基于UpToDate的肺康复循证护理实践

韩 柳，李 琳，王玉英

美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)[1]针对呼吸的共识中将呼吸困难定义为“由程度不一、性质不同的感觉构成的主观呼吸不适体验”，该体验来源于多种生理、心理、社会和环境因素的相互作用，并可能引起继发性生理和行为反应。本研究针对1例在左肺根治术后5个月又行纵隔淋巴结清扫术，在术中清扫膈神经周围淋巴结的病人。病人在术后因呼吸困难转入呼吸监护室2周后再次转回病房，转入病房携带无创呼吸机，主诉呼吸疲劳，因无法脱机情绪低落。本例病人疾病经历复杂，病人先后经历2次开胸术，术前可自主呼吸，术后在呼吸监护室未早期开展系统肺康复训练，转入病房后呼吸困难原因复杂，为病人制订肺康复计划过程中有诸多疑问，临床常规呼吸护理不能达到护患满意的效果。为更好地促进病人康复，引入循证思维开展临床循证护理实践，参考复旦大学循证护理中心的“基于证据的持续质量改进模式图”[2]，以PDCA循环为指导，针对临床实践中的问题，从证据获取、现状审查、证据引入到效果评价完成证据应用全过程，现基于该模式将循证护理实践过程报告如下。

1 病例介绍

病人，女，45岁，因“左肺全切术后5月，纵隔及双侧锁骨上窝淋巴结肿大2个月”入院。查体：体重45 kg，体温36.6 ℃，血压107/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏104/min，呼吸18/min。视诊可见：左侧胸部14 cm瘢痕、呼吸活动度不一。触诊双侧锁骨上窝可及数个淋巴结。胸部增强CT提示：左肺切除术后；前上纵隔、双侧锁骨上窝淋巴结转移可能性大。实验室检查提示：血红蛋白(Hb)96 g/L。病人可自主呼吸，肺功能检查结果提示：通气功能严重减退，属局限性障碍。诊断为：纵隔淋巴结肿大(肺癌转移可能)；双侧锁骨上窝淋巴结肿大；左肺全切术后。入院治疗：完善术前相关检查后，全身麻醉下行正中开胸+纵隔及双侧锁骨上淋巴结清扫术+无名静脉成型术。术中顺利，可见淋巴结多发肿大、外侵双侧无名静脉、上腔静脉及膈神经，术中出血400 mL，术后留置胸腔引流管及纵隔引流管各1个。术后氧分压低，血气结果提示Ⅱ型呼吸衰竭，pH值7.289，二氧化碳分压(PCO2)65.7 mmHg，氧分压(PO2)111.0 mmHg，转入呼吸监护室治疗。行呼吸监护室常规护理，给予无创呼吸机辅助通气，带机血气分析结果正常。2周后转回病房，转入时病人贫血貌，自主体位，无创呼吸机辅助通气；主诉“间断呼吸困难、呼吸疲乏”。查体：体温36.6 ℃，脉搏103/min，血压117/78 mmHg，血氧饱和度(SpO2)99%。体格检查：右侧呼吸音清，术后伤口清洁，引流管已拔除。实验室检查提示：Hb 85 g/L。血气分析显示：pH值7.324，PCO2为56.3 mmHg，PO2为200.0 mmHg。给予一级护理，心电监护，指导病人腹式呼吸，密切观察病人病情变化，基于已有临床经验，结合现有研究证据与病人意愿，制订精准个案循证呼吸康复训练计划，开展循证护理实践。

2 证据获取

2.1 提出问题 根据病例内容，基于PICO原则，将本研究问题鉴定。①问题的对象(population,P)：肺部疾病+无创通气+呼吸困难病人。拟解决的问题：本例病人呼吸困难的原因有哪些？无创通气对该病人呼吸功能的影响？如何判断该类病人呼吸困难程度？②干预措施(intervention,I)：康复训练。拟解决问题：如何为病人制定呼吸康复训练？③对照(control,C)：无。④结局(outcome,O)：病人的呼吸困难缓解情况，治疗和护理满意度、无创呼吸机带机时间等。

2.2 检索证据

2.2.1 检索式/检索时间 中文：(题名/关键词)肺癌+术后+呼吸；无创通气。英文：(Title/abstract)lung cancer+ respiratory care；noninvasive ventilation,NIV。检索时间：建库至2018年12月1日。

2.2.2 UpToDate临床决策系统 UpToDate诞生于1992年[3]，是基于循证医学原则的临床决策支持系统，其目的为提升临床医疗决策改善全球医疗质量效率，促使医疗保健机构以更低成本更好的方式改善健康结果。其英文专题均由世界知名的医生撰写、编辑，严格恪守编辑流程，根据最新诊疗进展随时对专题内容进行更新。现有全球多项研究证实，UpToDate能够改变临床决策，缩短住院时间，降低死亡率，提高医院诊疗质量[4-6]。因此，目前UpToDate已是全球公认的临床决策系统，本研究以此作为证据来源。

2.2.3 证据检索结果 本研究共获得相关主题决策17条，分别为呼吸困难原因4条，无创通气对肺功能的影响4条，呼吸困难的评估5条，肺康复训练4条。见表1。证据更新时间均为2018年。

表1 基于UpToDate证据检索结果及分级

2.3 证据分析——基于证据的病例分析 针对具备可行性、适宜性、临床意义及有效性(feasibility,appropriateness,meaningfulness,and effectiveness, FAME)属性的证据，结合临床实际与本案例特点分析如下。

2.3.1 呼吸困难原因分析[7-10]基于证据检索结果及本案例病人的疾病情况及诊疗过程，病人呼吸困难原因分析如下。

2.3.1.1 呼吸系统的机械负荷增高 病人先后行全肺切除术及纵隔淋巴结清扫术，且行膈神经淋巴结清扫。①全肺切除后的解剖学改变[7，9-10]，致使肺顺应性降低、气道阻力增加，致肺扩张和回缩受限，增加机械负荷。②术后膈肌麻痹[8]，膈肌运动失调，无法协调呼吸运动，呼吸用力感增强，增加机械负荷。综上均致呼吸系统机械负荷增高，而机械负荷增加；每次呼吸所产生的胸内压较高，用力感可增强，致呼吸疲惫感增强。

2.3.1.2 氧气输送或利用障碍 ①贫血[7]：病人术后Hb波动在84～85 g/L，属于中度贫血，机体对血液携氧能力降低的反应是增加心输出量，心率加快，而呼吸肌因氧输送减少而进一步受损，在持续呼吸增强的情况下导致呼吸肌疲劳。②组织用氧去适应性[7]：病人术后限制于床上活动，因久坐导致低运动水平下对无氧代谢的依赖，代谢性酸中毒的形成，呼吸中枢的神经传出增加，逐渐去适应性，出现呼吸肌疲劳。

2.3.1.3 心理因素 呼吸系统其功能同时受到源于脑干的自主神经机制和源于大脑皮层的随意冲动的调节；因此病人情绪或情感的状态会影响呼吸驱动力；研究显示，焦虑、愤怒或疼痛致使过度换气综合征，致使病人通常有空气不足的感觉，使得其在无心肺疾病的情况下无法进行深呼吸[7,10]。本例病人术后存在长期焦虑不安。

2.3.2 无创通气对呼吸功能的影响为减弱呼吸功能[11-14]病人手术后氧分压低，主诉呼吸疲劳，术后在呼吸监护室2周主要佩戴无创呼吸机辅助通气，根据证据检索结果，无创呼吸机辅助通气可能会进一步导致自主呼吸功能减弱，原因如下。

2.3.2.1 存在自发性呼气末正压通气(auto-positive end-expiratory pressure,auto-PEEP)[13-14]接受正压通气的病人易发生auto-PEEP[13]，又称为内源性PEEP。其存在于因呼气不完全导致呼气末有气道正压时；主要原因为高分钟通气量、吸气时间延长、肺单位排空不均一、呼气气流受限等；本例病人中从肺功能检查可知术前气道阻力高，通气受限，左肺根治术后存在肺单位排空不均一可能，为PEEP高危人群；转入病房后观察病人呼吸波形，明显可见吸气相∶呼气相>1∶1。因此病人存在机械通气后auto-PEEP。

2.3.2.2 机械通气致膈肌萎缩 机械通气本身会导致通气诱发性膈肌功能障碍(ventilator induced diaphragmatic dysfunction,VIDD)。研究显示控制性机械通气会致一种非常快速型的累及膈肌纤维的失用性萎缩，可在机械通气第1日内发生[13-14]。本案例病人呼吸监护室2周时间，主要为无创呼吸机辅助通气，因此存在膈肌萎缩可能。

2.3.2.3 机械通气致呼吸肌萎缩、无力 呼吸肌萎缩可发生在正接受正压通气的病人中。呼吸肌无力的机制主要为神经肌肉源性肌无力，在入住ICU并维持机械通气至少7 d的病人中，发生率≥25%[11-12]；本例病人在监护室已经接受2周正压通气，因此存在呼吸肌萎缩、无力可能。

2.3.3 呼吸困难评估[15-19]病人术后呼吸困难为首要的治护问题，对呼吸困难程度的评定是进一步采取恰当治护策略的基础，传统呼吸困难分级基于运动后的呼吸情况，针对本案例中卧床病人的呼吸困难评估效果不理想，而研究显示，只根据病人病史得出呼吸困难病因的初步印象仅在66%的病例中是正确的[15]。因此，有必要对病人给予系统性诊断评估方法。总结当前除病史与体格检查、实验室检查外的呼吸困难评估方法，结合案例特点归纳如下。

2.3.3.1 描述呼吸困难的语言[15,17,19]研究资料显示，在每个病人群中引起呼吸困难的生理机制可能具有一些共同的要素和独特的要素。关注病人用于描述其呼吸不适的词汇[15,17,19]，可能获得对引起呼吸困难的潜在临床疾病以及基本生理机制的深入理解。①直接关注病人主诉描述呼吸困难的语言，如“空气不足”的感觉[17,19]，多为急性高碳酸血症或胸廓活动受限会引起，“胸闷”“ 呼吸费力”“空气不足”多为气道阻塞程度的增加[19]。②问卷：最初的呼吸困难问卷出现于20世纪80年代末期[17]，问卷是根据从病人获得的非正式资料和通过强制予以一系列的呼吸任务使正常受试者喘不过气进而进行系统性询问而得出的。当无条件进行肺功能测定等更为客观的评估时，该方法可以帮助医护人员初步评估病人的严重程度，但是该方法受到性别、文化背景等的影响[17]，个体描述呼吸困难差异性大。

2.3.3.2 肺功能检查[16]病人术前行肺功能检查，术后无相关检查。

2.3.3.3 影像学检查[17,19]病人术后分别行3次胸部X线片，1次胸部CT检查，结果提示：左肺切除术后；右肺散在肺气囊；气管及支气管走行无异常；心脏形态无异常。

2.3.3.4 呼吸肌肌力测定[18]检测出呼吸肌肌力的改变可帮助确定基础疾病的改善或进展；呼吸肌肌力可通过测量最大吸气压[MIP,PImax或负力吸气(NIF)]、最大鼻吸气压(SNIP)和最大呼气压(MEP或PEmax)进行无创性评估。测量MIP和MEP时可通过连接至咬嘴的机械测压表完成；MIP和SNIP反映膈肌和其他吸气肌的肌力，而MEP反映腹肌和其他呼气肌的肌力。本案例病人可能存在呼吸肌萎缩、无力；需要呼吸肌肌力测定。

2.3.3.5 联合考虑行为影响[15,17]病人对呼吸困难给出的总体评分，同时反映感觉和感情(即情感)两方面的要素。研究显示：在某一特定的感觉强度下，与呼吸功或呼吸用力的感觉进行比较，受试者空气不足的感觉与不愉快的感觉有关。此外，个体的教育、经历和行为风格对某一特定刺激形成最终知觉很重要，本例病人先后经历2次大型开胸手术，应激状态，存在术后持续焦虑。

2.3.4 呼吸康复训练[20-23]美国胸科学会和欧洲呼吸学会将“全面评估后根据病人具体情况来制定治疗方案的综合性干预措施；这些治疗包括但不限于运动训练、教育和行为改变，目的是改善慢性呼吸系统疾病病人的生理和心理状况，并促使其长期依从促进健康的行为”定义为肺康复训练[22]。目前已有很好的证据[21-23]支持通过肺康复减轻呼吸困难；肺康复包括运动训练、社会心理学支持、营养治疗和自我管理策略。肺康复可改善肺癌病人的运动耐量和心理学指标，可改善步行耐力、峰值运动能力、呼吸困难和乏力[21-22]，但这些结果是初步性的。此外，肺康复可能改善呼吸困难病人的情感和影响领域[22]。具体训练实施如下。

2.3.4.1 实施前评估 开始肺康复前需个体化评估病人的呼吸功能受损程度、运动耐量、共存疾病(尤其是心脏、肌肉、骨骼和神经系统疾病)以及认知-语言-心理社会问题；这些检查结果有助于为康复项目制定恰当的锻炼方案，并提供基线情况用于训练实施后对比。

2.3.4.2 训练要点 ①环境选择：可在医院、家中或社区，没有最佳环境标准，但是最好能够保证病人完成计划时间的康复训练。②监测：运动训练期间应监测呼吸困难、呼吸音、出汗情况、血压、心率和血氧饱和度。③持续时间：肺康复项目的最佳持续时间仍未确定。一般认为更长期的项目(如8～12周)可带来更持久的益处，建议至少坚持8周以达到显著作用。④维持训练：观察性试验和常识表明，相较于恢复康复前生活方式，运动维持项目应能提供额外的益处。⑤参与情况：病人按照预期计划参与情况受多因素影响：目前吸烟、呼吸急促较严重、住院频率较高、6 min步行距离较短、项目持续时间较长。

2.3.4.3 康复训练项目 肺康复包括运动训练、促进健康行为(如戒烟、规律锻炼、健康营养、恰当用药、依从医生开具的药物治疗以及疾病自我管理)和心理支持(如改善自我效能及提供慢性疾病应对策略)。

首先，运动训练。①耐力训练：耐力训练也称为适应性训练，是肺康复项目中最常采用的运动训练。骨骼肌功能的改善减少了运动的通气需求，提高了运动能力。可采用下肢或上肢训练进行耐力训练，训练负荷必须大于病人日常生活中的负荷，并应该随着其耐力的提高而不断增加。通常在佩戴手臂或腿部测力计的情况下进行耐力训练，每周3～5次，以最大功率的60%或以上持续锻炼20～30 min。②间歇运动训练：间歇训练期间，高强度训练与休息或低强度训练交替进行。间歇训练的优势是，因严重呼吸困难或去氧饱和而不能达到耐力训练的规定强度或持续时间者进行间歇运动训练可能有获益。③抗阻力/力量训练：抗阻力/力量训练比耐力训练更有可能改善肌肉质量和力量。抗阻力训练的一个潜在益处是它能使氧耗量和每分通气量降低，并且引发的呼吸困难更轻，这对较难耐受耐力训练的病人可能有利。训练项目有：屈臂屈腕、半蹲、提踵和仰卧哑铃推举。④呼吸再训练：肺病病人可能有不同呼吸模式，而这种模式被认为对通气和气体交换不利，因为可能会增加死腔样通气和进行性空气潴留；根据病人呼吸模式帮助病人调节呼吸频率、呼气相与吸气相比例等。⑤呼吸肌训练：各呼吸肌需要同步作用，所以很难有针对性地分别训练特定呼吸肌，当呼吸肌如膈萎缩，在解剖学上减小了其产生压力的能力，或者呼吸肌肌力减弱，需要增加呼吸肌肌力和/或耐力训练：可采用膈式呼吸等训练呼吸肌。

健康教育[20]：关于肺疾病及其处理的教育长期以来都是肺康复的内容之一。协作方式改善自我效能在实现行为改变方面可能比说教方式更有效；指导病人戒烟、氧疗方法、营养咨询、合理用药、预防保健心理支持：呼吸困难本身是发生焦虑和抑郁的一个危险因素，而焦虑和抑郁可能促使病人乏力和不愿活动致使呼吸困难加重，造成病人社交活动(通常包括性行为)的参与减少，甚至自理能力下降。研究显示，基于呼吸困难的指导，如锻炼呼吸技巧和放松技巧，比相同次数的心理治疗更能有效减轻焦虑[22]。

2.4 制定证据应用的指标 在现有最佳证据的基础上制定循证实践的临床质量审查指标，作为持续质量改进的依据。基于临床实践的结构、过程及结果各个层面，结合临床特点，制定指标包含护理团队方面(结构指标)、护理实践过程方面、护患结局方面以全面评价证据应用对临床实践的影响。①团队构建方面：循证小组成员人数。②实践过程方面：有无形成基于循证的病人康复计划、护理人员对呼吸护理相关知识掌握程度(理论考试得分)。③护患结局方面：病人治护满意度评分、呼吸困难缓解(血气分析+主诉)、病人自我照护能力(ADL评分)。

3 临床现状审查

3.1 构建团队 循证护理实践离不开团队协助，针对本案例，基于病房医护一体化原有模式，遵循纳入实践多方利益相关者的标准，组建循证核心照护小组，包括1名主管医生、1名护士长、1名病房护理组长、1名责任护士及病人住院期间全体病房护士/护生、病人家属1人。

3.2 收集资料及基线数据 ①团队构建方面：无单独循证实践团队，有医护一体的护理治护团队。②实践过程方面：常规病人护理计划、病人呼吸困难程度。血气(转入病房当天)：pH值7.324，PCO2为56.3 mmHg，PO2为200 mmHg，白天佩戴无创呼吸机时间(每日08：00～20：00)>10 h。③护患结局方面。病人治护满意度评分80分；病人自我照护能力：转入病房时ADL评分为45分；护理人员对呼吸护理相关知识掌握程度：理论考试得分平均分为60分。

4 证据引入

4.1 实践的障碍、促进因素及应对策略

4.1.1 团队方面 障碍因素：团队对呼吸护理最新证据及循证相关知识的掌握程度不足。促进因素：团队人员对循证及知识态度得分高，已有的医护一体化治护模式构建了良好的团队合作学习氛围，护理团队已有浓厚学习氛围且学习方式多样包括每日晨交班学习、定期小讲课等。应对策略：将呼吸护理最新证据及循证相关知识融入每日的晨交班学习及作为定期小讲课的主题。

4.1.2 实践过程中 障碍因素：因缺少设备部分实施环节不可取，如呼吸困难中肌力评估、康复训练中四肢耐力测定等。促进因素：病房有心电监护、便携式指尖氧合监测仪、呼吸功能训练器等设备；病房内设有地标尺；每例病人均由1名责任护士与1名护理员负责活动协助确保安全。

应对策略：针对缺少仪器设备的环节采用基于临床条件的替代。①呼吸困难评估：主要以病人主诉与血气分析值为主。②针对康复训练中的四肢耐力评估：以地标尺为准记录每日运动量以及病人四肢感受主诉为主。③将病房已有心电监护、便携式指尖氧合监测仪等设备用于康复训练中病人监测。④将带有刻度的呼吸训练器用于病人吸气耐力的评估与训练。

4.2 制定适合病人的循证肺康复训练方案 基于最佳证据联系临床实践，由病房循证实践核心小组共同为病人构建制定病人肺康复训练实践方案。具体如下。

4.2.1 训练前评估 无禁忌，注意监测。

4.2.2 训练要点 环境：胸外科病房。活动范围：床上、床下、病区走廊。

监测：运动训练期间由责任护士及护理员全程陪同询问主诉，活动开始前床旁监测心率、血压、呼吸、SpO2，活动过程监测指尖SpO2。持续时间：每次小于30 min，循序渐进。维持时间：转入病房第2天至出院时，指导病人及家属共同参与，并指导返家后维持活动。

4.2.3 训练项目

4.2.3.1 运动方案 运动原则：活动时均脱机、所有床上活动均自理(翻身、坐起、穿衣、进食、阅读、取用物品等)；指导病人自觉呼吸不适时首选鼻导管吸氧1～2 L/min,再选择无创呼吸机辅助通气。

活动类型包括下肢功能训练、步行训练、呼吸肌训练、呼吸肌休息。①下肢功能训练：床旁站立，原地踏步10步左右后休息(1～2 min)为一组，每次3～5组，早、中、晚活动3次或4次。②步行训练：走廊活动，每次6～54 m，早、中、晚活动3～4次。③呼吸再训练：基于案例分析可知，病人存在自主呼吸时呼气相远短于吸气相特点，结合基线血气分析结果可知呼吸性酸中毒情况下，存在氧潴留(PO2为200 mmHg)，因此指导病人自主控制呼吸频率(吸气∶呼气=1∶1)。④呼吸肌训练：因为病人存在膈肌麻痹及长期机械通气所致的膈肌萎缩、失用，指导病人加强腹式呼吸训练。⑤呼吸肌休息：夜间、睡眠时可自主选择佩戴无创呼吸机，以利于病人呼吸肌间歇性休息。

4.2.3.2 健康教育 为病人讲解出现呼吸困难的原因，目前行康复训练可证实的益处，缓解病人因担心预后与呼吸困难引起的恐惧；随时询问病人现存的困惑，针对性解答。

4.2.3.3 心理指导 训练过程中随时鼓励病人，展示可见好转的指标如血气分析结果，同时指导病人深呼吸等放松训练方法，帮助病人缓解焦虑情绪。

5 效果评价及反馈

对于循证护理实践的监测，需要通过一些过程指标监测循证实践的方向是否有益，以便于及时调整项目。本例中选择康复训练后病人的主诉、佩戴无创呼吸机时间及血气分析结果。

5.1 初次评估与反馈(转入病房第3天)

5.1.1 评估项目 ①病人主诉：呼吸困难及疲劳感较前好转，必须借助无创呼吸机辅助通气的欲望减少。②血气分析结果(鼻导管吸氧1～2 L/min)时监测：pH值7.371，PCO2为52.6 mmHg，PO2为127 mmHg。③白天佩戴无创呼吸机时间(每日08：00～20：00)<6 h。

5.1.2 评估分析 所有过程指标与基线值比较均为好转趋势。

5.1.3 反馈 目前呼吸康复训练计划可行，可继续实践。

5.2 再次评估与反馈(预期出院时间前)

5.2.1 评估项目 ①病人主诉：今日呼吸困难及疲劳感自觉加重。②血气分析结果(鼻导管吸氧1～2 L/min)时监测：pH值7.366，PCO2为51 mmHg，PO2为178 mmHg。③白天佩戴无创呼吸机时间(每日08：00～20：00)<4 h。

5.2.2 评估分析 白天佩戴无创呼吸机时间仍减少，病人主诉不适未缓解，考虑血气分析pH在正常范围内，但是显示氧分压再次升高，观察病人呼吸波形再次出现吸气相延长呼气相缩短。询问病人多诉说对出院恐惧；考虑病人为疑惑型人格，多虑、易于焦虑，在短期经历2次大型手术后对各类型不适极度敏感，常伴随睡眠惊醒状态，在得知预期出院时间为第2天后恐惧、焦虑情绪加重，基于前期证据得知焦虑情绪对呼吸困难存在负性影响，因此需再次对病人焦虑进行护理。

5.2.3 反馈 继续维持前期康复训练计划，针对性加强心理护理，新增与病人及家属交谈，指导病人睡眠时家人留在床旁，并紧握病人手给予安全感，从而缓解病人内心不安。继续实践。

5.3 终末评估与反馈(出院前)

5.3.1 团队构建方面 构建胸外科护理循证团队。

5.3.2 实践过程方面 病人呼吸困难程度：血气(出院前)pH为7.38，PCO2为50 mmHg，PO2为101 mmHg，白天佩戴无创呼吸机时间(每日08：00～20：00)<2 h。

5.3.3 护患结局方面 ①病人治护满意度评分为100分。②病人自我照护能力：出院时ADL评分为75分。③护理人员对呼吸护理相关知识掌握程度提升：理论考试得分平均分为95分。

6 小结

肺部手术术后因肺部解剖学改变易致系列呼吸相关并发症，若因术中淋巴结清扫引起呼吸肌麻痹将导致更复杂的呼吸困难，有研究显示，肺癌术后的呼吸管理不当将延缓住院时间[24-25]，增加病人的焦虑、恐惧情绪[26]，降低病人对治疗与护理的满意度。因此，对于肺癌手术病人，术后呼吸系统的护理是其快速康复的重要因素，有效的呼吸护理可提升病人术后生活质量。临床实践中肺癌术式多样，病人个体差异大，基于个案特点实施精准化循证护理[27]是有效呼吸护理的根本。本研究以胸外科临床实践中的疑难案例为线索，以循证思维，严格从获取现有的最佳证据，制定审查指标，通过现状审查，明确实践与最佳证据的差距，在实践中引入证据、采取有效的策略，并评价证据引入对系统、实践者及病人的影响，针对发现的问题，进入下一个循环，循环往复，完成针对性的个案类临床循证护理实践。在推动相关护理最佳证据的临床应用的同时推动循证护理在临床的实施，促进了胸外科病房护理人员专科知识、技能的提升及循证思维的训练，同时推动胸外科临床护理质量的持续改进，为未来开展更多基于临床的循证实践奠定了基础。