单节段颈椎间盘突出症前路减压术后上肢近端麻痹的研究

王 昊，巩 腾

C5神经根麻痹，即典型上肢近端麻痹(proximal upper limb palsy, PULP)表现，是颈椎管前或(和)后路开放和微创介入等外科减压术后常见神经学并发症之一，多表现为部分关键肌节力量(manual muscle strength test of medical research council, MMT)较前有所下降，或伴上肢关键皮节感觉减弱或消失等一过性不适，多数未经特殊干预均有不同程度的恢复[1]。国内外关于PULP报道多集中于诱发因素或病理机制方面，如术中器械操作副损伤、神经根栓系效应、脊髓过度漂移、残余骨赘产生继发压迫，颈髓节缺血再灌注损害[2]、颈椎曲度过度矫正[3]、C5脊神经根特殊解剖学特点等，迄今并未对PULP损害实质，累及何种神经结构达成共识。本研究通过比较不同减压节段或范围及术前临床表现分型患者术后PULP发生率，探讨PULP发作特征及危险因素。

1 资料与方法

1.1 资料收集 选择2009-06至2019-06因单节段颈椎间盘突出症(cervical disc herniation, CDH)在武警特色医学中心脊柱外科接受前路减压手术患者235例，均行辅助融合或非融合固定术。235例中，颈椎间盘软突出者74例，椎间盘退变性硬突出者161例。一侧较对侧上肢症状显著为重者145例，其中实施Bryans人工椎间盘置换40例，Mobic活动性髓核假体非融合46例，低切迹锁定板钉并自体植骨聚醚醚酮Cage融合者86例，行ZERO-PA或ROI-C零切迹嵌入插片融合器固定者63例。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)因前方椎间盘致压因素导致椎管狭窄，累及Ferguson分型中长束或短束纤维；(2)轴位CT示最狭窄节段对应椎管狭窄率≥40%，椎管正中矢状径<9 mm , Pavlov比值<0.80；(3)脊髓压迫率≤0.45，脊髓截面积/椎管截面积<0.4；椎间盘Pfirrmann分级≥3级；(4)术前病程和非手术治疗均≥3个月；(5)年龄较长且伴颈椎不稳，选取ROI-C或Zero-PA零切迹融合器固定；如颈椎曲度变直或Cobb角<10°，选择低切迹板钉系统联合PEEK钛笼融合。如年龄较轻，颈椎前凸曲度≥10°，无显著颈椎不稳，采用人工颈椎间盘置换成形或非融合处置。

排除标准：(1)Chiari等脊髓或脊神经根畸形、发育性颈椎管狭窄或短脖；(2)凝血功能障碍，不能耐受手术者；(3)合并肌萎缩型颈椎病、神经内科疾患或邻椎病翻修；(4)伴血清阴性脊柱病、氟骨症、弥漫性特发型肥厚性骨病或重度骨质疏松；(5)合并游离齿状突小骨、Klippel-Feil或Down综合征、异常斜坡枢椎角或颈椎类“鹅颈”后凸畸形；(6)卡压周围神经的胸廓出口综合征、臂丛神经炎、肘管、腕管或Guyon管综合征；(7)合并脊柱-骨盆矢或冠状面参数失衡。

1.3 分组 于术后麻醉苏醒后当日至4 d陆续出现PULP迹象，按术后是否发生PULP分为PULP组(n=26)和非PULP组(n=209)。PULP和非PULP两组术前一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

表1 两组单节段颈椎间盘突出患者一般资料比较

1.4 手术方法和术后康复 两组患者行全麻后，术中持续保持平均动脉压≥80 mmHg。取颈前正中至胸锁乳突肌内缘间水平微创切口，取道内脏鞘与血管神经鞘间隙，连接ZEISS手术显微镜，取4倍放大倍数，深层手术视野分离至颈长肌内侧缘，去除前方致压病灶，适度撑开置入融合或非融合固定装置。术后待每日引流量≤50 ml时拔除引流管，早期配戴颈托行坐立负重等半限制活动，术后6周去除支具逐渐恢复日常活动。

1.5 观察指标 按照术前临床表现划分为两组，表现为上运动神经元通路，即长束神经纤维或脊髓型损害者为一组；以下运动神经元通路，即短束纤维硬膜囊内部分或神经根型损害者为另一组，比较上述两种不同客观物理查体及定位体征患者群间PULP发生率间差异。比较C3/4，C4/5，C5/6和C6/7四个单一手术靶节段患者间PULP阳性病例发生率。以C5椎体为界，比较其上位和下位各两个椎间范围减压术后PULP总体发生率。

2 结 果

2.1 PULP处理和预后 235例CDH患者均行前路椎间盘切除减压并融合或非融合固定术，平均随访(20.1±4.1)个月，随访期间未发生脑脊液漏、蛛网膜假性囊肿、术区浅或深层感染，内固定失败、椎间高度丢失等并发症；仅6例术后并发VAS <4分轻度颈肩轴性痛。术后椎间置入物与骨性终板透亮区消失、形成骨桥联接的确切融合时间为(6.3±2.8)个月，末次随访均达到Bridwell椎间融合分级Ⅰ级。

PULP组26例均获得末次随访。19例仅有运动肌力下降，7例为合并肌力和感觉功能受损。21例为单侧上肢受累，5例累及双侧上肢。均接受高压氧、电脑中频药透等非手术治疗措施，短时给予地塞米松入壶，持续给予七叶皂甙钠和甲强龙静滴，足疗程静点神经妥乐平和单唾液酸四己糖神经节苷脂钠，注射鼠神经生长因子等营养神经制剂，给予氟比洛芬酯等非甾体消炎止痛药物，联合干针、湿针、刃针触发上臂和患肩肌筋膜扳机点，持续点穴按摩极泉、少海、少府、少冲、曲池、肩髃、巨骨、臂臑、手三里、合谷、尺泽等经络穴位。

PULP组均有不同程度地恢复，远期未明显负面影响日常生活和工作性质，未造成上肢精细活动明显障碍、笨拙手及手内在肌萎缩。PULP首发时间为术后8～78 h ，平均(40±34)h，即麻醉苏醒后即刻至4 d内。PULP持续时间为2.9～6.1个月,平均(4.6±2.7)个月，26例PULP患者于术后6个月内基本改善。受累关键肌力MMT提高1～2级，肌力均达4级及其以上，仅1例末次随访时残留上臂外侧和肘窝桡侧对应皮节轻度感觉减退，其余患者关键皮节未残留感觉减弱、消失、迟钝或过敏。

2.2 PULP关联性因素分析 134例术前脊髓型损害患者中术后发生21例PULP；101例术前神经根型损害者，术后仅有5例继发PULP，两组术后PULP发生率比较，差异有统计学意义(χ2=4.21，P=0.04)。C5椎体以上水平(即C3/4和C4/5)与C5椎体以下减压范围(即C5/6和C6/7)，两组术后PULP发生率差异无统计学意义(χ2=2.12，P=0.14)，减压大体范围与PULP无显著相关。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7间隙四组术后PULP总发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.62，P=0.23)，见表2。

表2 两组单节段颈椎间盘突出患者非手术治疗临床表现和减压水平PULP发生率比较 (n；%)

3 讨 论

本研究前路减压范围未涉及椎间孔，侧椎管内前根和后根并非处于同一水平，彼此间有齿状及椎间孔韧带维系于相对稳定的位置，颈项屈伸、侧弯和侧旋等日常活动中，颈神经根在椎间孔内有一定滑移度和耐受牵张轴向应力的限度[4]，故不能单纯以C5神经根栓系效应解释PULP，亦不能以C5神经根与硬膜囊夹角稍大和走行距离较短等解剖学短板简单概括。本研究实施单一间隙前路减压，未行椎体次全切和不对称骨性开槽，术后脊髓前移距离相对有限，主要表现为硬膜囊惯性膨隆和肉眼目测搏动恢复，表面滋养血管充盈改善，最狭窄节段对应脑脊液柱宽度恢复，原过度旋转和异常偏移的颈髓外观大致恢复至对称状态，故不能以C5髓节常处于序列顶点抑或颈椎失稳的顶椎水平[5]，易造成脊髓过度弓弦效应等概念常规解释PULP原因。

本研究随访术前临床表现为脊髓型损害者，系累及上运动神经元通路或长束纤维，常呈现上肢深腱反射活跃等病理征阳性，肱桡逆向或倒错反射等[6]。这类患者术后继发PULP比例较神经根型高，因颈膨大其内长上(下)行神经传导束分布规律为，自脊髓横截面外周向中心排布依次为骶、腰、胸和颈髓集中所属成分，术前因长期受到前方致压引发颈椎管绝对狭窄，使长纤维束对位于灰质周缘、功能类似外周神经性质或下运动神经元通路在脊髓节内的延伸部分，即固有束神经元体系(propriospinal tracts and neutrons, PNs)的正常调控和主要抑制功能显著下降，致使PNs衍生轴(树)突纤维对平素手术操作过程极其敏感，较易诱发突触间神经递质释放紊乱，且PNs恰位于分别由腹(背)根动脉发出的脊髓前(后) 动脉所形成的动脉冠与沟联合动脉间吻合终末支的薄弱区域[7]，滋养血管侧枝循环和供养给氧潜力相对不足，伴行静脉不能高效代谢微环境内短时间积聚产生的各类炎性因子，看似术中全程无创或微创化器械操作仍可诱发或加重上述情况，如超过人体自身最大耐受阈值，因个体差异部分可继发PULP显性症状[8]。

术后PULP发生机制，既不同于平山病因颈椎后凸导致硬脊膜张力异常“弓弦样”增加压迫颈髓理论，又不同于Keegan病的前角损伤导致运动感觉分离现象[9]。其主要表现为三角肌和肱二头肌等关键肌力下降，或伴关键皮节感觉减退，均类似于术前神经根型、外周神经、下运动神经元通路及“最后公路”等损害迹象，应系固有束神经元体系术中和术后发生即刻、可逆和可恢复的非结构性副损伤所致[10]。固有束神经元包括脊髓灰质内Rexed定位Ⅲ、Ⅳ板层固有核等[11]。固有束神经纤维均起止于脊髓内，紧靠灰质周缘分布，主要参与不经高级中枢控制的脊髓固有反射，介导同位髓节内单突触反射，其轴突又分别上、下行数个髓节，经中继换元后完成相邻节段间反射。据此可圆满解释本文中，为何其他未包含C5髓节的狭窄节段或C5神经根对应的C4/5病灶椎间隙，实施前路减压术后仍可继发PULP的潜在实质[12]。笔者据此认为，PULP发作实质系固有束神经元及其纤维结构的早期、暂时、可控、可改善的功能性损害所致[13]。

本研究结果发现，术前脊髓型损害134例术后21例发生PULP；术前神经根型损害101例中，术后仅有5例继发PULP，提示术前症状累及上运动神经元通路或长束神经纤维体系与术后PULP发作存在一定相关性，更易诱发PULP，表明C4/5椎间对应C5脊神经根及C4椎体对应C5髓节作为靶节段或手术区域，并非术后继发PULP的唯一高危因素。C5椎体以上水平(C3/4和C4/5)与C5椎体以下减压范围(C5/6和C6/7)，两组术后PULP发生率差异无统计学意义，说明减压大体范围与PULP无显著相关。C3/4、C4/5、C5/6、C6/7间隙四组术后PULP总发生率比较差异无统计学意义，提示除C5髓节和C5脊神经根以外，其他节段对应失代偿或最狭窄椎管行减压术后亦可发生PULP。

有学者研究发现，后路减压术中如持续牵拉多裂肌，可造成颈神经根后支或后内侧支非器质性或一过性损害[14]。C5上关节突尖腹侧向前突起增生频率较高，后路广泛减压术后脊髓代偿性向后漂移，可继发前根短时牵张和重新致压。本研究系单节段前路减压，与此机制无关。Wang等[15]发现，椎间减压融合(anterior cervical discectomy and fusion, ACDF)较椎体次全切 (anterior cervical subcorpectomy and fusion, ACCF) 术后PULP发生率低。Kratzig等[16]发现，C5/6椎间ACDF，C4和C6髓节行ACCF均有PULP发作，随访阳性患者臂丛神经自根、干、支分布未有解剖学变异。据此认为主要构成臂丛神经的颈脊神经根自椎间孔发出前，其髓内纤维成分存在复杂有序的排布分配和一定规律的延伸交汇，彼此间存在侧枝回路联系，即由紧邻中央管和白质最内层的固有束承担不可替代的关键作用。

Hirabayashi等[17]提出， ACDF并ACCF的Hybrid术式继发PULP，系因上下水平各自减压范围不同，彼此间硬脊膜囊向前漂移或膨隆幅度不一，造成相对牵张栓系效应所致[18]。C6髓节对应ACCF术后继发PULP，不能以节段性脊髓功能受损理论解释，系因介导节段间反射的固有束广泛存在，更易受到手术器械操作和化学炎性因子刺激所致。本研究PULP病例不存在多部位颈髓前移比例不一致的情况，术中未发现明显有创步骤，未故意暴露激惹神经根袖。颈神经根自硬膜囊发出后向前、外、下走行，前路减压术后其张力变为松弛迂曲，不会发生神经根栓系[4,19]。手术深层术野暴露较少，手术用时短，出血量可控，术前压迫因素定位明确，因术前严重缺血并发术后再灌注损害可能性较小。椎间适度撑开后未造成椎间高度和钩椎及关节突关节间隙异常变化，亦未造成颈椎前凸曲度的过度矫正或丢失，脊髓矢状中心过度漂移程度有限[3,20]。

近期有研究发现，经皮后路颈椎间孔key-hole减压治疗累及C6和C7神经根型颈椎病，电生理监测三角肌和肱桡肌运动诱发电位较术前分别下降20%和37%，未达最小临床差异[21]。术后即刻复查CT示减压充分，无MRI高信号区新发，术后即刻双肩外展和屈肘肌力均5级。术后第1天患侧三角肌力降至3级，肱二头肌和前臂旋前肌力降至4级，经过肌肉力量和运动幅度训练，于术后3个月内完全恢复。表明非C5神经根走行的椎间孔减压可诱发PULP，而预防性C5神经根管减压不能完全规避PULP发作。Jack等[22]发现，扩展型较标准型椎间孔扩大术更能达到完全松解神经根作用，但在一定程度上又可能增加副损伤。此结果与本研究一致，即其他髓节术后亦可继发PULP，其潜在实质应系脊神经根硬膜囊内部分在颈髓节内发出前，相邻节段前后角之间通过固有束神经元介导中继，借助短固有束纤维广泛连接重组和构建单或少突触反射环路[18]，其受损达到一定范围或幅度后，可解释为何邻近髓节减压术后发生PULP困惑。

本研究为回顾性研究，部分分组样本数较少，下一步需结合多中心Meta分析，开展大样本、前瞻性、随机三盲研究和循证医学依据等佐证。