ型主动脉夹层患者，一经确诊应尽快进行手术治疗，积极、恰当的术式是提高患者生存率的保障[20-22]。主动脉夹层的病变累及范围广泛，涉及多个脏器的血供，因此术前明确的定性诊断和细化分型至关重要。主动脉夹层是否累及头臂动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉、冠状动脉的起始部，主动脉瓣环是否扩大以及主动脉瓣反流等均需要超声心动图检查。在本研究中有20例患者均有不同程度地累及头臂动脉、左颈总动脉，左锁骨下动脉或者冠状动脉；有29例患者主动脉瓣环扩大，主动脉瓣中量以上反流。通常主动脉夹层合并主动脉根部病变即主动脉瓣环及主动脉窦部扩大，主动脉瓣反流量大的患者往往需要置换带主动脉瓣膜的人工主动脉，而主动脉根部病变较轻的患者往往只需要进行人工主动脉置换即可。对于DeBakey Ⅲ型患者则应行主动脉腔内隔绝术。由此可见，主动脉夹层的确诊分型及对分支血管和主动脉瓣的损害程度的诊断可为临床医师选择术式提供指导依据。

综上所述，经胸超声心动图可以作为术前诊断主动脉夹层及细化分型的检查手段，能够为临床医师提供病变累及范围、主动脉病变等信息，对患者的及时治疗、术式选择和提高存活率具有重要的临床意义。