2015年至2019年辽宁省某医院血培养病原菌分布及耐药分析

张肖冰， 刘丽文

(辽宁省人民医院 检验科，辽宁 沈阳 110015)

血流感染(blood stream infection,BSI)是发生在临床的一种严重的感染性疾病。若患者不能及时得到有效治疗，病情会迅速发展，造成脓毒血症、休克等症状，病死率高，造成患者住院费用增加、医疗资源占用。目前，血培养是医院常用的微生物检测方法，被认为是诊断菌血症的金标准[1-2]。有研究表明，初始抗生素的选择恰当与否会对患者的预后造成很大影响[3]，延迟或使用不恰当的抗菌药物可能造成患者病情恶化和并发症的发生。因此了解血培养分离病原菌的分布和耐药情况对血流感染的诊断和指导临床医生合理选择抗生素具有十分重要的意义。本研究对辽宁省人民医院2015年至2019年血培养分离菌的科室分布、细菌种类、耐药数据进行回顾性分析，为临床医生提供病原菌分布及耐药率数据。该项研究可以帮助临床医生在药敏结果报告前根据患者情况，合理预先使用必要的抗生素以免延误病情，同时避免因过量使用抗生素产生多重耐药细菌并引起院内传播。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株 2015年至2019年辽宁省人民医院临床送检的10 327套血培养标本，去除同一患者的重复标本后所培养出的细菌及真菌共1 266株。血培养污染的标准为患者血培养如出现凝固酶阴性的葡萄球菌及其他人体表皮寄生菌阳性且为单瓶3 d以上才报告阳性生长，则认为是污染菌造成的假阳性生长。

1.1.2 仪器与试剂 BACTECFX全自动血液培养仪(美国BD公司)；血液培养瓶(美国BD公司)；基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱仪(Microflex LT,美国布鲁克公司)；全自动微生物细菌鉴定系统(VITEK 2 Compact，法国梅里埃公司)；药敏检测卡、比浊仪(法国梅里埃公司)；CO2培养箱(HF90，力康生物医疗科技控股有限公司)；血平板、麦康凯平板、巧克力平板(沈阳彦程生物制品有限公司)。

1.2 方法

将混匀的血培养瓶置于全自动血液培养仪中，5 d仍未报告阳性的则视为血培养阴性。仪器报警为阳性，将阳性血液转种到血平板、麦康凯平板及巧克力平板37 ℃、5% CO2培养箱内培养24 h。涂片革兰染色，并将结果报告给临床医生。同时按革兰染色后细菌的阴阳性对其进行快速药敏试验，选取临床常用的药物用贴片器贴在平板上，并在第2天观察结果后将初步的药敏结果报告给临床医生。使用质谱仪对所分离出的标本进行菌株鉴定。使用菌株相应的VITEK2药敏卡进行药敏试验。结果按照美国临床实验室标准化协会最新版标本进行判定。实验室使用的标准对照菌株为大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、金黄色葡萄球菌ATCC25923、粪肠球菌ATCC29212、产酶大肠埃希菌ATCC29213，对照这些标准菌株进行实验室内部质量控制。

2 结果与分析

2.1 血培养的阳性率分析

2015年至2019年临床共送检血培养标本10 327例，其中阳性标本1 266例(革兰阴性菌 546 株、革兰阳性菌 649 株、真菌 71 株)，总阳性率为12.3%。

2.2 血培养病原菌的构成比

革兰阴性杆菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所占比例较高，分别为19.1%和12.6%。革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌占4.6%；肠球菌占7.3%；凝固酶阴性的葡萄球菌(Coagulase-negativeStaphylococcus, SCN)占29.1%；非肠杆菌科菌中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌(Pseudomonasaeruginosa)分别为3%和1.6%，见表1。

表1 血培养病原菌的构成比

2.3 血培养阳性标本的科室分布

血培养阳性的前5个科室为重症医学科(44.9%)、普外科(11.3%)、呼吸内科(9.0%)、肾病学科(5.7%)、心血管内科(5.2%)，见表2。

表2 血培养阳性标本的科室分布

2.4 血培养病原菌对常见抗菌药物的耐药率

2.4.1 主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率 ①葡萄球菌属对常用抗生素的耐药率：共分离到55株金黄色葡萄球菌，其中耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA)占40%(22/55)。甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)的耐药率明显低于MRSA,凝固酶阴性的葡萄球菌(SCN)的耐药率较高。未分离到对万古霉素、利奈唑胺和替考拉宁、替加环素耐药的葡萄球菌。金黄色葡萄球菌对利福平的敏感率均在90%以上，见表3。②肠球菌对常用抗生素的耐药率：共分离肠球菌88株，其中粪肠球菌(Enterococcusfaecalis, Efa)27株，占30.7%(27/88)；屎肠球菌(Entercocccusfaecium, Efm)61株，占69.3%(61/88)。未发现对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、替加环素耐药的肠球菌。屎肠球菌对青霉素类、喹诺酮类药物的耐药率高于粪肠球菌，而粪肠球菌对四环素、米诺环素的耐药率高于屎肠球菌。提示临床可以根据感染肠球菌的不同种类选择相应的抗生素，见表4。

表3 葡萄球菌属对常用抗生素的耐药率

表4 肠球菌对常用抗生素的耐药率

2.4.2 主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率 ①大肠埃希菌对常用抗生素的耐药率：大肠埃希菌(Eco)中产超广谱β内酰胺酶(ESBL)的大肠埃希菌为114株，占48.7%。其中ESBL阳性的大肠埃希菌对青霉素、头孢菌素、喹诺酮类抗生素的耐药率明显高于ESBL阴性的大肠埃希菌。大肠埃希菌对碳青霉烯类抗生素、替加环素、阿米卡星和含酶抑制剂的头孢菌素的耐药率均较低。氯霉素对大肠埃希菌也显示出较好的体外耐药率，在20%左右，见表5。②肺炎克雷伯菌对常用抗生素的耐药率:肺炎克雷伯菌(Kpn)中产ESBL的肺炎克雷伯菌为58株，占33.5%。其中ESBL阳性的肺炎克雷伯菌对除替加环素、四环素之外所有抗生素的耐药率明显高于ESBL阴性的大肠埃希菌，此外，肺炎克雷伯菌对阿莫西林/克拉维酸的耐药率在30%以下，见表6。③鲍曼不动杆菌对常用抗生素的耐药率：鲍曼不动杆菌(Aba)对头孢哌酮/舒巴坦、头孢菌素类、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、复方新诺明、四环素均具有较高的耐药率，均在50%以上。仅对哌拉西林他唑巴坦、多粘菌素B和替加环素显示出较好的耐药率，在5%以下。④铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药率：铜绿假单胞菌(Pae)仅对头孢呋辛的耐药率较高，达到100%。对哌拉西林及其他头孢菌素、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星多粘菌素B具有较低的耐药率，均在25%以下。

表5 大肠埃希菌对常用抗生素的耐药率

表6 肺炎克雷伯菌对常用抗生素的耐药率

3 讨 论

血培养仍然是临床诊断血流感染的金标准，可以根据细菌鉴定和药敏结果进行针对性治疗。本研究10 327份血培养标本中，共分离出病原菌1 266株，其中革兰阴性菌 546 株、革兰阳性菌 649 株、真菌 71 株，总阳性率12.3%。血培养阳性标本分布的前5个科室分别为重症医学科(44.9%)、普外科(11.3%)、呼吸内科(9.0%)、肾病学科(5.7%)、心血管内科(5.2%)。提示这些科室更需要加强细菌耐药性监测和院感控制，避免出现院内感染。

目前，我国对于BSI患者在血培养的细菌药敏结果检测出来之前，主要依靠医生的经验性治疗。有文献表明，对于严重的血液细菌感染，在经验治疗阶段选择合适的抗生素治疗，可提高患者生存率[7-11]。此外，大量使用广谱抗生素又是造成院内耐药性细菌不断增加的主要驱动因素之一[12-13]。因此，临床医生有必要根据感染的细菌种类，在经验治疗阶段采用合适的抗生素，从而减少广谱抗生素的使用[14]。

根据我国目前推荐的血培养临床三级报告制度，临床医生可参考实验室提供的病原菌种类，第一时间选择合理的抗生素，从而减少耐药菌的产生。为尽可能缩短临床等待结果的窗口期，研究如何尽可能在短时间内提供临床可靠的细菌种类结果[15-17]，目前看均取得不错的效果，但是所需要的仪器较为昂贵，无法在全国普及。

本研究发现，革兰阴性杆菌中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌所占比例较高，分别达到19.1%和12.6%。革兰阳性球菌中，金黄色葡萄球菌占4.6%，肠球菌占7.3%，凝固酶阴性的葡萄球菌占29.1%。非肠杆菌科菌中鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌分别占3%和1.6%。因此临床医生如得到患者血液中分离出革兰阳性球菌的一级报告，应更多考虑为葡萄球菌感染，从本研究的数据可以得出，青霉素对葡萄球菌的耐药率在90%以上，喹诺酮类、大环内酯类抗生素的耐药率在60%以上，因此不能作为经验性治疗抗生素使用。本研究中利福平、阿米卡星对葡萄球菌的耐药率均在15%以下，故临床医生应优先选择其对患者进行经验性治疗。而万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁对葡萄球菌的耐药率为0，可以给严重血流感染患者使用。临床医生得到患者血培养中分离出革兰阴性杆菌的一级报告，首先应该考虑大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌感染。根据本研究数据，青霉素类、头孢类的耐药率普遍在50%以上。因此不能作为经验性治疗的抗生素使用。而含酶抑制剂的头孢菌素和阿米卡星或碳青霉烯类等耐药率在10%以下，更适合对患者进行经验性治疗，待实验室将具体的细菌种类和药敏结果报告后，再做出相应的调整。可以提高患者的生存率，有效改善患者的预后。

需要指出的是，血培养会受到污染菌的干扰而导致假阳性。本研究中2015年至2019年血培养总污染率为2.61%，与其他医院1.45%的污染率相比，仍有很大的下降空间[19]。实验室应该定期对血培养污染率进行统计和原因分析，制定合理的培训计划以持续改进。

综上所述，ICU是血流感染发生的主要科室，引起血流感染的病原菌以肠杆菌科细菌为主，菌种多样，耐药性差异较大。临床医生应重视血流感染的发生，提高血培养的送检率，可以根据辽宁省人民医院的耐药数据进行经验性治疗，但必须以药敏结果作为抗生素使用的最主要依据，从而减少多重耐药菌的产生。