经皮膀胱微造瘘输尿管镜钬激光碎石取石术治疗儿童膀胱结石的临床应用

拉巴平措 达娃琼达 郭建兵 吴小荣 次仁顿珠 李卫江 张 进 夏 磊 陈 奇 薛 蔚

尿路结石是泌尿系统常见疾病之一，而小儿泌尿系统结石占总体泌尿系结石的比例相对较低，其成因复杂，与解剖结构异常、代谢紊乱、感染、自然环境、生活和饮食习惯、遗传等因素相关，且发病率存在地域和种族差异[1-3]。西藏自治区日喀则地区为高海拔地区，儿童结石发病率较高。而该地区既往主要采用开放手术治疗儿童膀胱结石，手术创伤大，术后易发生切口感染，且残留瘢痕较大；随着援藏工作的进行，微创治疗技术逐渐在该地区开展。本研究回顾分析18例采用经皮膀胱微造瘘输尿管镜钬激光碎石取石术治疗膀胱结石患儿的临床疗效，并与采用膀胱切开取石治疗的22例患儿比较。

A CT示膀胱内一直径约3.0 cm膀胱结石 B 耻骨上膀胱穿刺造瘘，扩张至18F后，留置peel-away可撕裂鞘，手术结束后经可撕裂鞘留置膀胱造瘘管，无额外切口图1 微造瘘组7岁男性患儿术前CT和穿刺位置

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究采用回顾性分析。2016年9月—2019年8月日喀则市人民医院泌尿科共收治膀胱结石患儿83例，剔除经尿道钬激光碎石治疗患儿11例，临床资料不完整患儿32例，其余40例纳入本研究；按手术方式将患儿分为膀胱切开取石术组(开放手术组)22例，经皮膀胱微造瘘输尿管钬激光碎石术组(微造瘘组)18例。28例患儿伴有排尿中断、排尿时哭闹、常用手搓拉阴茎、血尿等典型临床表现。

入选患儿均为日喀则地区患儿。开放手术组男17例、女5例；藏族20例，汉族2例；年龄为(7.0±3.0)岁(范围3～13岁)；结石最长径为(2.0±0.9) cm(范围0.8～4.5 cm)，其中多发性结石6例，单发性结石16例。微造瘘组男15例、女3例；均为藏族；年龄为(6.6±2.5)岁(范围2～13岁)；结石最长径为(1.9±0.9) cm(范围0.9～4.0 cm)，其中多发性结石5例，单发性结石13例。两组患儿间性别构成、年龄、民族构成、多发性结石构成、结石大小的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。

1.2 手术方法 微造瘘组：①全身麻醉成功后取改良截石位(头部抬高15°)或平卧位，耻骨上方贴肾造瘘膜；②经尿道置入8F导尿管，向膀胱内注入0.9%氯化钠溶液使膀胱充盈，夹闭导尿管；③床旁超声定位膀胱穿刺点(一般位于耻骨上1～2 cm处)，超声引导下使用18G穿刺针进行膀胱穿刺；④穿刺成功后，退出针芯，见尿液流出后，沿针鞘置入M型或斑马导丝；⑤沿穿刺针做0.5 cm左右皮肤横切口，固定导丝并退出穿刺针；⑥沿导丝用筋膜扩张器扩张通道至16～18F(根据结石大小调整)，留置相应大小的peel-away鞘(图1)；⑦输尿管镜经穿刺通道进入膀胱，寻找到结石后，使用钬激光(PowerSuite 60 W，美国Lumenis公司)进行碎石；⑧碎石过程中注意调整膀胱充盈度，同时使用液压灌注泵灌注0.9%氯化钠溶液冲洗，结石碎片经peel-away鞘冲出，不易冲出的结石可使用抓钳取出；⑨检查确认膀胱内无残留结石，留置膀胱造瘘管和导尿管。开放手术组：全身麻醉后取平卧位；置入导尿管，膀胱内注水使膀胱适度充盈。于耻骨上一横指做一长度约2 cm纵行切口(根据结石大小调整切口大小， 图2)，依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘，充分分离腹直肌，暴露膀胱后用组织钳提起，适当切开膀胱前壁，用取石钳取出结石，留置膀胱造瘘管；膀胱壁采用可吸收线全层缝合，逐层关闭切口。

图2 开放手术组患儿切口外观照，根据结石大小调整手术切口大小

1.3 随访方法 记录手术时间、结石清除率、住院时间，观察围手术期并发症。术后1个月复查尿常规、膀胱超声和泌尿系统X线摄片等，此后每半年复查1次，必要时行泌尿系统CT检查。

2 结 果

2.1 手术情况 两组患儿的手术均成功完成，均一次性清除结石，微造瘘组无中转开放手术的病例。开放手术组手术时间为(35.1±9.7) min(范围15～65 min)，微造瘘组手术时间为(42.9±18.3) min(范围20～85 min)，两组间的差异无统计学意义(P>0.05)。微造瘘组平均住院天数为(6.9±2.6) d，显著短于开放手术组的(9.2±2.7) d(P=0.01)。

2.2 围手术期并发症发生情况 开放手术组共6例(27.3%)发生术后并发症，2例为尿瘘(Clavien Ⅱ级)，予膀胱造瘘管和导尿管留置时间延长至2周，痊愈出院；4例为切口愈合不良(3例Clavien Ⅱ级，1例Clavien Ⅲ级)，其中3例经换药、加强营养等处理后痊愈，1例经局部清创引流、换药等处理疗1个月后痊愈。微造瘘组共2例发生术后并发症，1例为膀胱穿孔+尿瘘(Clavien Ⅲ级)，予经腹腔穿刺并引流1周+膀胱造瘘和导尿管留置时间延长2周，痊愈出院；1例为切口愈合不良(Clavien Ⅱ级)，经换药等处理后痊愈。

2.3 结石复发情况 开放手术组随访(20.7±11.5)个月(范围3～38个月)，1例患儿于术后28个月膀胱结石复发，经尿道钬激光碎石术治疗后痊愈。微造瘘组随访(15.8±6.7)个月(范围3～25个月)，无患儿膀胱结石复发。

3 讨 论

儿童膀胱结石发病率较低，常见于欠发达国家和偏远山区，多与营养不良、维生素缺乏、儿童包茎等原因所致排尿不畅、异物，以及低动物蛋白饮食等因素相关[4]。西藏地区为高原地区，其环境、饮食和人体代谢与平原地区不同[3]，张宝鹏等[5]对西藏地区108例儿童泌尿系统结石的成分进行分析发现，草酸钙结石占94.4%，其中52.8%为单纯草酸钙结石。部分原发性膀胱结石患儿为胱氨酸结石。无论何种膀胱结石成分，均会导致尿频、尿痛、血尿、排尿困难、排尿中断等发生，影响患儿的生活质量。

儿童结石常为多发、体积较大的结石，溶石等保守治疗手段疗效欠佳，临床中常采用膀胱切开取石、体外冲击波碎石、经尿道碎石术，以及经皮膀胱造瘘输尿管镜碎石等治疗[6]。体外冲击波碎石操作简单、经济、损伤小，但需要患儿配合，碎石效率低，甚至需要反复碎石，且碎石后需要患儿自行排石，易致患儿产生排尿困难、疼痛等，一般不推荐使用。膀胱切开取石术操作简单、取石容易，但存在切口较大、并发症多、瘢痕大等问题。经尿道碎石取石术已作为成人开放手术和体外冲击波碎石术的可行替代方案，但因儿童尿道发育不完善、尿道纤细，输尿管镜等器械易对尿道造成损伤，且操作时间长，故经尿道碎石取石术治疗儿童膀胱结石仍存在一定局限[7]。

Ahmadnia等[8]报道了采用经皮膀胱(盲穿造瘘)碎石取石术10年治疗147例儿童膀胱结石的临床结果，发现该方法不仅具有减少儿童X射线辐射损伤、费用较低等优点，而且对于治疗1 cm以上膀胱结石具有取石效率高、并发症少等优点，因此推荐其用于治疗儿童膀胱结石。本研究团队借鉴经皮肾镜碎石取石术经验，采用超声定位经皮膀胱微造瘘输尿管镜下钬激光碎石取石术治疗儿童膀胱结石，结合相关文献和笔者经验，该术式具有以下优点：①平卧位可完成手术操作，适用于无法行截石位手术的患儿；②耻骨上微造瘘皮肤切口为0.5 cm左右，相较于传统开放手术，创伤小，术后疤痕小；③术中经peel-away穿刺鞘手术，无需反复进出尿道，避免损伤尿道和膀胱颈[9]；④输尿管镜下经peel-away鞘碎石取石效率高，且内镜活动和观察范围大，碎石取石一次性完成；⑤设备和操作技术要求较低，适用于各级医院[10]；⑥操作简单、安全、易推广。

该术式的操作过程中，需注意以下事项：①膀胱穿刺前，留置8F导尿管，将膀胱注水充盈后再行膀胱穿刺造瘘；②穿刺位置一般在耻骨结节上方1 cm处，建议在超声定位引导下穿刺，确保穿刺位置准确；③将操作鞘管抵住结石，避免结石移位，提高碎石效率，但不建议将结石抵在膀胱三角区或长时间抵在同一膀胱黏膜处碎石；④笔者认为，高原地区儿童膀胱结石碎石策略和技巧与平原地区相仿[6,10],即术中需根据结石的大小和质地，选择“高能低频”激光设置将结石碎块化处理和“高频低能”激光设置将结石粉末化处理，一般将结石击碎至大小可通过工作鞘管即可；⑤术中开放导尿管，避免进出水不平衡导致膀胱过度充盈而发生尿外渗，取石过程可经导尿管逆行注水加压，加速结石从鞘管中排出，缩短手术时间；⑥碎石取石后，需检查膀胱内残留结石，尽量取尽结石；⑦留置膀胱造瘘管不宜过深或过浅，过深易致术后出现膀胱痉挛及膀胱刺激症状，过浅则易滑出脱落，致尿液外渗。

Javanmard等[11]比较了膀胱切开取石、经皮膀胱造瘘碎石取石和经尿道钬激光碎石术治疗儿童膀胱结石的临床疗效后发现，经尿道钬激光碎石组手术时间显著长于另外两组，而开放手术组住院天数显著多于另外两组。Donaldson等[12]对儿童和成人膀胱结石的治疗方式进行综述后指出，内镜手术和开放手术一样有效，但内镜手术后带管时间和住院时间比开放手术短，体外冲击波碎石效率最低。但需注意的是，结石的大小是否对手术结果有影响，以及该术式对儿童膀胱结石的疗效需要更多研究来证实。

本组结果与上述研究结果类似，开放手术组与微造瘘组手术时间的差异无统计学意义，但微造瘘组住院时间明显缩短，术后并发症较少。因此，相较于传统开放手术，经皮膀胱微造瘘输尿管镜钬激光碎石取石术具有创伤小、操作简单、碎石取石效率高等优点，是一种治疗儿童膀胱结石的有效方法。由于本研究属于回顾性分析，病例数较少，缺乏与经尿道钬激光碎石等术式比较，且未行结石成分分析，故经皮膀胱微造瘘输尿管镜下钬激光碎石取石术治疗高原地区儿童膀胱结石的临床疗效仍有待进一步研究探讨。