电针神经刺激疗法改善宫颈癌术后膀胱功能的临床研究

叶太阳 李 鹤 贡丽娅 孙 思 祁 宏 祝 捷

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其发病率位居妇科肿瘤第2位。早期宫颈癌患者行广泛性全子宫切除术(RH)联合盆腔淋巴结清扫术后的5年生存率可达80%以上[1]，但该手术范围较大，术后易导致膀胱功能失调，严重影响了患者的生活质量。保留神经的广泛性子宫切除术(NSRH)是在不扩大手术范围和影响疗效的前提下行保留盆腔自主神经的RH，手术原则是尽可能保留盆腔自主神经，减少由盆腔神经受损而导致的术后尿潴留、排尿障碍等不适症状[2]。由于NSRH手术难度大，对术者手术水平要求高，故临床普及率较低。中医针灸治疗可有效刺激膀胱神经，促进患者膀胱功能恢复。本研究旨在比较NSRH与RH对早期宫颈癌患者术后膀胱功能的影响，并探索中医电针神经刺激疗法能否改善患者术后膀胱功能。一方面，探索最大范围地切除病灶且更好地恢复膀胱功能的治疗方法；另一方面，为临床开展中西医联合治疗，制订中西医结合治疗宫颈癌的优化方案提供循证学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 前瞻性收集2019年1月—2020年12月在上海交通大学医学院附属仁济医院住院的早期宫颈癌患者的临床资料，参照国际妇产科联盟(FIGO)病理分期分为ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期，采用随机数字表法将患者分为3组：NSRH组，RH联合针灸[RH(A)]组，RH对照[RH(B)]组。共收集97例患者的临床资料，其中32例纳入NSRH组，32例纳入RH(A)组，33例纳入RH(B)组。所有患者于术前行尿动力学检查，术后常规留置导尿管7 d。期满行超声检查测量残余尿量(PVR)，若PVR>100 mL，则诊断为术后尿潴留，需再次留置导尿管3 d；同法测PVR，以此类推。其中，NSRH组和RH(B)组术后给予常规导尿管护理；RH(A)组在术后1周开始接受针灸治疗，治疗周期为12周。3组患者均在术后13周再次行尿动力学检查。本研究经医院伦理委员会审核后批准(批号：KY[2021]032)，所有患者及其亲属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 NSRH组行QM-C1型手术，即术中保留盆腔自主神经的RH，RH(A)和RH(B)组行QM-C2型手术，即RH。术中完全游离双侧输尿管，自直肠水平切断宫骶韧带，切除距肿瘤或宫颈15～20 mm的阴道和宫旁组织。在QM-C1型手术中，分离腹下神经后切断宫骶韧带，盆丛神经的膀胱分支走行于膀胱外侧韧带，在膀胱宫颈韧带后叶内寻找并切断膀胱上静脉，暴露盆丛神经，切断盆丛子宫支，保留膀胱支。在QM-C2型手术中，完全切除宫旁组织，包括子宫深静脉，不特别分离盆丛神经。

1.3 电针神经刺激治疗

1.3.1 髂腹下神经和髂腹股沟神经(腹四针)电针针刺位置 患者取仰卧位，根据髂腹下神经、髂腹股沟神经走向，选择下腹部4个针刺点。①上两针刺点：脐下3寸(同身寸，用于确定穴位在体表的位置)，旁开2.5寸(双侧)。于髂腹下神经走行位置，斜刺，深度为1～2寸(25～50 mm)，使针感放射至尿道或外阴部。②下两针刺点：脐下4寸，旁开1.5寸(双侧)。于髂腹股沟神经走形位置，斜刺，深度为1～2寸，使针感强烈并放射至尿道或外阴部。

1.3.2 阴部神经 (骶四针)电针针刺位置 患者取俯卧位，根据阴部神经走向选择骶尾部4个针刺点。① 上两针刺点：骶尾关节旁开1 cm处(双侧)。使用4寸(0.4 mm×100.0 mm)长针(针灸针)直刺，深度为3.0～3.5寸(80～95 mm)，使针感放射至尿道或肛门。② 下两针刺点：尾骨尖旁开0.5寸(双侧),使用4寸或5寸(0.4 mm×100.0 mm或0.4 mm×125.0 mm)长针(针灸针)，向外侧(坐骨直肠窝方向)斜刺，深度为3.5～4.5寸(90～110 mm)，使针感放射至尿道周围。

1.3.3 电针治疗 针感达上述部位后将针灸针接G6805Ⅱ电针治疗仪，采用连续波，频率为2.0～2.5 Hz(120～150次/min)，强度以患者感到舒适或适中为准，每次持续60 min。电针治疗期间需保持刺激感放射至尿道及其周围部位。两组针刺部位交替进行，共电针治疗36次(每周3次，治疗周期为12周)。

1.4 尿动力学膀胱功能检查 检测最大尿流率(MFR)、初始尿意膀胱容量(FVS)、最大尿意膀胱容量(MVS)、PVR，评估逼尿肌收缩功能、膀胱顺应性。

2 结 果

2.1 一般资料和术后尿潴留情况比较 3组间患者的年龄、FIGO病理分期、BMI和手术方式比较，差异均无统计学意义(P值均>0.05)。NSRH组术后尿潴留发生率显著低于RH(A)组和RH(B)组(P值均<0.05)。见表1。

表1 3组患者一般资料和术后尿潴留情况比较

2.2 尿动力学检查 术前3组患者尿动力学各项指标的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。术后13周尿动力学检查结果显示，RH(B)组患者的MFR值、逼尿肌收缩正常和膀胱顺应性正常患者比例均显著低于NSRH组和RH(A)组，而FVS和MVS均显著大于NSRH组和RH(A)组(P值均<0.05)，PVR显著多于NSRH组和RH(A)组(P<0.05)。RH(A)组的术后各项尿动力学指标与NSRH组的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。同组内比较结果显示，NSRH组和RH(A)组术后13周尿动力学指标与术前的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，而RH(B)组患者术后13周的MFR、逼尿肌收缩正常和膀胱顺应性正常患者比例较术前显著降低，而FVS、MVS和PVR较术前显著增大或增多(P值均<0.05)。见表2。

表2 3组患者的手术前后尿动力学检查结果比较

3 讨 论

近年来，宫颈癌的手术规范和流程趋向于成熟，但随着相关手术在临床的普及，术后并发症发生率也随之增高。Piver Ⅲ型RH联合盆腔淋巴结清扫术是早期宫颈癌患者主要手术方式，其5年生存率可达 80%以上[3]；由于其手术范围广，术中易损伤盆腔自主神经，导致术后膀胱、直肠等脏器功能受损，影响患者的生活质量[4]。为减少和避免宫颈癌患者术后并发症的发生，NSRH的相关研究和临床应用逐渐增多，但其手术难度大，对术者操作技术要求高，临床普及率较低。本团队前期的回顾性研究[5]发现，与RH比较，NSRH虽能缩短患者住院时间，降低膀胱功能障碍发生率，但手术切除的宫旁组织范围和阴道长度较RH显著缩小，故患者是否能远期获益仍存争议，故NSRH在临床应用需谨慎。如何最大范围地切除宫颈癌病灶、降低复发率、提高患者生存率，且更好地恢复患者的膀胱功能，一直是妇科肿瘤医师亟待解决的难题。

临床实践经验证实，针灸等中医疗法对恢复宫颈癌根治术后患者的膀胱功能和提高其生活质量具有良好的促进作用[6]。膀胱功能不全属中医“癃闭”范畴，古代众多的书籍中皆有记载，首见于《内经》描述的“膀胱病，小便闭”，阐明其病位在膀胱，并提出“实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之”的治疗原则，对此许多针灸专著中也提及关于癃闭的针灸疗法，如《针灸甲乙经》提及“三焦约，大小便不通，水道主之”的取穴治法，并且有学者总结了针灸治疗癃闭常用腰骶部穴位与下腹部穴位配伍的规律[7]。在继承古代研究衣钵的前提下，关于针灸治疗癃闭的现代研究也有新的进展。刘会敏等[8]的研究结果显示，下腹部和腰骶部的针刺位置点，如水道(腹四针上两针针刺点)、归来(腹四针下两针针刺点)、下髎(骶四针上两针针刺点)和会阳(骶四针下两针针刺点)均为治疗膀胱功能障碍的有效穴位。近年来，电针刺激神经疗法成为基于传统针灸治疗基础上的临床创新疗法，尤其在泌尿系统疾病中获得了良好的疗效，研究成果发表于2017年的JournaloftheAmericanMedicalAssociation(JAMA)，该研究[9]结果显示，电针刺激阴部神经能显著改善患者膀胱排尿功能障碍，肯定了电针治疗膀胱排尿功能障碍的价值。吕婷婷等[10]和徐佳艺等[6]应用电针刺激髂腹下神经和髂腹股沟神经治疗间质性膀胱炎患者，取得到了良好的疗效。一项关于探讨电针刺激对宫颈癌根治术后患者生活质量及其膀胱功能恢复影响的研究[11]结果表明，电针治疗组患者尿潴留、自解小便和导尿管再留置等患者的比例均显著低于对照组，提示应用中医针灸刺激相关穴位可有效促进患者术后膀胱功能的恢复。

本研究通过筛选和收集早期宫颈癌患者的临床资料，将患者随机分为NSRH组、RH(A)和RH(B)组，评估术前、术后患者尿动力学指标后发现，NSRH组仅有6.3%的患者发生术后尿潴留，显著低于RH(A)和RH(B)组。RH(A)和RH(B)组术后尿潴留发生率分别为31.3%和36.4%，与胡郅珺等[12]的研究结果相近。经过12周电针神经刺激疗法后，RH(A)组的膀胱功能得到明显改善，尿动力学指标与同组术前的差异无统计学意义，与NSRH组的指标改善情况相当。上述结果表明，一定疗程的电针刺激疗法可恢复接受传统RH患者的膀胱功能，效果与NSRH类似。由于NSRH的安全性、临床适用性、普及性均有待商榷，故临床医师可考虑行传统RH联合中医电针神经刺激疗法治疗早期宫颈癌，在最大范围地切除病灶、确保手术安全性的同时，尽可能恢复患者的膀胱功能，提高其生活质量。本研究为临床开展中西医联合治疗宫颈癌，制订中西医结合治疗的优化方案提供了循证学依据。