甲氨蝶呤联合子宫动脉栓塞治疗剖宫产术后瘢痕妊娠及对再妊娠影响

董 霞 李炳琪 周勤英

1．河南省郑州市惠济区人民医院(450000)；2．河南省郑州大学第一附属医院；3．河南省第三人民医院

剖宫产子宫瘢痕妊娠(CSP)是异位妊娠的特殊类型，可导致出血过多，甚至子宫破裂，严重影响患者身心健康[1]。子宫动脉栓塞术(UAE)通过介入技术栓塞子宫动脉，阻断子宫主要血供，以达到迅速有效止血或预防出血的目的。近年来，UAE在CSP治疗中得到关注，与传统手术比较创伤小、治疗效果显著并能降低大出血风险[2]。但UAE对远期卵巢功能及再次妊娠影响尚无明确定论。本研究比较甲氨蝶呤(MTX)+清宫术与MTX联合UAE+清宫术治疗CSP的临床疗效及术后卵巢功能和再次妊娠的可能影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2013年2月-2017年3月于本院接受治疗的CSP患者115例为研究对象，CSP诊断标准参照《妇产科学(第8版)》[3]。纳入标准：①年龄<40岁；②妊娠<8周；③有再生育意愿。排除标准：①具有子宫肌瘤、子宫腺肌病者；②于我院接受治疗前进行过CSP相关治疗；③有影响自然受孕的因素或诊断过不孕症者；④有本研究拟行治疗方法的禁忌证；⑤随访过程失访者。按照自愿选择的原则将研究对象分为MTX组(52例)与MTX+UAE组(63例)。所有研究对象均签署知情同意书，本研究通过本院伦理委员会审核。

1.2 治疗方法

入院后完善相关检查，治疗期间严密监测生命体征并关注阴道出血、肝功能及其他毒副作用。MTX组：给予肌内注射MTX 50mg/m2，注射后观察7d，若血β-hCG下降<15%，则再次注射MTX 50mg，待血β-hCG下降>80%或MTX总剂量达到200mg时超声引导下清宫术。UAE组：予肌内注射MTX 50mg/m2，给药后行UAE：患者取平卧位，2%利多卡因5ml局部麻醉，经右侧股动脉穿刺置入5F导管鞘及5FC2导管，先行左侧子宫动脉血管造影，经导管注入明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉，同法栓塞右侧子宫动脉。术后72 h内在超声引导下行清宫术。

1.3 随访及评价指标

治疗期间记录并比较：刮宫手术时间、出血量、住院天数、住院费用等，记录并发症：大出血、紧急腹腔镜或开腹手术等。嘱患者于治疗结束6个月后再次计划妊娠。检测术后3、6个月时患者月经来潮第2～4d卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、雌二醇(E2)、抗缪勒氏管激素(AMH)。术后6个月后每月固定时间电话随访研究对象妊娠情况，对于妊娠者随访术后首次妊娠结局，再次妊娠包括妊娠时间、妊娠率、再次瘢痕妊娠发生率及妊娠期间胎盘异常等，胎盘异常包括前置胎盘、胎盘植入。对未妊娠者随访至未避孕未孕2年。

1.4 统计学方法

应用SPSS20.0分析数据。配对计量资料比较采用配对t检验，独立样本计量资料组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

两组年龄、停经天数、剖宫产≥2次比例、包块平均直径、血β绒毛膜促性腺激素(β-hCG)值、CSP分型构成等比较无差异(P均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组临床观察指标比较

MTX组清宫术出血量、住院时间、血β-hCG降至正常时间、包块消失时间等大于MTX+UAE组(P<0.05)，清宫术时间两组无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组临床观察指标比较

2.3 两组并发症比较

所有研究对象治疗过程顺利，无大出血、子宫穿孔等危急情况发生。MTX组出现胃肠道反应6例，并发症发生率11.5%(6/52)；MTX+UAE组出现低热2例，胃肠道反应7例，并发症发生率14.3%(9/63)。 MTX组与MTX+UAE组并发症发生率无差异(χ2=0.190，P>0.05)。

2.4 两组卵巢功能比较

术后3、6个月 MTX组及MTX+UAE组血清AMH、FSH、LH、E2无差异，两组间比较无差异(均P>0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间卵巢功能指标比较

2.4 两组再妊娠情况比较

MTX组再次妊娠期间发生胎盘异常5例，其中前置胎盘2例、胎盘粘连3例，MTX+UAE组再次妊娠期间发生胎盘异常7例，其中前置胎盘3例、前置胎盘合并胎盘植入2例、胎盘粘连2例。两组临床妊娠率、未避孕时间、自然流产率、再次CSP率、胎盘异常率比较无差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组再妊娠情况比较

3 讨论

CSP可引起大出血、子宫破裂等，甚至危及患者生命，及早有效治疗尤为重要[4]。近年来，多方面多思路的对CSP治疗方案进行优化已成为临床热点[5]。

UAE阻断子宫动脉血流，以减少子宫血液供应达到治疗目的，已广泛应用于产后出血、子宫腺肌病、子宫肌瘤等，效果显著[6]。由于UAE可明显减少病灶处血供，有助于绒毛组织缺血坏死，临床通常将UAE与清宫术联合应用，可明显减少清宫术中出血量[7]，还可以缩短术后阴道流血时间[8]。UAE对卵巢功能和再次妊娠的影响尚无明确定论，这种不确定限制了UAE在有生育需求女性中的应用。子宫动脉卵巢支与卵巢动脉子宫支之间相互交通吻合形成子宫-卵巢动脉吻合支占卵巢全部血供的50%[9]。有学者[10]认为UAE治疗中的栓塞剂可能会阻断或明显减少卵巢供血动脉血流，从而影响卵巢功能，造成再次妊娠困难。此外，UAE是否会降低子宫内膜容受性也备受关注，有学者[11]认为阻断的子宫动脉会影响终末螺旋动脉对子宫内膜的血流灌注，从而降低胚胎着床成功率。但有研究[12]却得出了相反结论，接受UAE治疗的女性术后3、12个月时血清AMH、FSH、LH、E2、卵巢窦卵泡数与术前相比无差异。国内也有研究发现[13-14]UAE治疗后的CSP患者术后2年再次妊娠率高达74%，UAE联合清宫术的自然妊娠率与腹腔镜手术无差异。

本研究，MTX+UAE联合清宫术治疗的CSP患者术中出血量、住院时间、血β-hCG降至正常时间、包块消失时间均小于单纯MTX联合清宫术治疗，但并发症发生率无差异，说明UAE在减少出血量、缩短治疗时间及促进恢复方面具有优势，且不增加并发症发生风险。术后3、6个月患者的卵巢功能未发生明显改变，两组卵巢功能血清学评价指标无差异，说明UAE并不会影响卵巢功能。再次妊娠方面，MTX+UAE联合清宫术的临床妊娠率、未避孕时间、自然流产率、再次CSP率、胎盘异常率与单纯MTX联合清宫术相似，说明UAE并不会降低再次自然妊娠率。

在治疗过程中需注意UAE治疗后务必在72 h内完成清除CSP妊娠物手术操作，避免侧支循环建立，降低止血效果。此外，UAE操作要规范以减少不良反应及并发症。值得一提的是，由于本研究中病例的特殊性导致无法获取术前准确的卵巢功能评价，仅能通过术后3、6个月指标比较来分析UAE对卵巢功能的影响。总之，UAE为CSP的治疗提供了新思路，UAE不会影响卵巢功能及再次妊娠。