口腔黏膜在输尿管狭窄修复重建中的应用

柴帅帅， 李 兵

输尿管狭窄修复重建一直是泌尿外科手术的难点。造成输尿管狭窄的原因众多，常见的有医源性手术损伤、结石嵌顿、外伤、放疗、感染、腹膜纤维化、肿瘤、结核等，其中超过一半是由医源性手术损伤或结石嵌顿引起的[1]。随着泌尿外科内腔镜及妇科、直肠等腹腔镜手术技术的普及，医源性输尿管狭窄的发病率也在逐渐提高[2-3]。输尿管狭窄的部位不同，修复重建的策略选择亦有差异。下段输尿管狭窄，狭窄段不足5 cm时，泌尿外科医师多选择输尿管膀胱再植术；狭窄段较长时，配合腰大肌悬吊或膀胱肌瓣可治疗长达18 cm的狭窄[4-5]。而对于中段及上段输尿管狭窄，狭窄段长度<2～3 cm时，可直接进行输尿管端端吻合[6-7]。狭窄段过长或吻合张力过高时，多选择肠代输尿管或自体肾移植。但肠代输尿管及自体肾移植手术创伤大，步骤复杂，花费高，术后并发症多[8-9]。随着自体组织移植修复输尿管等手术方式的出现，逐渐解决了这一困境。其中口腔黏膜(颊黏膜/舌黏膜)组织移植修复输尿管狭窄，因手术创伤小、成功率高、手术花费少、术后并发症少等优点，获得泌尿外科医师的关注[10-11]。

1 输尿管的解剖及特点

成人输尿管全长20～30 cm，国际解剖学中将其分为腹部段、盆腔段以及膀胱壁内段三部分，但在临床中为了更方便地选择治疗方案，泌尿外科医师将输尿管分为上、中、下三段[4]。上段输尿管是指输尿管肾盂起始部到骶髂关节上缘的部分，中段是指位于骶髂关节上下缘之间的部分，下段是指骶髂关节下缘以下的部分。输尿管由内层的黏膜固有层组织、中层的平滑肌组织和外层的外膜组织构成。平滑肌层也分为三层，即内纵层、中环层及外纵层。三层平滑肌组织交错螺旋排列，保证了尿液随蠕动波从肾盂顺利下行到输尿管口及膀胱内[4]。外膜层包含着输尿管的滋养血管分支。三段输尿管的滋养血管的来源动脉有所不同，一般上段输尿管的滋养动脉来源于肾动脉的下行分支，中段输尿管则由睾丸动脉(女性为卵巢动脉)和腹主动脉的输尿管支参与供血，下段输尿管则由膀胱上、下动脉的输尿管支滋养供血[4，12]。并且盆腔边缘以上的输尿管血供来源多位于输尿管内侧，盆腔边缘以下的输尿管血供来源多位于输尿管外侧，这要求手术中游离输尿管时，盆腔以上输尿管尽量在外侧游离，盆腔以下输尿管则应在内侧游离。但术中结扎或损伤输尿管的个别供血动脉并不一定会导致输尿管缺血坏死，因为多个动脉在输尿管外膜会形成伴行输尿管纵轴的外膜血管丛，一起参与输尿管供血[12]。同时输尿管的滋养血管常从一个方向靠近输尿管，穿过由一层疏松的结缔组织(输尿管鞘)到达外膜血管丛。因此，输尿管修复重建术中保护输尿管外膜及输尿管鞘的完整性与手术的成功以及吻合部位的生长恢复密切相关[4，12]。即使是狭窄段输尿管，也应尽可能保留含有血供的“输尿管床”，将自体组织与“输尿管床”镶嵌吻合，更有利于自体镶嵌组织的成活。

2 口腔黏膜的特点

口腔黏膜光滑无毛，容易获取，长期处于湿润的环境中，并且具有较厚的上皮组织，弹性纤维含量高，固有层薄，毛细血管密度较高，有利于促进血运重建等组织学特点。口腔黏膜不同于肠黏膜，基本不会对尿液中的代谢产物再次重吸收，避免了内环境的代谢紊乱，同时也不会引起泌尿系感染、肠梗阻等术后并发症。动物实验表明，口腔黏膜长期暴露于尿液中，未见明显的炎症组织浸润或侵蚀[13]；移植修复输尿管狭窄后，移植组织能很好地存活，移植部位通畅性良好，未见移植部位有回缩、坏死、漏尿等情况发生[14-15]。组织学检测表明，随着移植时间的延长，移植的口腔黏膜上皮逐渐尿路上皮化，并可见移植黏膜再生致密的毛细血管网[15]。

3 口腔黏膜在输尿管狭窄修复重建中的应用

3.1颊黏膜在输尿管狭窄修复重建中的应用 颊黏膜修复输尿管狭窄的方式目前已有报道的分为覆盖补片、镶嵌补片及卷管替代，其中覆盖补片方式应用最广泛。Naude[16]在1999年首次报道了应用颊黏膜修复输尿管狭窄的手术方式，6例患者中有5例选择覆盖补片的手术方式，1例患者为卷管替代修复。术后平均随访时间为30.8个月，6例患者输尿管狭窄修复部位均生长且通畅性良好。但1例患者术前肾功能损害严重，术后因未进行规律透析死亡，其余5例患者肾功能均未见明显下降。此后，世界各地多个中心相继报道了应用颊黏膜修复输尿管狭窄的临床研究[17-33](见表1)。这些研究所报道的颊黏膜取材长度最短为1.5 cm，最长达11 cm，随访时间3～85个月，术后成功率为71.4%～100%。Kroepfl等[17]通过覆盖补片+大网膜包裹重建段输尿管的方式，将修复长度扩展到11 cm，术后中期随访效果良好，但之后最长段颊黏膜修复患者及双侧颊黏膜修复患者相继出现吻合口下端狭窄。笔者认为这种情况是术中对狭窄范围的误判导致的。Zhao等[28-29]首次将颊黏膜输尿管成形与机器人手术相结合，并且是目前报道颊黏膜修复输尿管例数最多的团队。机器人辅助腹腔镜技术在输尿管修复重建中具有明显优势，避免了人手的微颤，使吻合更加精细，同时缩短了手术时间。同时Zhao等[29]进行了颊黏膜背侧吻合和腹侧吻合的手术效果对比研究。从理论上讲，背侧吻合移植组织可以降低移植部位形成憩室的可能性，而腹部吻合技术上更方便，吻合更精细。术后随访发现，腹侧吻合与背侧吻合在成功率及并发症发生率上并无显著性差异。

3.2舌黏膜在输尿管狭窄修复重建中的应用 颊黏膜在输尿管修复重建中的应用极大地推动了泌尿外科输尿管修复重建领域的发展，但是随访发现颊黏膜取材后，取材部位容易发生口周麻木、张口困难及腮腺管损伤等并发症[34-36]。相比颊黏膜，同为口腔黏膜的舌黏膜位于舌底，取材更加方便，并且具有上皮层厚、弹性好、更抗感染、易于存活、取材部位并发症少等优点[37]。2006年Simonato等[38]首次报道应用舌黏膜修复重建尿道狭窄，之后被广泛应用并获得了很好的效果[39]。笔者团队李兵教授借鉴前人经验，创新地提出了将舌黏膜应用于修复输尿管狭窄，并于2015年进行了第一例舌黏膜修复重建输尿管手术，术后患者恢复良好，未见明显并发症[40]。截至目前，舌黏膜修复重建输尿管手术逐渐在多中心开展，术后随访成功率高达94%～100%[11，40-44](见表2)。舌黏膜修复重建输尿管手术方式主要有舌黏膜补片输尿管扩大成形术和狭窄段切除+背侧增强+舌黏膜腹侧补片输尿管扩大成形术，两种术式均采取大网膜包裹重建段输尿管。目前舌黏膜移植长度最长为7.5 cm，患者为1例64岁宫颈癌女性，之前曾多次输尿管手术史+宫颈癌放化疗史，术中输尿管与周围组织粘连严重，笔者团队采用狭窄段切除+背侧增强缝合+舌黏膜腹侧补片输尿管扩大成形术+大网膜包裹的手术方式，患者术后恢复顺利，重建部位通畅性良好，肾功能稳定。如果将两侧舌黏膜充分利用，根据不同患者舌部的大小，可移植长11～17 cm、宽1.5 cm的舌黏膜补片组织[37]。

表2 舌黏膜修复输尿管狭窄应用情况

3.3腹腔镜下舌黏膜修复重建输尿管手术步骤 (1)麻醉方式、手术体位和Trocar穿刺位置：全身麻醉，经鼻气管插管，取60°～70°斜侧卧位，患侧朝上，腰部垫高。留置尿管，左侧必要时可留置胃管。采用3点穿刺法，于平脐左(右)侧旁开4 cm经腹直肌作1 cm切口，气腹针充入CO2建立气腹，压力设定在15 mmHg。自此切口置入10 mm Trocar，放入腹腔镜。直视下在左(右)髂前上棘内上方置入12 mm Trocar，左(右)锁骨中线肋缘下3 cm处置入5 mm Trocar。必要时可根据需要增加1个5 mm Trocar。(2)显露输尿管狭窄段：将患侧结肠翻向中线，常规显露输尿管狭窄段，一般情况下输尿管狭窄段以上输尿管会扩张，可用于判断狭窄段部位，也可术前先行输尿管镜直视下患侧插入输尿管导管，有助于术中定位狭窄段。纵行剪开扩张输尿管的尾侧，剖开输尿管狭窄部，直至正常段输尿管组织。根据情况决定是否剪除狭窄段部位(一般狭窄段输尿管组织瘢痕严重，闭塞长度<2～3 cm给予切除闭锁段输尿管)。完全游离狭窄段及上下2 cm正常输尿管，注意保留滋养血管及输尿管鞘。腹腔镜下置入双J管(若切除了闭锁段输尿管，则先进行输尿管端端背侧端端缝合，再放置双J管)。(3)获取舌黏膜：撑开器撑开口腔，用0.5%活力碘消毒颜面部及口腔。3-0可吸收线在舌尖贯穿缝合作牵引，记号笔在一侧舌底黏膜做标记，沿切缘在黏膜下注入肾上腺素(1∶100 000)。用15#刀片按标记线切开黏膜，用0号丝线在切开的黏膜条的一端缝合数针作牵引，在黏膜和黏膜下脂肪层间分离，获取卵圆形舌黏膜。舌创面用3-0可吸收线缝合。离体的黏膜条置于4 ℃生理盐水保持湿润，并修剪黏膜下多余的脂肪和肌肉组织。(4)重建输尿管：将修剪后的舌黏膜通过12 mm Trocar送入腹腔，覆盖狭窄段，黏膜面朝向管腔内。在无张力状态下，用4-0可吸收线将舌黏膜与剖开的输尿管全层做侧侧缝合，大网膜包裹覆盖补片段输尿管并用可吸收缝线固定缝合数针，生理盐水冲洗创面，留置橡胶引流管，关闭切口。(5)拔管及随访：术后6～8周拔除双J管，有条件可在输尿管镜下拔管并直视下观察吻合部位恢复情况。拔管后1～2周待输尿管水肿逐渐消退后，带有肾造瘘管患者行顺行泌尿系造影，观察重建部位输尿管恢复情况。同时复查泌尿系统彩超及肾动态显像，明确术后肾积水及肾功能变化情况。为了更客观、更科学地证明重建段输尿管恢复的通畅性，亦可进行上尿路压力测定：Whitaker试验，根据恒流状态下肾盂压力变化情况，模拟推断肾脏排尿过程中重建部位是否通畅。

3.4颊黏膜与舌黏膜的应用情况比较 (1)手术成功率：本研究收集多个中心共82个(2个为双侧)颊黏膜修复输尿管狭窄病例，采用颊黏膜的手术成功率为71.4%～100%，总体平均成功率为91.6%。收集3个中心共45个舌黏膜修复输尿管狭窄病例，手术成功率为94%～100%，总体平均成功率为95.6%。将颊黏膜与舌黏膜病例进行χ2检验，P>0.05，两种方式的成功率并无显著性差异。(2)应用的长度：颊黏膜修复输尿管狭窄目前应用的最长长度为11 cm，平均长度为4.7 cm，但移植11 cm颊黏膜患者术后随访发现狭窄复发。舌黏膜修复输尿管狭窄目前应用最长长度为7.5 cm，平均长度为3.9 cm，且7.5 cm患者目前重建段输尿管通畅性、肾功能稳定。(3)手术时间：就目前数据分析，颊黏膜修复输尿管平均手术时间为205 min，舌黏膜修复输尿管平均手术时间为187 min。因为数据的有限性，并不能表明舌黏膜手术时间比颊黏膜手术时间短。(4)术后移植部位并发症：颊黏膜与舌黏膜修复输尿管狭窄患者，术后均未见报道出现口腔移植部位并发症。颊黏膜与舌黏膜修复输尿管狭窄的应用情况见表1，2。

表1 颊黏膜修复输尿管狭窄应用情况

4 结语

因为输尿管解剖结构的特殊性，上段、中段输尿管狭窄一直缺少令人满意的治疗方案。肠代输尿管常常伴有肠道并发症，如代谢性酸中毒、肾盂肾炎、结石形成，并且对术前肾功能有着严格要求以降低术后并发症，这限制了其进一步应用[45]。自体肾移植不仅花费高，而且容易出现血管问题[8]。口腔黏膜的应用，给输尿管上段、中段狭窄的修复重建带来了新的选择。口腔黏膜具备组织学优势，上皮组织厚、弹性好、再生能力强、血管致密、适应湿润的环境等，这使得口腔黏膜移植修复输尿管狭窄段后能很好地适应尿液环境并长期存活。但口腔黏膜移植组织缺少独立的滋养血管，除了需要附着“输尿管床”保证血液供应，移植后也必须结合大网膜等富含血供组织包裹，才能保证移植黏膜后重建部位的存活，实现管腔再通。这也限制了口腔黏膜在输尿管下段以及多段狭窄的应用(不能保证大网膜能够充分游离包裹)。位于右侧的狭窄，有学者建议可选用阑尾管腔替代或补片修复来代替狭窄段输尿管，以保证移植组织充足的血液供应[41，46]。颊黏膜与舌黏膜同为口腔黏膜，两者拥有相似的组织学特点，以目前数据尚不能说明颊黏膜或舌黏膜哪个移植物修复输尿管狭窄后成功率更高。但是已有研究表明，颊黏膜移植患者术后口腔部位的并发症发生率相比舌黏膜更高，并且舌黏膜较颊黏膜更方便获取[47-48]，这与舌头可以移动有关，获取舌黏膜时将部分舌头拉出口腔，可以获得更好的视野，也有助于缩短手术时间。此外，对于经常咀嚼槟榔等硬壳制品的患者，口腔卫生条件差，舌黏膜相比颊黏膜更适合应用于移植重建。口腔黏膜目前应用的方式多种，但笔者认为覆盖补片相较于其他方式更有优势。输尿管重建手术中，血供是否充足往往决定手术的成功率，“输尿管床”本身保存了一部分输尿管自身的血液供应，为覆盖补片的口腔黏膜保证了血液供应。覆盖补片又分为腹侧补片与背侧补片，理论上背侧补片更有利于降低移植部位发生憩室的风险，但同时也加大了重建缝合的难度。Zhao等[29]研究表明两种补片方式在术后并发症上并无明显不同。笔者团队全部进行腹侧补片，并未发现有憩室形成。相比传统的开放手术，腹腔镜和机器人辅助腹腔镜输尿管成形术具有创伤小、恢复快、住院时间短等优点。并且相较于普通腹腔镜，机器人的三维可视化平台、多角度手腕、更好的人体工程学设计等特点，为输尿管成形术的体内缝合提供了进一步的便利[41]。但是机器人的普及率低，大多数医院短时间内尚不能开展。口腔黏膜(颊黏膜和舌黏膜)修复输尿管狭窄的中期随访平均成功率均高于90%。尽管口腔黏膜修复输尿管狭窄成功率较高，但是术前也应充分评估输尿管狭窄的位置、长度及患者的特殊性，根据患者情况合理选择手术方式。肾盂肾炎或泌尿系感染较严重患者应先做经皮肾穿刺引流术，充分控制感染后，再行输尿管成形术，而且输尿管成形术后患者的终身随访是非常必要的。口腔黏膜在修复输尿管狭窄中是否比其他手术方式更具有优势，仍需要在未来进行更多的前瞻性或随机性研究，进一步明确口腔黏膜修复输尿管狭窄手术的适应证和长期效果。