低成本视角下互联网医院协作治理机制研究

郭莉莉 吴雅琴

【关键词】 低成本; 互联网医院; 协作治理; 治理机制

【中图分类号】 F275  【文献标识码】 A  【文章编号】 1004-5937（2021）16-0039-05

有资料显示，疫情期间每天有超过2亿次的健康请求使用互联网搜索引擎。对医疗的巨大需求使主流卫生系统每天要承担超过2 000万人次诊疗巨大压力，其中8%的三甲医院医师要承担50%的门诊，不仅平时就有很重的医疗压力，而且面对疫情防控更是难上加难。互联网科技企业的技术进步和居民巨大的医疗健康需求，必然会带来互联网医院飞速的发展。研究低成本视角下互联网医院协作治理机制，为互联网医院的各参与主体（国家、实体医院、互联网医院、药房和患者）找到低成本长效运营机制，对解决看病难、开药难具有现实意义。

一、低成本视角下互联网医院协作治理机制研究的必要性

（一）互联网医院概况[1]（见表1）。

（二）互联网医院特色

1.互联网医院定义

互联网医院是由实体医院作支撑的线上与线下结合的虚拟医院，以慢性病诊断和部分常见病复诊为主，严禁首诊的集问诊、处方、支付及药物配送的一体化服务平台，是“互联网+医疗”的医疗服务领域新业态。

2.互联网医院的组建形式

（1）实体医疗机构自办

以广东省第二人民医院（自建了全国第一家网络医院——广东省网络医院）为代表的很多三甲医院都自建了线上互联网医院。

（2）第三方申请协办

依托线下实体医疗机构，由第三方申请创办线上互联网医院。第三方可以是政府、企业，能打破地域和医院限制，集中全国各地的优秀医生、医疗资源，如宁波市政府与东软熙康合作搭建的宁波云医院、桐乡市政府与微医集团联合协办的乌镇互联网医院、阿里巴巴集团携手云锋基金协办的阿里健康“未来医院”。

3.低成本视角下互联网医院定义與特色

（1）低成本视角下互联网医院定义

低成本视角下的互联网医院是指依托互联网的医联体和医共体，依靠三甲医院的医疗优势和基层医院的闲置资源，整合成具有专科特色、适合慢性病、常见病的视频诊治方案，患者大量前置性和重复性工作由互联网医院机器人承担的低成本运营，同时降低患者看病时间成本的智慧医院。

（2）低成本视角下互联网医院特色

①咨询、随访、慢病管理和理疗的有效结合;②线上方便常规性处方开药病人;③线上跟线下紧密结合，满足病人多元化、个性化需求;④医疗和养老的有效结合。

（三）低成本视角下互联网医院协作治理机制研究的重要意义

1.没有围墙的虚拟医院，有效提高了医疗服务的覆盖面

开处方药去医院排队、挂号太麻烦（老百姓到药店买药处方药大约占三层左右，国家规定处方药要凭医生的诊断和处方购买）。像成都通过“微问诊”远程问诊和电子处方系统，利用共享模式，医师根据复诊病情开电子处方、执业药师远程审核药方、药店根据处方售药并登记模式，每天服务的用户超过了2万人次，两年时间覆盖了全成都80%以上的药店，有效提高了医疗服务的覆盖面。

2.实行视频问诊和电子处方，便捷、免费、安全，提高了医疗服务质量

按照规定，居民处方药的购买要凭借医生的处方。医疗机构处方信息具有处方不可篡改、操作身份可信、取药结算安全等特点。与医生面对面的视频问诊和电子处方，解决了零售药店经营上的问题;用户通过微信扫码，获取当次问诊的音频记录和电子处方（有数据显示，电子处方已上线7 000多家，整体运行状况良好），可以在手机上随时查阅、管理个人电子病历、系统对数据都做了保存以保证整个问诊过程可追溯、数据安全，以及政府部门对大量电子处方数据进行大数据分析及监管。互联网医院为慢性病、长期服药的患者提供便捷、免费、安全的医疗服务。

3.新医保+视频问诊，打造看病新模式

由于广大农村和县城医疗水平不发达，“新医保+视频问诊”方式，不仅解决了农民看病难、异地看病问题，同时也让老百姓看得上病、看得起病，节约大量财力、物力和时间，得到更权威医院的确诊意见，建立“小病在基层、大病进医院、康复回基层”的就医模式。互联网高速发展，通过视频问诊的远程医疗咨询方式，已使患者奔波于北京、上海等地的大型三甲医院异地求医的难题得到解决。在不去医院的情况下，通过影像检查资料便可获得权威医院的确诊意见和治疗建议。

二、低成本视角下互联网医院协作治理机制的构建

（一）协作治理机制的构成

低成本视角下互联网医院协作治理机制包括运行机制、动力机制和约束机制的一体化流程。

运行机制体现在互联网医院、患者、智慧药房和国家卫健委监管的医保系统之间。其中互联网医院和患者之间体现医患关系，患者能通过视频问诊咨询和在线开方购买常规药、慢性病专用药和一些新药特药等。互联网医院和国家医保系统体现的是共享医保数据的关系。国家将互联网+医疗服务纳入医保结算系统，使互联网医院真正服务于民、方便于民;互联网医院与智慧药房的关系就是医药关系，保证治疗和药品在线上开药方、线下医保系统结算取药的业务同步。互联网医院无论是实体医院的线上医院，还是依托实体建立的第三方线上医院，都要与实体医院相互依存，体现线上、线下相互促进关系，能打通“线上咨询-在线预约-线上复诊-在线处方-药品配送”闭环模式的一体化流程。

动力机制包括互联网医院与患者之间动力机制和互联网医院与药房之间的动力机制。其中前者能让患者便利就医、互联网医院增加收入;后者体现的是医院治疗收入和药房的收入同步增加的一体化流程。

约束机制是指国家卫健委对互联网医院的监管和保障。监管互联网医院的审批门槛、正常业务运行和违规处罚。保障医保系统正常运营，并对出现的问题加以尽快解决。

（二）低成本视角下互联网医院协作治理机制的创新

1.对传统会计理论的创新

改变了传统会计成本要素的构成，没有了司空见惯的广告成本。由IT运营成本、机会成本、信任成本（依据图论对社会网络研究成果的应用与创新，两个陌生人通过5—7个人的转接就会发生必然联系的前提条件是需要机会、信任和动机的组合）和医疗成本构成商品总成本。与传统的成本项目比较，机会成本在会计学上的定义则是指企业为从事某项经营活动而放弃另一项经营活动的机会，或利用一定资源获得某种收入时所放弃的另一种收入。医养结合的互联网医院的机会成本就在于精准锁定老年病人，依托自身专业医疗的强项和特色来沟通哪类患老年病、慢性病的老人适合成为优质客户。这个机会成本的度量与互联网医院所建各种医护群、老乡群、社区群的规模和带来的创利密切相关。

2.对市场营销理论的创新

通过企业微信等形式进行精准社群营销。通过微信群（双向交流）和微信公众号（单项规模化系统推送企业高品质服务）等渠道组合销售商品，精准定义准客户成本和老客户留存成本，确定准客户成为客户的销售主张，并以低成本方式实现群裂变，形成不可估量的粉丝经济。

（三）低成本视角下互联网医院协作治理机制框架图（见图1）

三、低成本视角下互联网医院协作治理机制存在的问题

健康界研究院研究数据表明：我国目前互联网医院盈利模式尚不成熟，绝大多数处于亏损状态，整体互联网医院发展都还处于持续探索阶段。

（一）运行机制存在多重断裂点，增加了运营的风险成本

1.在线咨询和在线治疗的监管不易，增加了治理违规的机会成本

在线咨询和在线治疗能否划分清晰，实质上是行医主体的资格确定问题。而是否有资格行医，直接关系到集医疗、医药、医保、支付、监管等于一身的互联网诊疗的系统性风险问题。缺少各个环节的共享互通，都会影响医疗机构的正常运营。在线咨询和在线治疗划分不清是互联网诊疗服务相关环节的业务壁垒造成的，同時也是国家着力监管的内容。与此同时，医疗诊断环节上互联网医院合作医院的不确定性和被动性、高资历医生目前对入住互联网医院平台更多持保守态度等因素也是国家顶层制度设计应关注的内容。对于长期用药需求的常规处方，频繁往返医院挂号耗时耗力的常见病、慢性病的病人，缺少科学化诊治流程（咨询在线上进行、电子处方由在线拥有资格的医生开具、执业药师严格审核、医生专业指导、合理用药的医生既可以远程问诊在家里的病人，也可以根据病患的详情或药店人员的建议开具处方），都使互联网医院高质量发展受到阻碍，也增加了监管治理违规的机会成本。

2.首诊病人和复诊病人的鉴别，增加了医疗风险成本

按照国务院〔2018〕26号和国家卫健委〔2018〕25号文件指示精神，互联网诊疗只能是拥有患者首诊病历资料的复诊。首诊和复诊病人的鉴别，不仅要辨别病历的真伪、病案质量，还要判别是否是骗保、病历顶替等系统性问题。对于一般性的糖尿病、高血压等常规病，医生通过图文、视频方式就能做出诊断和建议，不仅节约了就诊时间，也提高了就诊效率。首诊病人和复诊病人的鉴别难度增加，无形中加大了医疗风险成本。

（二）动力机制不健全，企业获利能力有限，动力不足

我国即将进入深度老龄化社会，上亿的60岁以上的老人常年受到慢性病和常见病困扰。主要集中在心脑血管疾病、癌症、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等一种或多种慢性病的长期困扰。适应病程长、病情迁延不愈的慢性病诊治的互联网医疗需求巨大，但互联网医院的发展与此需求并不匹配。提供慢性病诊治的互联网医院营业收入能力相对很弱。据《2020中国互联网医院发展研究报告》数据统计，已建成的83家互联网医院盈利收入超过500万元的只有三成左右，盈利额低于100万元的占比三成多，发展不均衡。从机构类型来看，医疗机构主导的互联网医院的盈利能力略低于企业主导的互联网医院。目前互联网医院多是单项盈利，还未形成全面盈利的原因，一是建群规模不够大，准客户定位不准;二是建群规模够大，准客户转客户的转化率太低，稀薄利润抵不上大力开发互联网市场的成本。动力明显不足。

3.家庭医生[2]激励机制缺乏，增加了沟通的成本

由于医生业余时间上门服务无工作量计酬，所以医生没有动力，签而不约成为解决不了的固有矛盾，同时也增加了互联网企业沟通的成本。

（三）监管机制不完善

目前医保涵盖全国95%以上人口，医保的通用性是互联网医院的规模化、商业流水和营业收入一体化的必要媒介和枢纽。如何实现对整体互联网医疗行业的诊疗质量和行为的有效监管，是制约互联网医院发展的首要瓶颈。目前的实际情况是所有互联网医院的质量控制、行为管理都仅仅是靠互联网医院开办必须依托的实体医院本身规范，国家层面并未出台相应的对互联网医院诊疗质量和行为的监管法律、法规。互联网诊疗服务纳入医保是互联网医院实现可持续发展的必要条件。医保支付、医疗监管等顶层设计尚不完善，必然会增加互联网医院企业的运营成本。

四、低成本视角下互联网医院协作治理机制存在的问题的解决对策

（一）健全运行机制，降低互联网医院运营成本

1.建立以社区为依托的免费电子健康档案

互联网医院的一大问题就是首诊和复诊的鉴别。为了切实改变老百姓看病难、看病贵的问题，国家提出了“小病进社区、大病进医院、首诊在社区”的就医模式，但实际中居民认定的大病和小病都取决于对疾病的自我认识，而不是医学上的认定，这就使得首诊的信息既可能是在医院，也可能是在社区卫生服务中心。所以互联网医院取得的首诊信息就出现了取得难的问题。基于我国的实际情况，无论首诊负责主体社区卫生服务中心或实体医院，还是只能在实体医院看过病后只负责复诊的互联网医院都是市场竞争的主体。如果让他们规范运营，没有对应规范机构的信息做衡量和比对，让城区居民真正享受到免费的预防保健服务和廉价、便捷的基本医疗服务（药品实行零差价销售），以及首诊和复诊的病例长时期保存都存在困难。所以在社区建立免费互联网健康档案势在必行。社区电子健康档案运行框架图见图2。

2.建立与智慧药房[3]互联的处方问诊

互联网医院凭借人工智能系统开展部分常见病、慢性病复诊，使老年患者和常见病病人免受烦琐的挂号复诊、排队、取药等困扰，实现一站式”的便捷医疗服务体验。开发上传首诊病历资料的功能，并加强用户实名制和电子病历管理的功能，确认首诊病例的有效性，为用户提供个性化的健康咨询和健康教育服务。与智慧药店结合，能让市民在新药进入市场到被列入医保的空窗期享受到购买进口的新药特药、在线订购药品、预约送货上门服务，还能连线医师通过视频跟医师在线咨询直接开药、购药和用药;通过店内的智能互动设备，进行处方问诊。在2018年广东省政府印发《促进“互联网+医疗健康”发展行动计划》就做了相应的规定。

3.开展线上视频问诊

互联网医院的视频问诊作为互联网医疗的新生力量，具有省力（足不出户，操作简单）、省心（通过与国内三甲医院的权威专家视频连线，根据上传病历和影像检查结果进行诊疗）、降低就医成本（在治疗方案和就医机构的选择方面获得了与自己的各方面情况相符的主动选择）等优势。而且视频问诊可惠及农民看病，促进社会福利水平的普遍提高。视频问诊有效改善人满为患的大医院和门可罗雀的基层医疗机构及小医院的医疗资源配置不均、推动分级诊疗制度（基层百姓也能问诊到优秀医疗资源下沉的一线专家，让基层近检和权威医院视频问诊相结合，在保障医疗安全的前提下，让老百姓减少重复检查，少跑冤枉路）。

（二）完善动力机制，提高互联网医院运行效益

第七次全国人口普查数据显示，60岁及以上人口为26 402万人，占18.70%（其中，65岁及以上人口为19 064万人，占13.50%）。60岁及以上人口的比重上升5.44%。有部分城市已进入深度老龄社会。老龄化的客观现实和老年病、常见病、慢性病的长期存在，使依托IT技术的互联网医院满足了大量的网络医疗需求和规模化运营的内在要求。医疗卫生服务呈现共享经济养老平台、社区医院和政府一体化医养共同体合作态势，延伸至社区、家庭，为社区居家老年人提供上门医疗服务，使医养结合的互联网医院通过差异化共享动力机制实现了线上和线下的有效统一。差异化共享动力机制见图3。

由于互聯网医院是企业和互联网思维的混合体。互联网医院要实现自身利润的最大化，就要具备互联网电商的三要素：流量、IT技术和供应链。互联网医院的流量是指如何将患者引入到线上医院，IT技术就是智慧医院技术支撑不能耗费太多的资金，供应链就是智能自诊、智能导诊、智能预问诊、智能问药、智能问答、智能用药、智能疾病管理的有效功能的齐备。要想降低互联网企业的运营成本，在流量的引入上可和社区结合，在居民群设置互联网医院的导医员、在医院的首诊记录扉页上附上互联网医院的二维码;互联网医院在目前比较有起色的内科、妇科、皮肤病、外科、儿科、眼科和中医科方面可挖掘特色专科。通过线下合作医院的自制特色药剂，利用线上互联网医院的广覆盖和便利的物流，实现体验和效率的双重创利结果。

（三）完善约束机制，降低监管成本，保障运行机制和动力机制的有效运行

完善约束机制从建立互联网医院的保障制度、建立互联网医疗服务监管系统、加强服务管理保障信息安全、强化监督管理方面着手，能有效提高监管效率，保障互联网医院的顺利开展和运行。保障和监管约束机制具体内容构架图见图4[4]。

实行互联网、三甲医院和社区医院的一体化诊疗模式，就能使互联网医院良性运行和发展。

【参考文献】

[1] 李在磊，温芮.互联网医院：“神州模式”，还是“优步模式”？ [J].吉林医学信息，2017（9）：33-36.

[2] 刘国秋，谭宗梅，徐铭.“互联网+”家庭医生服务现状、困境及对策[J].老区建设，2019（20）：54-60.

[3] 何畅，王子豪，李铜印.“互联网+医疗”背景下中医院门诊智慧药房建设探讨[J].医学信息学杂志，2019，40（8）：20-23.

[4] 广东省药学会.互联网医院处方流转平台规范化管理专家共识[J].今日药学2020，8（5）：1-20.