腰-硬联合阻滞及连续蛛网下腔阻滞对产妇分娩镇痛效果

王 玥 康 凯 白云波 刘 野 徐铭军

首都医科大学附属北京妇产医院 (100026)

临床研究显示，分娩疼痛对产妇的影响主要包括两个方面：一方面是对于产妇的生理而言，分娩将会对产妇的子宫收缩、宫颈以及盆地扩张均会产生影响；另一方面是对产妇的精神而言，分娩的疼痛将导致产妇产生焦虑、抑郁等不良情绪。但是降低心理和生理两方面对产妇的不良影响极为关键的是提升产妇分娩的质量，减轻产妇分娩疼痛[1]。近年来随着产妇无痛分娩需求的增加，诸多医师和学者不断借鉴国外相关经验，越来越多的麻醉无痛分娩方式在临床中不断开展，但其安全性和有效性值得进一步验证[2]。本次研究选取腰-硬联合阻滞与连续蛛网膜下腔阻滞的方法，对产妇进行了分娩镇痛比较，观察不同方法镇痛效果及对产妇和新生儿的影响，探索效果更佳且对母婴更安全的分娩镇痛方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月-2020年6月在本院实行分娩镇痛的180例产妇作为研究对象，按照随机数表法将其分为观察组和常规组各90例。纳入标准：①足月妊娠、头位、单胎；②初产妇；③未存在精神系统疾病或失语症，可与研究人员正常交流；④产妇及其家属了解本研究内容，签署知情同意书。排除标准：①出现妊娠期综合征或产前出血等征兆；②患有合并麻醉禁忌证；③存在精神系统疾病且病情较严重；④语言表达能力存在问题，无法与研究人员正常交流；⑤患有严重的心、肝、肾等内科疾病，内脏功能存在异常；⑥其他可对本研究结果产生影响的因素，例如病情突然恶化、研究过程中发生意外情况难以继续参与研究。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 麻醉镇痛方法

在产程进行活跃期后，观察两组产妇宫口，当宫口开至3～4cm时对产妇实行分娩镇痛麻醉，施以不同方法镇痛。常规组：对产妇实行腰硬联合阻滞，选择产妇腰3～4间隙穿刺至产妇硬膜外，采用25号腰麻针穿刺至蛛网膜下腔后注入罗哌卡因0.3mg/ml+舒芬太尼1μg/ml共5ml，随后置入硬膜外导管3cm，将硬膜外导管给予固定后使产妇处于平卧位继续行胎心监护，30min后连接在驼人电子镇痛泵，镇痛药物的配制如下：罗哌卡因1mg/ml+舒芬太尼0.5μg/ml混合液共100ml，背景剂量5ml/h，PCA5ml/次，时间锁定15min。观察组：采取Pajunk(德国)连续蛛网下腔麻醉穿刺包，在腰3～4间隙穿刺。将21G腰麻针穿刺至蛛网膜下腔，然后向头侧置入25G微导管3cm，将微导管给予固定后使产妇处于平卧位继续行胎心监护，首次经微导管给予罗哌卡因0.3mg/ml+舒芬太尼1μg/ml共5ml，30min后连接在驼人电子镇痛泵，镇痛药物罗哌卡因0.15mg/ml+舒芬太尼0.5μg/ml混合液共100ml，背景剂量3ml/h，PCA3ml/次，时间锁定10min。所有产妇均根据宫口扩张程度以及镇痛药物的效果强度将镇痛药物酌情增加，当产妇宫口全开后停止给药，当胎盘完全分娩出且会阴缝合完成后拔除给药导管，观察2h后回病房。

1.3 观察指标

①两组产妇麻醉镇痛前、镇痛开始后10min、20min、30min时平均动脉压(MAP)、心率(HR)以及血氧饱和度(SpO2)。②两组产妇下肢运动情况，采用Bromage评分，产妇的双下肢活动灵活自如2分，产妇双下肢活动自如但偶尔存在麻木感1分；产妇无法灵活运动仅可以弯曲膝盖和双脚2分，产妇下肢仅可活动双脚3分，产妇下肢无法活动4分。③镇痛效果：按照世界卫生组织标准以及产妇的临床表现评分，共分为4级：1级(优)，产妇无痛感，产妇安静配合度较高，且仅在宫缩时会出现轻微涨感；2级(良)，产妇稍微疼痛但可以忍受疼痛；3级(差)，产妇出现中等疼痛情况，无法忍受疼痛，不配合医师相关的指示和叮嘱；4级(无效)，产妇出现重度疼痛感，无法忍受疼痛、叫嚷不安。产妇镇痛有效率=(1级例数+2级例数)/总例数×100%。④运用汉密顿焦虑量表(HAMA)和抑郁量表(HAMD)对产妇心理进行评估，分数>24分有严重焦虑抑郁心理，17～24分有中度抑郁焦虑心理，7～16分有轻度抑郁焦虑心理，<7分不存在焦虑抑郁心理。母乳喂养率=愿意母乳喂养例数/总例数×100%。⑤产程时间、产后出血量、新生儿出生后1min或5min Apgar评分。⑥术后并发症。包括术后贫血、感染和筋骨疼痛。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 产妇一般情况

观察组年龄(27.1±6.5)岁(20～34岁)，分娩孕周(37.2±2.6)周(36～42周)；常规组年龄(27.2±6.4)岁(20～34岁)，分娩孕周(36.1±2.5)周(36～41周)。两组年龄、分娩孕周无差异(P>0.05)。

2.2 产妇镇痛前后生命体征

两组产妇麻醉镇痛前后的MAP、HR、SpO2均Wichita平稳状态，未出现血压和心率的异常波动，且产妇的呼吸功能较为正常，两组产妇无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组产妇镇痛前后生命体征对比

2.3 产妇运动神经阻滞情况

产妇经不同麻醉阻滞后，两组存在运动阻滞情况有差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组产妇运动神经阻滞各评分情况对比[例(%)]

2.4 产妇麻醉后分娩镇痛效果

两组产妇经不同麻醉阻滞后观察组镇痛有效率高于常规组(P<0.05)。见表3。

表3 两组产妇麻醉后分娩镇痛效果评级对比[例(%)]

2.5 麻醉分娩前后产妇HAMA、HAMD评估分值及母乳喂养率

分析产妇的焦虑量表评分和抑郁量表评分可知，麻醉措施实施前两组产妇的量表评分无差异(P>0.05)，麻醉措施实施后观察组情况优于常规组(P<0.05)。见表4。

表4 两组产妇麻醉前后心理评分及母乳喂养率对比

2.6 产程时间、新生儿Apgar评分及产后2h出血

两组产妇经麻醉后，与常规组第一产程时间相比，观察组第一产程及第二产程时间缩短(P<0.05)；两组产妇产后2h出血和新生儿Apgar评分无差异(P>0.05)。见表5。

表5 两组产妇产程、新生儿Apgar评分及产后2h出血情况比较

2.7 产后并发症

观察组产后异常发生率低于常规组(P<0.05)。见表6。

表6 两组产妇产后异常情况比较[例(%)]

3 讨论

叶辉等[3]认为产妇的分娩疼痛程度随着宫颈口的开大而加重，直至宫颈口处开至7～8cm疼痛程度最为严重。分娩疼痛将使得产妇出现精神紧张、焦虑不安以及恐惧等不良情绪，从而促使产妇机体出现应激反应，心情变化不安，导致产妇的血压升高、心率加快[4]。同时产妇由于疼痛而大声喊叫，过度换气，导致产妇的耗氧量增加，极易诱发产妇出现呼吸性碱中毒，而长时间的喊叫将导致产妇的组织极度缺氧、宫缩乏力，进而导致产妇的血管收缩和氧离曲线出现左偏的情况，对胎盘的血供产生不良影响，最终导致产妇和新生儿出现严重的低氧血症，新生儿甚至会出现窒息的情况[5]。

连续蛛网膜下腔麻醉技术主要将微导管放置于蛛网膜下腔，向其中注入局部麻醉药物或镇痛药物，从而起到对产妇脊髓产生麻醉与镇痛效果[6]。吉杰等[7]认为以往蛛网膜下腔注药通常属于一次性操作，存在受到技术或其他因素影响的情况，导致对产妇的用药不足或药物扩散欠佳等情况，导致蛛网膜下腔内药物的有效浓度不足，不利于产妇的麻醉。而连续性的硬膜外腔麻醉，若硬膜外导管出现打折或导管误入产妇血管的情况，将在很大程度上减弱对产妇的镇痛效果，并增加产妇的麻醉风险[8-9]。Suzuki[10]指出连续腰麻可以将微导管留置于蛛网膜下，解决单次腰麻效果不足和硬膜外大剂量用药等安全性问题，且整个操作过程时间较充裕，阻滞平面可控性更强，产生效果较良好。相关学者指出连续腰麻分娩镇痛对产妇产生的镇痛效果极佳且对运动阻滞较弱[11]。本研究中两组产妇经不同麻醉阻滞后出现运动阻滞情况存在差异。此外，经不同麻醉阻滞后虽然两组产妇的生命体征无显著变化，但观察组镇痛效果更好，第一产程时间和第二产程时间比常规组缩短。分析原因可能是：由于腰硬联合麻醉过程中，麻醉药物在产妇的脑脊液中直接作用于末梢神经外膜覆盖的脊神经根，而麻醉药物需要穿透产妇的硬脊膜屏障，同时麻药在硬膜外扩散过程中受到容量的限制，在很大程度上降低麻药效果，所以麻醉过程中需要浓度高且容量大的麻醉药物发挥作用，加重对产妇运动神经的影响，从而延长产程时间；而连续腰麻对产妇运动神经产生的影响较小，一定程度减轻了产妇的疼痛感，缩减产妇的分娩时间，对产妇和新生儿均产生良好效果。

Wen[12]研究显示，分娩过程中各种因素均可能导致产妇出现产后抑郁，其中分娩疼痛是导致产后产妇出现不良情绪的主要原因。苏仙等[13]认为出现产后抑郁的发生率在30%～65%。相关学者指出产妇出现产后抑郁是分娩过程产生的直接后果[14-15]。本研究结果显示，观察组产后HAMA、HAMD评分均低于常规组，说明分娩镇痛可以通过控制机体-控制心理，从而降低产后抑郁、焦虑等不良情绪的发生，对产妇的产后恢复起到积极作用。另外，与常规组相比，观察组产妇母乳喂养率更高，分析原因认为：良好的分娩镇痛减轻了产妇的产后疼痛，产妇的心情得到改善，更愿意对新生儿进行母乳喂养。此外产后观察组并发症发生率低于常规组，说明随着产妇心理状态的调整和疼痛程度的减轻，产妇对自然分娩的信心逐渐增强，从而减少并发症的发生，说明连续腰麻对产妇的效果更佳。

综上所述，连续腰麻可有效地缓解产妇的疼痛，缩短产妇产程时间，改善产妇产后情绪，提升母乳喂养率，利于产妇和新生儿的预后，值得临床推广应用。