胃切除术病史胆道结石患者两种微创手术效果及并发症比较研究

王金桂, 周武汉, 陈嘉飞, 郭仪仙

1947年Majoor等首次提出胃切除后患者发生胆囊结石发病率较正常人增高，根据胃肠道重建的术式及是否有迷走神经切断，术后胆总管结石发生率达11%～42%[1]。目前针对该病主要采取取石治疗，然而合并胃切除史的胆总管结石的微创治疗是目前临床治疗的一个难点，随着腹腔镜技术和外科理念的不断发展，近年来腹腔镜取石和内镜取石术已被逐渐应用此类患者的治疗中[2-3]。目前，关于既往胃切除史的胆总管结石患者行腹腔镜胆道探查取石和行内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)取石的临床研究报道较多，但罕有二者比较的研究。本研究总结了2015年1月至2020年12月收治的82例胃切除术后胆总管结石患者，探讨腹腔镜胆道探查取石与内镜逆行胰胆管造影术二者治疗方法的可行性，现结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将2015年1月至2020年12月期间莆田市第一医院收治的82例胃切除术后胆总管结石患者作为研究对象，采取前瞻性研究方案。入选标准：①经影像学检查确诊胆总管结石；②既往胃切除史；③签署知情同意书。排除标准：①伴胰腺炎、胆囊炎、胆管炎等并发症；②合并其他消化道疾病，如胆道肿瘤、壶腹部肿瘤等；③严重心肺功能不全，不能耐受手术者；④结石数量>3个，最大直径>1.5 cm。根据手术方式不同将研究对象分为腹腔镜组(行腹腔镜胆道探查取石)和ERCP组(行内镜逆行胰胆管造影术取石)，每组41例。腹腔镜组，男23例，女18例。年龄41～78岁，平均(56.78±6.78)岁。2次手术间隔时间1.0～5.0年，平均(4.28±0.55)年。胃切除史：远端胃癌根治术7例，近端胃癌根治术2例，胃十二指肠溃疡行远端胃大部切除术26例，全胃切除术6例；结石数量(1.26±0.14)个；结石最大直径(1.35±0.15)cm。ERCP组，男21例，女20例；年龄40～80岁，平均(56.88±6.81)岁；2次手术间隔时间1.0～6.0年，平均(4.41±0.60)年；胃切除史：远端胃癌根治术5例，近端胃癌根治术4例，胃十二指肠溃疡行远端胃大部切除术24例，全胃切除术8例；结石数量(1.30±0.13)个；结石最大直径(1.38±0.16)cm。两组患者临床资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有均衡性。本研究经我院医学伦理会委员批准。

1.2 手术方法

1.2.1 腹腔镜组 取头高脚底，左侧倾斜30°体位，全麻后建立气腹。若上腹部存在广泛粘连，不能正常放置剑突下套管，可在左上腹放置5 mm套管分离粘连。脐部、剑突下放置10 mm套管，右肋缘下在锁骨中线和腋前线放置5 mm套管。应用30°腹腔镜，根据结石直径大小选取不同的探查手段。结石直径≤胆囊管直径，则经胆囊管切开，扩张胆囊管后，将日本Olympus公司生产的CHF-P60胆道镜从被切开的胆囊管伸入胆总管中取石，待取净后关闭胆囊管；结石直径>胆囊管直径，或结石多个时，则沿着胆总管前壁纵向切开约1.5 cm，置于胆道镜取石，“T”管引流，撤镜，缝合，固定引流管。术后予留置胃管、禁食水、营养补液治疗，保持腹腔引流管和“T”形管通畅。无胆漏则拔除腹腔引流管；术后2个月查“T”形管造影，无结石残留拔除“T”形管。

1.2.2 ERCP组 取左侧卧位，静脉麻醉成功后，先行胃镜检查到达胃肠吻合处，识别输入袢和输出袢。拔出胃镜，根据胃镜探查的输入袢插入十二指肠镜至十二指肠盲端，明确十二指肠乳头后，导丝引导胆管插管，成功后胆管内注射造影剂，全面评估胆总管直径、结石直径及数量。选择大小适宜的柱状扩张球囊。沿着导丝将扩张球囊置于乳头开口处，向球囊内缓慢注入造影剂，动态观察球囊膨胀，直到腰部消失且压力达到所需，维持60～180 s，吸取球囊内造影剂后拔出。结石较大者，先碎石网蓝碎石后取石；若一次不能取出所有结石，则放置胆管塑料支架，择期二次取石。术后禁食水、泵生长抑素、抑酸、营养支持治疗。术后第1天查血淀粉酶、肝肾功能，观察有无发热、呕吐、黑便等。若术后出现胰腺炎、乳头出血、胆道感染等，及时给予相应对症处理。

1.3 观察指标

(1)取石成功率：参考相关文献[4]，定义取石成功标准：手术结束前行造影检查提示无结石，行腹部超声检查提示无结石；

(2)手术效果：记录两组手术时间、黄疸消退时间、腹痛缓解时间、术后卧床时间、住院时间；

(3)并发症：详细记录两组术后并发症情况，并积极给予相应对症处理。

1.4 统计处理

2 结果

2.1 取石成功率

2.2 手术效果

由表1可知，与腹腔镜组比较，ERCP组手术时间、黄疸消退时间、腹痛缓解时间、术后卧床时间、住院时间均显著较短(P<0.01)。

表1 两组手术效果比较

2.3 并发症

表2 两组并发症发生率比较 [n(%)]

2.4 转归

腹腔镜组取石失败2例因术中腹部粘连严重，从而转为开放手术。ERCP组取石失败7例则择期行腹腔镜胆道探查取石。两组术后出现的并发症均积极给予相应对症处理，症状均能好转，术后预后良好。

3 讨论

胆总管结石是临床常见、多发的胆道疾病之一，随着年龄的增长和高脂饮食结构的形成，其患病率逐年升高[5]。其临床表现较多，常会出现上腹部绞痛、寒颤、放射性痛等[6]。大量国内外研究表明，胃切除后胆囊结石患病率增高，同时治疗难度增加[7]。胃切除术后发生胆总管结石的机制主要有以下几方面：①胃切除往往损伤迷走神经，尤其是胃迷走神经前干的肝支，造成Oddis括约肌张力增高，胆囊紧张度减低，致使胆囊收缩无力，从而导致胆汁排出困难，造成胆汁淤积，形成结石[8]；②胃部大范围切除术后重建，由于食物不再经过十二指肠，极大影响了胆囊收缩素的释放，使胆囊收缩功能障碍，诱发结石的形成；③幽门螺杆菌从Oddi括约肌侵入引起胆道逆行性感染，诱使结石发生；④胃切除术后十二指肠残端粘连等造成肝外胆管以及邻近脏器粘连，导致胆管变形，使胆汁排泄受阻。近年来，胃切除手术史已经不再是微创手术的禁忌症，而对于胃切除术后胆总管结石，腹腔镜胆道探查取石与内镜逆行胰胆管造影术取石都是较好的微创方法。

腹腔镜胆道探查是目前公认的治疗胆总管结石的微创手段。然而，既往胃切除手术史的患者，因上腹部粘连较重，且解剖结构识别困难，使胃切除史被认为是腹腔镜胆道探查的相对禁忌症[9]。随着近年来腹腔镜技术的不断成熟，诸多学者认为在娴熟的技术和精良的技术设备支持下，胃切除术后仍可接受腹腔镜手术。腹腔粘连是实施腹腔镜手术中难点所在。一般来说，倘若粘连不影响手术视野则完全没必要分离。寻找腹膜之间的疏松间隙，使用超声刀分离粘连，若粘连较重、操作空间狭小，则使用电凝剪刀紧贴腹膜则分离，避免副损伤[10]。然而，手术的重中之重在于胆囊区、胆囊三角的暴露以及胆总管的定位[11]。若术中粘连严重，或有严重出血、内脏损伤等并发症发生，应该无任何迟疑，直接中转开腹。由于腹腔镜对手术环境、器械以及操作技巧要求较高，所以其还不能完全替代开放手术。

ERCP从最初单一的诊断性胰腺管造影，成熟为乳头括约肌切开术、胰腺管取石术、胰腺管引流术等以治疗为主的综合性内镜微创技术[12]。ERCP利用胃肠自然解剖腔道，无需切开胆总管，且无腹部外在切口，至今ERCP取石已逐步成为胆总管结石的首选治疗手段[13]。2018版ERCP指南中提出有经验的医师经乳头胆管插管的成功率在95%以上，而完整完成治疗(胆总管取石、缓解梗阻性黄疸)的成功率则达85%以上[14]。为提高ERCP成功率，严格掌握其适应症，且做好术前准备，充分了解胃肠道重建后解剖位置以及输入袢的长度，以便选择合适的进镜路径、内镜型号和相应的配件、麻醉方式[15-17]。进镜时操作需轻柔，若有阻力时，可适当按摩腹部，避免因暴力穿破肠道，必要时结合X线，确认正确输入袢方向[18]。由于十二指肠乳头切口方向不宜把握，故主张柱状球囊扩张[19]。在取石出乳头时，尽量以大纽up靠近乳头后大纽down远离乳头为主要力量，针对较大结石时，多采取碎石处置[20-21]。

本研究中，虽然ERCP组取石成功率低于腹腔镜组，但比较无统计学意义(P>0.05)。由于胃切除术后ERCP治疗是消化内镜治疗中难度最大的治疗，相信随着熟练程度的提升其取石成功率亦会不断提高。与腹腔镜组比较，ERCP组手术时间、黄疸消退时间、腹痛缓解时间、术后卧床时间、住院时间均较短(P<0.01)，提示腹腔镜胆道探查与ERCP均有较好的取石效果，但后者能够缩短手术操作时间，加快黄疸、腹痛等症状好转，减少术后卧床时间和住院时间，利于预后[22]。考虑为ERCP通过十二指肠乳头进入胆管，并根据结石大小，从乳头括约肌处取石，从而解除结石梗阻，故其手术创伤小，取石方便、快捷，从而能够缩短手术操作时间，手术恢复更快。在并发症方面，两组并发症发生率比较无差异(P>0.05)，均是治疗胃切除术病史胆总管结石安全的手术方案。腹腔镜胆道探查取石有以下优势：①一次手术中可解决两处结石；②应用胆道镜避免了盲目探查导致胆道出血、穿孔等并发症；③可将术前未明确的阴性结石一并取出，降低残石率；④保留Oddi括约肌功能。ERCP术中可以清晰观察胆管、结石等具体情况，同时在治疗过程尽可能减少了医源性损伤，从而显著降低了并发症发生的几率[23-25]。但ERCP仍有一定并发症发生，如胰腺炎、胆道出血等，主要是因导管反复进入胰管、胆管，引起物理性损伤，因此操作需轻柔，减少插管次数。ERCP存在一定手术禁忌：①不能耐受内镜检查；②十二指肠球镜难以通过；③胆管下端狭窄。综上所述，内镜逆行胰胆管造影术治疗胃切除术病史胆总管结石安全可行，并对内镜操作技术、解剖理论基础均有较高要求，同时各存在缺陷与不足，须术前评估好患者病情，根据病情及个体化差异选择合适的手术方式才能使患者得到最大的获益。