孤独症谱系障碍患者抑郁状况研究综述*

程 爽 张柳依 蔡 艺 陈涵彬 惠靖瑞 熊振芳

孤独症谱系障碍(Autism Spectrum Disorder,ASD)是一种神经发育障碍性疾病，起病于婴儿时期，主要临床表现为社会交往障碍、兴趣狭窄、重复刻板行为等[1]。该病患病率在过去几十年内显著增加，据2020年美国疾病控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)数据显示，每54名儿童中就有1名患ASD，发病率近2%[2]。抑郁症又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落、思维迟缓、认知功能损害和躯体症状为主要临床特征。有证据表明，抑郁是ASD患者常见的精神问题，且更可能发生在青春期和成年期[3]。抑郁症状会导致其越来越多的社交退缩、对立和攻击性行为，严重影响预后。目前国内少有ASD患者抑郁问题的研究，而国外相关研究较多，鉴于ASD患者抑郁状况对其本人及家庭的负面影响，本文尝试对相关文献进行回顾，从抑郁的发病率、影响因素、测量工具以及干预方法等方面进行总结与梳理，以期为我国相关研究提供借鉴。

1 ASD患者抑郁发生率及其影响现状

对ASD患者抑郁相关研究进行回顾发现，各学者研究中ASD患者抑郁症发病率不一。国外一项Meta分析研究显示，ASD患儿抑郁的发生率是典型发育儿童的四倍[4]。Lugnegård T等[5]对54例成年ASD患者进行结构化临床访谈，报告70%的患者一生中至少有过一次严重抑郁发作，50%的患者一生中反复出现抑郁发作。Rai D等[6]一项基于人群的队列研究发现，ASD患者中有19.8%诊断抑郁症，而普通人群只有6%。总体说来，ASD患儿共患抑郁的发生率高于典型发育的儿童，抑郁问题不仅会加剧ASD的核心症状，而且会对患儿的功能和生活质量产生不良影响。研究指出，患有抑郁症的ASD患儿具有更多的胃肠道疾病、癫痫发作、社会交往受损等问题[7]。此外，并发抑郁症的ASD患者具有更高的自杀意念。Storch EA等[8]研究报告102例7～16岁高功能ASD青少年中，约有11%表现出自杀意念，自杀意念与抑郁症和创伤后应激障碍相关。因此，了解ASD的易感因素和抑郁障碍的表现有助于识别易感个体并将其与治疗联系起来，提供有效的治疗干预。

2 ASD患者抑郁的影响因素

2.1 生物学因素 ASD患者抑郁发生的生物学机制尚不完全清楚，但有研究者提出了一些推测。其中一个假设侧重于大脑5-羟色胺系统的改变，5-羟色胺是一种抑制性神经递质，研究证实5-羟色胺水平的变化可以通过各种机制影响大脑，并在情绪障碍和ASD发展中起主要作用[9]。Gadow KD等[10]对104例ASD患儿的基因型进行分析发现，5-羟色胺2A受体基因(HTR2A)单核苷酸rs63111多态性可能调节ASD患儿抑郁症状的严重程度。

除了神经递质的异常，脑区的异常反应也与ASD患者抑郁的发生有关。Mohajer B等[11]应用磁共振弥散张量成像(DTI)技术探讨了脑白质微观结构的完整性与高功能ASD患者抑郁症状之间的关系，结果发现ASD患者脑白质微结构异常与抑郁症状相关，且主要发生在内囊前肢(ALIC)和放射冠区。

研究证实，ASD与抑郁症都是遗传性疾病。与不共病抑郁的ASD患儿相比，共病抑郁的ASD患儿有更高的抑郁症家族史发生率[12]。目前已有大量研究从遗传基因角度探讨ASD与抑郁的关系，但相关结果仍需进一步验证讨论。

2.2 个人和家庭因素

2.2.2 性别 不同性别ASD患儿抑郁症的发病率是否存在差异有一定争议，有学者认为ASD女童抑郁水平高于ASD男童[16]。但Gotham K等[17]研究显示，在学龄期，患有ASD的男童发生抑郁的可能性高于女童。也有一部分研究并未发现性别差异，可能的原因是男童的ASD发病率远高于女童，致使研究样本中女童数量过少，难以产生统计学意义上的显著差异。也有可能因为并未统一ASD患者抑郁诊断的测量工具，从而导致结果差异。

2.2.3 智力水平 当前研究显示，智力水平与ASD患者抑郁症的发病呈正相关，即高功能ASD患者比低功能ASD患者更有可能共病抑郁症[7]。研究显示，更高的智力水平与更高的抑郁患病率相关，而在极低智商水平(即智商<70)的ASD患者中，抑郁症患病率较低[4]。一方面可能是由于智力水平低的患者难以识别和交流他们的想法与感受，这使得在这一人群中诊断抑郁症变得困难；另一方面，患有ASD且智力水平达到或高于平均水平的个体可能更清楚自己的缺陷，尤其是在青少年时期，其社会意识增强，自我价值感往往较低，可能与较高的抑郁症发病率有关。

2.2.4 ASD症状严重程度 研究显示，患者孤独症症状越严重，抑郁水平越低[18]。Day TC等[19]对33例ASD成人患者和28名典型发育的成人进行访谈、测试和评定后发现，ASD共病抑郁症患者的ASD症状严重程度是低于单纯ASD患者的。但同时也指出，ASD症状严重程度常常伴随着认知障碍、社交障碍等因素，其他因素之间是否存在相互作用，将来需要更多的研究来验证。

2.2.5 应对策略 应对策略包括主动接近型应对、回避型应对以及非适应性应对策略。Pouw LBC等[20]研究调查了120例男性ASD患者不同的应对策略和社会功能水平对抑郁的影响，其中包括63例ASD青年患者(智商≥80)和57名典型发育的青年。结果表明，与典型发育的青年相比，使用回避策略管理压力情境的ASD患者抑郁症状较少，说明对于ASD患者，回避策略可能为一种适应性应对策略。

2.2.6 家庭成员因素 如今，家庭成员(如父母、兄弟姐妹等)越来越多地参与到ASD患儿的生活中，同时对其治疗预后产生重要影响。Ben-Itzchak E等[21]对122例ASD患儿进行了回顾性研究发现，与没有兄弟姐妹的患儿相比，有兄弟姐妹的ASD患儿沟通能力更好。Montes G[22]研究发现，有兄长/姐姐的ASD患儿抑郁率明显降低，推测原因可能是兄长/姐姐与患儿之间的互动交流，可促进其社交技能的发展，有效减少共病的发病率。除了积极因素外，消极因素如父母不和、离异、死亡等会给患者带来不良影响，增加其抑郁的发生率[23]。

2.3 社会环境因素 社会环境是指个体生存发展，进行社会交往的场所。随着ASD患者年龄的增加，需要融入更大的环境，面对更多的同伴，学习更多的技能，如若适应不良，会导致诸多问题，包括抑郁。Gotham K等[24]研究证实，ASD患者社交意念的增强与抑郁症状的减轻有关。另一观点认为，社会意识越强越容易出现抑郁症状，意识到自己的失败以及在社会环境中的角色和承担责任等消极事件可导致患者自尊降低和气馁，增加抑郁的风险。Richa S等[25]对791例ASD患儿进行的研究也发现，57%的患儿母亲报告患儿遭受过嘲笑和欺凌。对于ASD患者群体，由于其沟通障碍，遭受欺凌可使其负面情绪被放大，从而更容易导致抑郁。

其次，社会交往也体现在同伴关系上，研究显示，ASD患者同伴数量越多、质量越高，孤独感就越少[26]。社会支持是影响ASD患者抑郁的重要因素。Hedley D等[18]调查185例年龄在14～80岁的ASD患者发现，较低的社会支持水平(包括社会支持数量以及患者对社会支持的满意度)与较高的孤独感以及抑郁相关。总之，社会环境的多样性与复杂性让ASD患者面临诸多挑战，易引发抑郁。

3 ASD患者抑郁的测量工具

3.1 贝克抑郁量表(Beck Depression Inventory-II,BDI-II)[27]由美国著名心理学家Beck等于20世纪60年代编制，该量表由21个条目组成，用于测量患者抑郁情感认知状况及躯体症状，采用4级评分法：0分无症状～3分严重或持续症状。该量表已应用于ASD人群，其Cronbach’s α系数为0.87[17]。

3.2 儿童抑郁量表(Children’s Depression Inventory,CDI)[28]该量表是一份包含27个条目的自我报告问卷，有5个分量表，包括消极情绪、低效能、快感缺失、低自尊和人际关系问题，常用于评估7～17岁青少年的抑郁症状。目前该量表已应用于ASD患者[29]。同时，该量表还有父母评定版本(CDI-Parent-Rated Version,CDI-P)，应用广泛。

3.3 病人健康问卷抑郁量表(Patient Health Question-naire,PHQ-9)[30]该问卷有9个条目，是以美国精神障碍诊断与统计手册第4版(DSM-IV)中的抑郁症标准编制的，用于评估患者抑郁严重程度，采用4级评分法，得分0～27分，分数越高表示抑郁症状越严重。该量表已应用于ASD人群，其Cronbach’s α系数为0.90[31]。

除此之外，还有医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)、简化情绪量表(Short Mood and Feelings Questionnaire，SMFQ)等。目前临床多种量表应用于ASD患者，各具优点，但均是沿用以往适用于典型发育人群的抑郁量表进行测量，尚未开发出专门应用于ASD患者抑郁诊断的量表。

4 ASD患者抑郁的干预

4.1 认知行为疗法(Cognitive Behavioral Therapy,CBT) 这是一种针对患者心理-社会的干预方法。McGillivray JA等[32]对26例ASD患者采用CBT进行治疗并探讨其对ASD患者抑郁、焦虑和压力症状减轻的效果，并进行3个月和9个月的随访，结果证实该疗法对减轻患者抑郁情绪以及压力症状有积极作用，并且干预后9个月效果依然显著。但是Santomauro D等[33]探讨CBT对20例青少年ASD患者抑郁的治疗效果时，未显示出明显的治疗效果。探讨可能的原因在于样本量较少，且评估方式不同造成的结果偏差，因此未来还需更多的研究进行证实。

4.2 正念减压疗法(Mindfulness-Based Stress Reduction,MBSR) 是以正念禅修处理压力、疼痛和疾病，并结合运动和心理治疗理论与方法的一套严格、标准的团体训练课程。Cachia R等[34]对相关研究进行回顾，发现正念训练可以减少患者焦虑、抑郁，同时增加高功能ASD患者的积极情绪。Pagni BA等[35]将28例ASD成人患者随机分为MBSR组和支持/教育组，并进行8周的干预，发现MBSR组干预后中扣带回(MCC)活性增加，而支持/教育组没有观察到这种变化；同时干预后MBSR组BDI和状态-特质焦虑问卷得分均有所改善，通过磁共振结果表明其神经机制可能是在自我定向思维过程中增加了额叶回路的参与。Sizoo BB等[36]探讨MBSR与CBT的疗效比较，结果发现在减轻ASD患者抑郁方面二者疗效相当，但对于智力水平较低的患者来说，MBSR更容易接受，因为CBT需要较高的认知水平和沟通技能。

4.3 整合课程训练(Piece It Together ,PIT) 这是为患有ASD和其他轻度神经认知缺陷的青少年提供以社交和健康为目标的训练方式，其中包括力量和耐力训练、营养教育和减压技巧训练，每节课约90 min，并且个性化地设定锻炼、营养和社交目标。Spratt E等[37]对12例ASD患者进行每周2次，共6周的PIT训练，结果显示患者PHQ-9得分降低，参加PIT训练不仅有助于患者选择促进健康的生活方式，而且显著改善了患者的情绪状态。

4.4 社交技能教育和提升项目(Program for Education and Enrichment of Relational Skills,PEERS) 该项目是一项聚焦于社交规范与礼仪的干预方案，旨在提高ASD患者社交技能和友谊质量，以改善患者社会适应能力。Schiltz HK等[38]进行的一项随机对照研究发现，PEERS干预后患儿CDI评分下降，抑郁症状有所改善，证实PEERS干预不仅影响其社交技能，同时也可改善患者心理健康；同时也表明了社交能力、友谊与抑郁之间的关联性，针对促进友谊的发展和维持社交技能的训练可减少ASD患者的抑郁症状。

4.5 重复经颅磁刺激(rTMS) 是一种非侵入性脑刺激技术，已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于成人重度抑郁症的治疗。一项开放性试验表明[39]，rTMS对患有ASD和重度抑郁症的成人患者有很好的耐受性，可以改善抑郁症状，并对核心ASD症状产生影响。

除了认知心理干预和rTMS，抗抑郁药物也已被用于成功治疗ASD患者的抑郁症状(包括患者的抑郁情绪、睡眠障碍、自残行为、交流减少和兴趣丧失等)[40]。药物治疗在改善ASD患者抑郁方面的疗效虽已被确定，但药物会导致一系列不良反应，如体质量增加、嗜睡等，未来需要更多的研究来证实药物治疗的有效性。

5 反思与展望

5.1 评估工具的创建以及评估方式的选择 由于ASD症状可掩盖抑郁症特征，且患者非典型抑郁症表现，使得诊断抑郁症变得困难。通过对查阅的文献进行分析发现，目前对ASD患者抑郁状况的调查，并没有统一使用的研究工具。其次，目前多数患者抑郁的诊断是通过父母报告或自我报告完成的，在进行自我报告时，需要考虑到年龄、智力水平以及语言功能的影响。且自我报告与父母报告结果并非完全一致，自我报告所提供的主观经历信息可能无法从父母报告中获得。因此，创建适合我国文化背景的ASD患者抑郁评估工具以及综合考虑自我报告与父母报告的影响是目前需要解决的问题。

5.2 ASD患者病因及影响因素的研究 目前对ASD患者抑郁成因的研究较少，主要集中在遗传学以及神经生物学方面，未来的研究可深入探讨各组织机构间的作用机制，以及各因素间的相互作用，以便更好地理解疾病的发展。另外，对于性别、年龄、社会交往、同伴支持等因素对ASD患者抑郁的影响存在一定争议，个体与社会影响因素一直是研究的重点，也是进行有效干预的基础，因此各研究结果有待进一步验证。

5.3 干预群体的选择以及干预方式的确定 首先，目前虽提出一些缓解ASD患者抑郁的干预方式，但较少有研究探讨其长期治疗效果。随着患者年龄的增加，步入学校、踏入社会是其必须要面临的问题，因此长期治疗有效性是十分重要的，建议未来的研究应探讨干预的维持效果。其次，目前研究的多种干预方式对患者智力水平、沟通能力有一定要求，对于低智力水平的ASD患者的研究较少涉及，建议未来的研究多关注低功能ASD患者，探究合适的干预策略。另外，ASD患者抑郁的干预不应仅仅依靠治疗师，应结合学校、家长，共同制定个性化的措施，为患者提供更好的干预。