子宫肌瘤经子宫动脉栓塞术治疗后再次复发的预测模型构建

陈明高 刘 鸿 周 兵 伊碧霞*

1.浙江省金华市人民医院(321000)；2.杭州师范大学附属医院

子宫肌瘤多发于40～50岁围绝经女性，发病率20%～30%[1-2]。子宫动脉栓塞术是常用治疗术式。但子宫肌瘤术后复发率较高，术后3年为4%～40%，5年累计复发达60%以上[3-4]。早期识别复发高危人群，对降低术后再次复发具有重要意义。目前临床主要针对影响子宫肌瘤术后复发的危险因素进行分析[5]，但各个因素较分散，无法有效实现复发的有效预测。列线图模型能可视化展示各危险因素对临床不良结局的贡献度，通过计算非危险因素得分之和可获得不良结局的预测概率[6]。本研究基于影响子宫肌瘤经子宫动脉栓塞术治疗后再次复发的危险因素建立列线图预测模型，并对模型进行了临床观察验证。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2014年3月-2017年7月本院和杭州师范大学附属医院行子宫动脉栓塞术治疗的子宫肌瘤患者314例临床资料。纳入标准：①符合子宫肌瘤诊断标准，行子宫动脉栓塞术；②绝经前；③临床资料完整。排除标准：①子宫或盆腔存在感染；②合并宫颈癌、子宫内膜癌等女性生殖系统肿瘤；③合并血液系统疾病、内分泌疾病。本研究经本院伦理委员会批准。患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

采用本院和杭州师范大学附属医院自制的一般资料分析问卷，收集患者临床资料，包括年龄、初潮年龄、体重指数(BMI)、既往分娩史、家族史、肌瘤直径、肌瘤数量、肌瘤位置、子宫大小、术后妊娠、血供类型。血供可分为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型：双侧子宫动脉均参与肌瘤供血，且供血大致相似为Ⅰ型，双侧子宫均参与肌瘤供血，但以其中一侧为主为Ⅱ型，Ⅰ型、Ⅱ型患者行双侧子宫动脉栓塞；仅一侧子宫动脉参与肌瘤供血，另一侧动脉发育不良为Ⅲ型，行供血侧子宫动脉栓塞。随访患者术后1～3年再次复发率，以复发为随访终点，术后3个月后超声检查发现瘤体直径较术前增加2cm或出现新发肿瘤即判定为复发。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 子宫肌瘤术后复发率

314例年龄(36.1±4.7)岁(22～50岁)，肿瘤直径(7.8±2.4)cm；复发67例，复发率21.3%(69/314)。随访1年复发率4.8%(15/314)例，随访2年复发率为10.2%(32/314)例，随访3年复发率6.4%(20/314)。按照是否复发分为复发组(n=67)与未复发组(n=247)。

2.2 影响子宫肌瘤术后复发的单因素分析

单因素分析显示，复发组年龄与初潮年龄均小于未复发组，体质指数(BMI)大于未复发组，肌瘤直径≥6cm及肿瘤多发占比均高于未复发组(P<0.05)。见表1。

表1 影响子宫肌瘤术后复发的单因素分析

2.3 影响子宫肌瘤术后复发的多因素分析

将单因素分析有意义的变量年龄、肌瘤直径(<6=0，≥6=1)、肌瘤数量(单发=0，多发=1)作为自变量，是否再次复发作为因变量，纳入到二元logistic回归分析。结果表明，年龄、肌瘤直径≥6cm、肌瘤多发是影响子宫肌瘤术后复发的独立危险因素(P<0.05)。最终得到公式=(-0.081)×年龄+1.572×肌瘤直径赋值+1.053×肌瘤数量赋值+1.039。见表2。

表2 影响子宫肌瘤术后复发的多因素logistic回归分析

2.4 子宫肌瘤术后复发的列线图预测模型的建立

基于影响术后复发的危险因素年龄、肌瘤直径、肌瘤数量建立的列线图预测模型(图1)。年龄越小术后复发的影响权重越大，年龄每小2岁增加7分的影响权重；肌瘤直径≥6cm可增加69分的影响权重，肌瘤多发增加46分的影响权重。基于预测模型公式计算复发风险的预测值。

图1 子宫肌瘤术后复发风险的列线图模型

2.5 列线图预测模型的验证

采用ROC曲线评估列线图模型区分度，以Youden指数最大值为预测模型的最佳临界值，得到曲线下面积为0.860(95%CI:0.803～0.918)。如图2所示。绘制列线图校准曲线，校准曲线为斜率接近1的直线(图3)。行Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，χ2=8.528，P=0.384，表明该列线图模型预测子宫肌瘤复发风险的准确度与一致性良好。

图2 列线图预测效果的ROC分析

图3 列线图的校准曲线

3 讨论

临床关子宫动脉栓塞术后复发率的报道差异较大，张红莉报道[7]，子宫动脉栓塞术后3年子宫肌瘤复发率为10.4%；Di Stasi报道[8]，子宫动脉栓塞术后3年累积复发率24.5%，5年累积复发率为41.7%，10年累积复发率高达47.6%，累积复发率呈升高趋势。本研究子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术后3年复发率21.3%，与子宫肌瘤剔除术后2年复发率24.38%相比略低[9]，与王伟[10]3年累计复发率19.2%相比较高。有关子宫肌瘤行子宫动脉栓塞术后复发率情况仍需大样本研究分析。

本研究基于影响子宫肌瘤术后复发的危险因素建立列线图预测模型，具有良好的区分度与一致性，实用性较强，可为医护人员提供个性化、精确度高的风险估计，帮助其对术后复发做出评估并制定相关护理策略。列线图能够将各危险因素对复发的贡献度进行可视化展示，医护人员根据各危险因素评分评估患者术后复发风险，根据复发风险概率尽早制定预防措施，将被动治疗转为主动预防，有助于降低术后复发率，改善患者远期生活质量。有研究表明，列线图在预测胃肠道间质瘤术后复发[11]、原发性肝癌射频消融术后复发[12]方面具有良好的一致性。

本研究结果显示，年龄是影响子宫肌瘤术后复发的危险因素，年龄越小复发几率越大，列线图显示年龄每减小2岁增加7分的影响权重。既往报道显示[13]，妊娠与口服避孕药可加速肌瘤增长，而产后或停服避孕药可使肌瘤体积缩小，绝经期女性肌瘤停止生长。推测，肌瘤的发生发展可能与女性体内雌、孕激素有关。年轻女性雌激素水平较高，有助于子宫肌瘤细胞增生肥大，从而增加子宫肌瘤发生概率。但也有研究表明[14-15]，40～45岁女性复发率高于20～30岁女性，原因在于>40岁女性生殖内分泌紊乱，激素水平不稳定。但这一结论仍待临床大样本深入探析。肌瘤多发为影响术后复发的危险因素，患者术后复发率高于单发，与既往报道一致[16]。列线图显示，肌瘤多发增加46分的影响权重。多发肌瘤患者由于术前肌瘤体积较小，检查手段未将其检出，导致术后遗留微小肌瘤，而复查时未及时发现，肌瘤日渐长大。因此针对体积较小的肿瘤，术前应借助B超仔细检查。本研究显示，肌瘤越大术后复发风险越高，肌瘤直径≥6cm可增加69分的影响权重。肌瘤体积越大则手术难度越高，肌瘤彻底清除更困难，易导致微小肌瘤残留[17]。另有研究指出[17]，肌壁间肌瘤由于位置特殊，手术治疗困难，术后复发率高。本研究显示，肌壁间肌瘤患者术后复发率高，但与未复发组比较未发现统计学差异。

综上所述，本研究基于影响子宫肌瘤术后复发的危险因素建立的列线图预测模型具有良好的区分度与准确度，可为临床子宫肌瘤术后复发个体化预防措施的制定提供一定指导。