以静疗专科护士为主导的项目管理在静脉化疗质量控制中的实施效果研究

张伟伟 杨瑒 薛嵋 王丽英

(复旦大学附属肿瘤医院护理部 复旦大学上海医学院肿瘤学系,上海 200032)

静脉化疗给药是一项专业性非常强的护理操作，为降低相关不良事件的发生，保障患者安全，需由接受过专业教育并取得资质的护士实施，如静脉输液治疗专科护士(后简称“静疗护士”)[1]。美国输液护理学会将静疗护士定义为通过静脉输液治疗专科系统的理论、操作和临床实践培训考核合格后，获得合格证书，在静脉输液领域具有较高水平和专长，且能够为患者提供更安全高质量的静脉治疗护理的临床护士[2-3]。项目管理是一种计划管理理论与方法相结合的学科，已被广泛运用到国际卫生项目管理中，具体包括项目启动、项目计划、项目实施、项目控制、项目收尾，可为实现项目的特定目标进行全程计划、组织协调、控制及评价[3-4]。近年来，项目管理已引入静脉治疗管理，在静脉输液技术准入，静脉治疗新规范等方面的应用较多，但是在肿瘤患者静脉化疗质量控制中的应用相关报道还较欠缺[5-6]。目前，在国内静脉化疗护理质量管理中，存在护士对静脉化疗相关知识缺乏、输液工具选择不合理、护理相关流程不完善等问题，国内外尚无统一护理指标标准[5-6]。为提高肿瘤患者静脉化疗质量、防范静脉化疗的风险、保障患者用药安全，我科自2016年1月起启动以静疗专科护士为主导的项目管理，实施到静脉化疗质量管理和控制中，取得了较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我科为一所三甲肿瘤专科医院肿瘤内科病区，共60张床位，统计我科2016年1月-2018年12月所有住院患者静脉化疗总例次为19 370例次,病种涵盖了乳腺癌、胃癌、结直肠癌、肉瘤、黑色素瘤等。2016-2018年项目管理期间，参与本次调查研究的科室护士正常流动，分别为2016年26人，2017年25人，2018年33人。

1.2方法

1.2.1项目启动过程 2015年12月，我科成立肿瘤内科静脉化疗项目管理小组，成员4名。每位成员均在肿瘤内科工作8年以上，取得我院化疗准入资质证书具有丰富临床工作经验的护士。其中2名项目负责人均参加过“中华护理学会静脉治疗专科护士培训班”并通过考核取得静疗专科护士适任证书。小组成员情况及职责分工，见表1。项目启动后，项目管理小组首先针对静脉化疗基础知识，设计了有50个问题(每题4个选项)的“静脉化疗知识问卷调查”，对全科室26名N0～N3各能级护士发放问卷，回收有效问卷26份。

表1 小组成员情况及职责分工

1.2.2项目计划过程 经过项目管理小组研究讨论，制定项目管理计划书，包括选定5项重点质控指标(合理选择输液工具正确率、化疗前预处理用药准确率、化疗给药顺序准确率、化疗药物滴注时间正确率、化疗外渗发生率)，静脉化疗准确率阈值、预期目标等；设计“静脉化疗每日查检登记表”和“静脉化疗现场抽查表”；制定病区护士培训考核计划等。经过全科讨论并报护理部审核后于2016年1月正式实施。

由于以往护理敏感指标中并没有静脉化疗质量重点质控指标，因此在本项目中，管理小组根据国家卫生和计划生育委员会颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》[7]以及“美国静脉治疗学会指南”[8]，结合肿瘤专科特点，制定了以下指标，(1)过程指标：合理选择输液工具正确率=(输液工具正确例数/静脉化疗总例数)×100%；化疗前预处理用药准确率=(化疗前正确预处理例数/静脉化疗总例数)×100%；化疗给药顺序准确率=(化疗给药顺序准确例数/静脉化疗总例数)×100%；化疗药物滴注时间正确率=(化疗药物滴注时间正确例数/静脉化疗总例数)×100%。(2)结果指标：化疗外渗发生率=(化疗外渗例数/静脉化疗总例数)×100%。以上5项指标作为静脉化疗质量重点质控指标，各指标需要全部合格才可以判定该例静脉化疗准确，若有1项指标不合格则判定该例静脉化疗不准确。通过对指标数据统计分析，客观评价病区静脉化疗质量。

1.3项目实施过程

1.3.1培训考核

1.3.1.1化疗准入资质 与常规静脉输液相比，静脉化疗给药风险更大，必须由有资质的护理人员操作。依托我院化疗准入制度，项目管理小组有计划进行专科人才培养，每位新入病区护士经过化疗准入培训考核。(1)接受20课时的化疗准入及血管通路准入在线课程培训。(2)进行化疗准入理论考核。(3)开展为期1周的化疗准入和血管通路准入实践，实践内容包括血管通路的维护与并发症处理、化疗给药、化疗不良反应应对与处理、化疗意外事件预防与处理。(4)实践结束后，参加化疗准入操作考核，包括化疗给药、化疗外渗2项操作。(5)完成以上培训及理论操作考核均合格后，护理部发放化疗准入证书并建立电子档案。新进病区护士取得化疗准入证书后方可执行静脉化疗给药，从而能够更好的保障静脉化疗给药的护理安全及质量。

1.3.1.2培训静脉化疗专科理论、专科操作技能、应急演练 项目管理小组每月安排病区医生为病区护士授课，内容涉及静脉化疗药物基础知识、不同病种静脉化疗方案制定、该领域最新研究进展等贴近临床的静脉化疗知识；每季度项目管理小组定期为病区所有护士进行化疗给药、静脉留置针、化疗外渗处理、化疗外溢、中心静脉导管等专科操作培训和应急演练。通过培训提高护士静脉化疗给药专科理论及操作能力。

1.3.1.3考核方法 每次培训后当月进行相应理论、操作考核。为保障护士对专科理论及操作学习的积极性，采取考核结果与绩效挂钩的方式，使考核合格率达到100%。通过不间断的培训考核持续提高病区护士静脉化疗安全给药能力及相关意外事件的处理能力。

1.3.2指标质控 项目管理小组对5项静脉化疗质控重点监控指标每日进行查检、登记；结合每月随机现场抽查，发现问题及时反馈，月底进行数据总结，突出问题寻找原因，讨论分析并制定改进措施落实到临床工作中。

1.3.2.1现场查检 项目管理小组2016年1月-2018年12月共现场抽查住院患者静脉化疗总例次1 440例次，每月的第2周及第4周的周三对病区所有住院患者静脉化疗的质量进行现场抽查，依据静脉化疗质控5项指标，判定该例静脉化疗是否准确，并登记在现场抽查表上。发现问题当场提出改正指导意见，对不符合质控指标的静脉化疗查找原因、责任到人并做好相应记录。

1.3.2.2数据资料收集登记 项目管理小组成员每日根据电子输液巡回单和电子医嘱执行单，将当日每例患者静脉化疗5项质控指标数据登记在每日检查登记表上，月底分别对当月静脉化疗5项指标进行数据汇总统计，计算静脉化疗准确率，根据当年制定的阈值判定当月静脉化疗准确率是否合格。对不符合静脉化疗质控的5项指标，项目管理小组每月、每季度、每年底都进行汇总统计，尽早改进。

1.3.3改进措施 项目管理小组每季度对病房静脉化疗突出问题一起分析原因，制定改进措施。每季度病区质控小结会议上对病区所有护士进行改进措施培训，切实将改进措施推广到临床工作中。

1.3.3.1保证选择正确输液工具 随着医疗技术的发展，静脉输液治疗呈现工具多样化和穿刺技术不断更新的局面，护士对输液工具的选择正确与否，直接影响患者的治疗过程[2]。如化疗外渗是比较常见且严重的并发症，外周静脉输注是导致此并发症的主要原因[9]。所以对于发疱剂或刺激剂的给药方式严禁使用钢针穿刺，必须选择中心静脉导管给药。

项目管理小组制定相应措施如下。(1)确定给药方式：首选中心静脉置管。护士及时向主管医生通报对患者静脉治疗的最新进展，同时做好患者的健康宣教，向患者展示外渗图片及案例，形象准确地介绍化疗外渗发生的危害；讲解中心静脉导管进行化疗的安全性和优点。其次，提高外周静脉留置针技术。对部分不适合或者拒绝采取中心静脉置管给药方式的患者，采用外周留置针进行静脉化疗给药；对外周静脉条件较差、穿刺困难的患者，必要时请求“留置针穿刺”护理会诊，采用外周浅静脉显影仪进行辅助穿刺，从而提高留置针穿刺成功率。(2)标注：在补液巡视卡上标注需要用到的特殊输液器，如精密过滤输液器、避光输液器、紫杉醇专用输液器等。(3)双人核对：在化疗药物接收时采用双人核对输液用具，确保输液用具的准确使用。通过以上措施，项目管理小组有效降低化疗外渗发生的风险，保障了静脉化疗安全。

1.3.3.2化疗前进行正确预处理，保障安全 使用化疗药物前适时恰当的进行预处理可降低不良反应发生率，在患者化疗药物用药前半小时甚至提前数小时给予止吐或抗过敏药物，能有效降低化疗相关呕吐及输液反应的发生率。如紫杉醇临床广泛应用于乳腺癌卵巢癌及部分头颈癌和肺癌治疗中，但该药过敏反应发生率较高。研究[10]报道，紫杉醇过敏大多为I型变态反应，轻者表现为皮疹及皮肤轻度潮红；重者出现严重过敏反应，心动过速、血压下降、胸闷、呼吸困难；更甚者出现嘴唇青紫、冷汗淋漓，血压测不出等超敏症状。因此，采用紫杉醇化疗前，提前数小时给与地塞米松口服是目前临床重要的基本的预防护理措施。分别在紫杉醇用药前12 h和6 h各口服20 mg地塞米松，紫杉醇用药前30～60 min给予苯海拉明50 mg肌肉注射，预防上述过敏反应的发生[10-11]。

为保证在紫杉醇化疗前正确进行预处理用药，项目管理小组制定：(1)治疗室小黑板上注明床号姓名以及地塞米松口服具体时间点，中夜班护士提醒患者按时口服地塞米松。(2)地塞米松口服时间列为护士三班交接重要项目之一。(3)管理小组安排组员每日通过日志单检查地塞米松及苯海拉明执行时间，是否符合紫杉醇化疗前预处理用药时间要求。通过多项举措提醒护士严格按时准确执行紫杉醇化疗前预处理用药，保障患者静脉化疗安全，降低风险。

1.3.3.3保障正确的化疗给药顺序 抗肿瘤药物的使用有严格特殊的给药顺序及间隔时间。对于特殊药物的特殊要求必须严格执行。如2016年下半年我科化疗顺序不符的问题较突出。根据药物性质要求异环磷酰胺输注前0 h(推注美斯钠后立即输注异环磷酰胺即0 h)及输注开始后4 h、8 h必须按时推注美斯钠预防出血性膀胱炎，但实际工作中时却未能严格执行，部分忽略了输注前推注，多在异环磷酰胺酰胺输注后4 h、8 h才推注美斯钠，实际推注时间比要求时间延后，有部分8 h的推注甚至延迟到了全部补液结束，时间误差>50%。

项目管理小组经过分析原因，讨论后制定改进措施：(1)依托我院移动护理系统，设置异环磷酰胺输注弹跳提醒框，强制提醒“输注前0 h推注美斯钠”，护士依据开始时间设定4 h、8 h推注时间。(2)在补液巡视卡上红笔标注写明4 h、8 h美斯钠推注时间。(3)治疗室小黑板上注明床号姓名，对应的4 h、8 h美斯钠推注时间。(4)护士指导协助患者设置美斯钠4 h、8 h推注时间闹钟。(5)将美斯钠推注时间列为护士三班交接重要项目之一。通过以上多项举措提醒护士严格按时执行美司钠推注时间，维持有效血药浓度，保障了患者静脉化疗安全，提高了静脉化疗质量。

1.3.3.4保障正确的化疗给药滴注速度 抗肿瘤药物的滴注时间也有严格特殊的要求，我院参照药品说明以及相应瘤种治疗指南要求，制定了全院统一的药物滴速控制一览表。2016年我科静脉化疗滴注时间也存在不准确的问题，项目管理小组由此制定的相应改进措施：(1)在全院药物滴速一览表的基础上，结合病区工作情况，制作了“肿瘤内科抗肿瘤药物滴速一览表”，内容包括输注总时间、具体滴速、巡视调节滴速要求等；将纸质版放于护士台，电子版发送至病区护士微信工作群；制作随身卡片要求护士随身携带，随时查询特殊药物滴速控制要求。(2)将易出现滴注时间控制不佳的抗肿瘤药物滴速控制要求制作成简易表格，粘贴在护士移动护理工作PAD反面，方便护士查询使用。(3)项目管理小组每年更新肿瘤内科抗肿瘤药物滴速控制一览表，适时组织科室所有护士集中培训学习掌握。

1.3.4临床督察 管理小组对当月制定的改进措施以及培训内容纳入下月的工作重点，进行临床督查，检查执行效果。项目管理负责人在改进措施落实到临床1～2周后，每周安排一次考试，随机抽考2～3名护士，检查是否能够掌握并切实落实上月改进措施。抽考成绩纳入个人护理质量成绩排名。根据检查情况再次有针对性进行培训，提高各能级护士对改进措施执行的准确性和依从性。避免同样的问题重复发生。

1.4质量控制 经过为期3年的项目实施，项目管理小组分别在2017年1月、2018年1月、2019年1月，再次对病区N0～N3各能级护士发放“静脉化疗知识问卷调查”，统计分析数据，与实施前及上一年度调查结果进行对比汇总得出结论，并将调查结论上报，推动了护理部教育委员会修定全院化疗给药专科操作流程及评分表。将静脉化疗准确率纳入病区每月护理质量专科检查项目，使静脉化疗质量被全面监控。项目实施期间，多次组织小组成员外出参加静疗专家的授课，包括参加静脉输液、肿瘤化疗等方面指南以及护理大会论坛等，及时了解本领域的动态发展；选送2名护士参加中华护理学会的肿瘤专科护士适任培训，并取得肿瘤专科护士适任证书。小组成员在肿瘤静脉化疗给药并发症处理、护理会诊、操作及经验交流方面发挥积极作用。

1.5项目运行评价方法 2018年12月项目收尾阶段对所有数据再次进行汇总分类对比，对项目实施后(2016-2018年)的3年数据进行统计学分析比较。比较病区护士资质构成比=有资质护士人数/护士总人数×100%；临床护士静脉化疗知识知晓率=正确题数/总题量×100%；合理选择输液工具正确率、化疗前正确预处理准确率、化疗给药顺序准确率、化疗药物滴注时间正确率、化疗外渗发生率及静脉化疗准确率。

2 结果

2.12016-2018年病区护士化疗资质构成比及静脉化疗知晓率情况 见表2。

表2 2016-2018年病区护士化疗资质构成比及静脉化疗知晓率情况

2.22016-2018年项目管理各指标比较 见表3。

表3 2016-2018年项目管理各指标比较 例次(%)

3 讨论

3.1项目管理的实施提高了病区静脉化疗质量 项目管理作为护理领域一种全新的运作模式，不同于传统管理模式，将临床护理管理中纷繁复杂的内容划分为较为清晰的条块，对控制项目进度、保证项目质量、提高管理效率等效果明显。本研究结果显示，实施以静疗专科护士为主导的项目管理后，提高了病区静脉化疗质量，静脉化疗准确率明显提高(P<0.05)，这是项目管理小组有针对性的多批次培训考核，对5项重点指标的持续全面管理和严密监测，在管理过程中及时地发现问题和原因分析，制定相应的整改措施并监督改进措施在临床工作的实施等这些项目管理方法的直接结果。

3.1.1降低了化疗外渗发生率 3年项目管理期间，项目管理小组通过多项举措：如提高中心静脉导管的维护质量，降低相关并发症，提高中心静脉置管率；在提高中心静脉置管率的同时，利用外周浅静脉显影仪高科技辅助以及护理会诊制度，辅助护士提高留置针穿刺成功率，化疗外渗发生率由2016年的8.6%下降至2.7%，有效降低化疗外渗发生的风险，有效保障了静脉化疗安全。

3.1.2提高了化疗给药顺序准确率 项目管理小组依托我院信息化管理系统，针对突出问题，制定了贴近临床的改进措施，优化流程，尤其使异环磷酰胺输注前后未按时推注美斯钠的问题得以解决。化疗给药顺序准确率由2016年92.48%逐步提升至2018年99.78%关系有统计学意义(P<0.05)，进一步提高了病区静脉化疗质量。

3.1.3提高了化疗药物滴注时间正确率 项目管理小组通过完善肿瘤内科抗肿瘤药物滴速一览表，细化补液滴速控制巡视要求，制作简易的小卡片要求护士随身携带，方便工作中查询。将临床工作中滴速控制不佳比较集中突出的一些药物汇总，把起始滴速，巡视调节滴速时间具体滴速控制要求制作成简易表格，黏贴在护士工作PAD反面。项目管理小组通过以上多项贴近临床的举措，使化疗给药滴注时间正确率由2016年的92.12%提升至2018年98.61%(P<0.05)，进一步提高了病区静脉化疗质量。

3.2项目管理提高了临床护士静脉化疗知识知晓率 2016年静脉化疗准确率仅为92.12%，分析原因后得知这与病区护士静脉化疗专业水平偏低有关(2016年有资质护士仅仅占病区护士总数的61.53%，静脉化疗知晓率为75.54%)。项目管理小组立即针对全病区所有新入科室未取得化疗准入资质证书的护士进行有计划有针对性培养,制定化疗准入进度表；同时，多途径参加院内及院外各项关于静脉输液以及肿瘤化疗等培训。至2018年12月，全病区82.60%的护士均取得了院内化疗准入资质证书，静脉化疗知识知晓率提升到87.83%，2018年当年静脉化疗准确率提升至98.61%(P<0.05)。

综上所述，实施项目管理后，通过对临床护士理论、操作、应急演练等的系统培训考核，有助于提高护士静脉化疗知晓率，明显提高了临床护士的专业理论、技术水平，促进了静脉化疗给药更加规范化、专业化。本次研究还推动了本院护理部教育委员会修定了全院化疗给药专科操作流程及评分表，这些有形成果，规范了我院临床护士静脉化疗给药操作。可见，以静疗专科护士为主导的项目管理对相关指标进行全面、持续、科学的管理，可提高静脉化疗质量，降低静脉化疗的风险，保障肿瘤患者静脉化疗的安全。但由于本研究仅在肿瘤专科医院肿瘤内科病区实施，可能存在样本量是否足够、地域性及专科性等问题，有待今后进一步跨医院大样本的联合研究，以推广至更多医院。