进展性案例结合标准化病人在手术室模拟教学中的应用

侯毅芳，肖 明，周诩川

进展性案例是一种以案例情景动态发展变化为主要特点的教学案例，案例中问题根据情景动态变化、持续发展进行设置，且以评判性问题为主，较好地培养了学生的临床思维能力[1]。标准化病人(standardized patient,SP)指经过培训后能够扮演临床情景下的病人或者表现实际临床问题的健康人[2]。通过标准化病人模拟临床工作中发生的案例，可以有效促进实习生的人际交往能力、 团队协作能力以及评判性思维能力[3]。手术室作为疾病诊断和手术治疗的关键场所，也是护理实习生(以下简称护生)进行临床实践的重要部门。本研究将进展性案例结合标准化病人应用于手术室模拟教学中，赋予护生更多主导学习的机会，更为逼真生动的教学体验，提高了护生的临床思维能力、人文关怀和沟通协作能力[4-8]，帮助其更加迅速地完成从学校理论到临床实践的转变[9]。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采取便利抽样法，选取本院2019年1月—2020年1月参加手术室实习的护生132人作为研究对象，以进入手术室的批次(每批12～15人，每批实习时间为4周)为单位抽签分组，其中第1批、第2批、第4批、第7批、第10批护生共65人纳入对照组，第3批、第5批、第6批、第8批、第9批护生共67人纳入观察组。两组护生年龄、性别、受教育程度及入院成绩比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

表1 两组护生一般资料比较

1.2 教学方法

1.2.1 培训标准化病人 选择2名心理素质好、擅长模仿表演、善于沟通表达，具有良好记忆力、学习能力及应变能力的手术室护士作为标准化病人，参照北京协和医院编撰的《标准化病人培训手册》和《标准化病人辅导:临床能力评价方法》培训考核合格后，参与本研究。

1.2.2 建立授课团队 授课教师入选标准：①具有5年及以上手术室工作经验；②参加过标准化病人、情景模拟教学专项培训或教育护士培训。本次共有6名手术室临床教师入选，其中副主任护师1人，主管护师2人，护师3人。对入选授课教师进行培训，包括：①标准化病人教学的国内外应用现状；②案例教学的方法、案例选择及剧本细节设计技巧；③有关以问题为基础的学习(PBL)、案例为基础的学习(CBL)、翻转课堂、慕课、雨课堂等教学技巧的最新文献。

1.2.3 设置教学内容 根据护生临床实习要求及手术室护生培训规范，选择适合标准化病人和案例教学的5项重点教学内容：①手术病人安全核查；②物品清点；③与恢复室及病房护士交接手术病人；④心肺复苏技能；⑤病理标本处理。课程内容循序渐进，共10学时，其中项目①②④各2学时，③⑤各1学时；①②⑤于入科后第1周完成，③④于入科后第3周完成。

1.2.4 实施教学 对照组护生采用传统教学模式。护生提前预习手术室相关知识；上课时由教师展示案例，护生分组讨论并使用模型进行演练，带教老师有针对性地给予指导，最后进行归纳总结。观察组采用进展性案例结合标准化病人教学的模拟教学方法。具体如下。

1.2.4.1 设计进展性案例模拟场景 ①案例描述。病人，女，51岁，已婚，因无痛性全程血尿10 d就诊，体检腹部未触及肿物，腹部B超提示右肾上极有直径1.5 cm占位，经腹部CT增强扫描考虑右肾癌，临床分期T1N0M0,未发现肾门淋巴结转移、远处转移及肾静脉或腔静脉癌栓，静脉尿路造影示健侧肾功能正常，定于当日行腹腔镜下根治性右肾癌切除术。病人既往体健，有青霉素过敏史，无家族史、手术史，育有1女，配偶及女儿均健康无疾病。②标准病人性格设置。病人2019年7月初退休，退休前为财务人员，家庭经济状况好，非常怕冷，说话语速快，急躁易怒，经常打断对话，紧张、焦虑情绪明显，担心疾病预后。③案例进展设计(见表2)。模拟工作流程设置：手术室大门口→手术间→麻醉恢复室→手术间→病理标本间。④教具准备(见表2)。

表2 进展性案例设计

1.2.4.2 引导模拟演练 以教学项目“手术病人安全核查”为例，演练过程如下。①分组：观察组每批次护生分为两组，每组6～7人，设置组长1人。当第一小组模拟演练时，第二小组在旁边观察并准备点评。每组演练时间15～20 min。②课前准备：课前将手术室安全核查制度及流程、手术病人交接制度及流程、相关视频、手术部位标识制度、病人病历等相关资料发给研究组护生进行课前预习，要求护生根据资料检索国内外文献进行课前学习。③任务分配：组内自行分配任务，设置病房护士、手术室器械护士、巡回护士、手术医生、麻醉医生、恢复室护士各1人。由病房护士、手术室巡回护士完成术前病人交接；转运至手术间后由器械护士、巡回护士、手术医生、麻醉医生共同完成术前安全核查。④教学 “陷阱”设置：设计病人手腕带住院号书写错误；手术同意书无手术医生签名；抗生素为头孢类药物，病人未做过敏试验；手术部位标识错误(右侧标记为左侧)；病人佩戴金属饰物耳钉；病人怕冷不配合核对，紧张、焦虑情绪明显，难以安抚。

1.2.4.3 演练点评 在两组护生均完成演练后由模拟组护生自己总结在模拟演练操作过程中的优缺点，然后由观察组护生进行点评，再由病人及病人家属点评个人感受，最后由教师进行总结发言，引导护生明确如何进行手术病人术前核对？过床时注意事项？如何评估病人皮肤状况，有哪些注意事项？国内外有哪些防术中压疮措施？有哪些可以在国内手术室使用？如何安抚情绪激动病人？发现问题应该如何处理？通过对演练过程中的教学陷阱设置进行全面分析，并根据护生的意见建议改进案例设计。同时教师在护生演练及讨论过程中发现偏离主题时应及时引导完成预期的学习目标。

1.3 评价方法 ①临床思维能力评价：在两组护生出科前(第4周)发放临床思维能力评分问卷，该问卷参考崔璀等[10]编制的评分问卷，包括评判性思维能力(6个条目)、系统思维能力(9个条目)、循证思维能力(5个条目)，3个维度20个条目，每个条目分别赋值1～5分。问卷均由研究对象当场自行填写，当场收回。共发放问卷132份，回收132份，剔除多选、漏选、未填完整的无效问卷(对照组3份，观察组2份)，有效回收率96.21%。②理论及操作考核成绩：课程结束后，两组护生采取统一的理论考试及操作考核方法进行考核。操作考核包括操作流程(30分)、评估能力 (30分)、沟通协作(20分)、人文关怀(10分)、临场应变能力(10分) 5个部分。

2 结果

表3 两组护生出科时临床思维能力得分比较 单位：分

表4 两组护生出科时理论和实践考核成绩比较 单位：分

3 讨论

3.1 进展性案例结合标准化病人教学提高了护生的临床思维能力和应急反应能力 提高护生的临床思维能力的最好方法是让其参与到与思维有关的活动中去[11-12]。本研究通过设置动态发展变化的临床案例，结合标准化病人的真实演绎，可模拟近乎现实的临床情景[13]，使护生从被动的事实记忆者变成了主动的信息分析者、评估者和组织体验者，促进护生的临床思维能力在短期内迅速提高[14-16]。本研究结果显示，观察组护生出科时评判性思维能力、系统思维能力和循证思维能力3个维度的临床思维能力评价中，各项指标得分均高于对照组(P<0.05)。由于模拟案例是以手术进展时间为长轴，根据进展阶段的关键点设置符合临床实际的教学 “陷阱”，需要护生综合其所学的各项知识技能，迅速评估判断案例的当前状况，并做出最优选择，实现了理论知识与实践技能的结合，提高了临场判断和解决问题的能力[17]。在模拟演练结束后的点评阶段，护生通过综合自我评价、组间评价及教师点评，对之前模拟行为进行回顾反思总结，通过反思，护生认为掉入“陷阱”多是由于“核对不够认真”“未清点细小部件”“病情突变脑子蒙了”“流程不熟”等，并一致认为误入陷阱的环节是自己记忆最深刻的环节，会“在脑子里反复回想发生过程，应该怎么避免”，充分证明，该教学方法有利于培养良好的临床思维能力，强化培养其面对病人病情突变时迅速决策的能力。

3.2 进展性案例结合标准化病人教学提高了护生的人文关怀和沟通协作能力 人文关怀和沟通协作能力是医学教育的最基本要求之一[18],也是实现整体护理的关键环节[18]。本研究结果显示，观察组护生出科时在评估沟通、人文关怀、应急协作等方面得分均高于对照组(P<0.05)。本研究通过标准病人的实际演绎，使护生深刻体会病人的痛苦与焦虑，学会理解、包容病人，并进行积极有效沟通[19]。如病人怕冷这一个小环节，就有可能导致其不愿意暴露身体标识部位，使术前核对难以进行，如果不采取恰当的人文关怀及沟通交流措施，遗漏关键步骤，就可能造成手术部位错误的重大医疗事故；反之如果处理恰当，则可在确保手术安全进行的基础上极大改善病人的就医体验。在模拟过程中标准病人往往会设计比较极端的性格特点，易出现情绪失控等状况，使护生切身体会揣摩为何病人会出现如此激烈的反应，面对类似冲突时应该如何进行处理。面对情绪异常的标准病人，大部分护生的第一反应均为不知所措，觉得病人“无理取闹”，对病人的“设置不合理”，但是经过有效沟通后，护生发现可以通过共情等手段使病人平静下来，都表示“很有成就感”。同时由于案例涉及多人合作，需要组内成员集思广益，查阅资料，齐心协力完成演练[6-8]，提高了护生的团队沟通协作能力。

综上所述，进展性案例结合标准化病人作为一种新型的教学方式，具有真实性强、可互动反馈等优点，可激发护生学习兴趣，提高其临床思维能力，加强其沟通协作能力及人文关怀意识[13]，已越来越广泛地应用于临床教学。但是目前缺少公认可靠的对标准化病人的质量评价工具[1]，且获得标准化病人培训资格的护理人员极少，导致临床培养一名合格的“标准化病人”非常困难。以本研究为例，标准化病人是由参加过标准化病人培训的教育护士，按照相关标准进行培训和考核评价，但其全面性、客观性、科学性仍待改善。同时应用案例教学法结合标准化病人等新型的教学手段，要求教师具备丰富的临床经验，较强的案例编写能力及课堂驾驭能力，能够不断强化自身的沟通能力、应急能力及课堂组织能力[20-21]，才能达到更好的教学效果。