跨专业团队合作式自我管理教育对体检高血压患者的干预效果研究

张华君，么冬爱，左静，雷净

（武汉大学中南医院 体检中心，湖北 武汉 430071）

高血压是一种需要终身治疗的慢性疾病，全世界高血压患者约占25%～35%，我国约有2亿高血压患者，且发病率呈上升趋势[1]。我国2015年调查显示，18岁以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.6%，45.8%和16.8%[2]。《中国高血压防治指南2018年修订版》指出，所有高血压患者都应该不同程度地参与自我管理[3]。Lawn等[4]认为，自我管理需要患者首先具备与疾病相关的自我管理知识，可以与医务人员共同制定和实施自我管理目标和计划。目前国内外高血压自我管理模式研究颇多，均论述了其可行性及有效性，但具体的实施措施及有效性有待进一步探索。体检人群中既往有高血压病史或新发血压偏高者逐年增多并有年轻化趋势，但目前的健康教育内容多较零散、方式较单一，未注重内容的系统性、规范性，然而授课者的讲授方式及内容直接影响患者的接收程度、配合程度及参与程度[5-6]。跨专业合作教育模式是指不同专业背景的成员组成跨专业团队（interprofessional team,IPT），在护士的主导下，针对患者的健康问题，多专业共享信息、协同合作，共同提高患者疾病认知水平，实现改善患者照护的教育过程[7]。该模式已在安宁疗护、灾难护理等多领域使用，高血压患者自我管理教育未见报道。鉴此，本研究即对体检高血压人群进行跨专业团队合作式自我管理教育，探讨干预前后效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年4—6月在武汉某三级综合性教学医院的100名体检的高血压患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～65岁，诊断符合《中国高血压防治指南2018年修订版》[3]中原发性高血压诊断标准：收缩压≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mmHg；（2）意识清楚，具有一定的认知能力及学习能力；（3）患者自愿参加本研究并签署知情同意书。排除标准：（1）合并有除糖尿病、冠心病之外的其他严重疾病，如恶性肿瘤、严重肾脏病、呼吸系统疾病及有肌肉骨骼疾患不能进行运动锻炼的患者；（2）有精神病史。纳入高血压病例100例，男69例，女31例，年龄（50.40±9.90）岁，患病年限1～20年；文化程度：初中及以下：5例，高中及中专：12例，大专及以上83例；高血压分级：1级48例，2级37例，3级15例；心血管危险分层：低危16例，中危43例，高危18例，很高危23例。完成样本收集后，经文献查阅制定高血压患者基本情况调查及初始危险因素评估表[8]，主要包括以下几个方面的评估：高血压患者的基本情况、高血压知识掌握情况、日常行为、血压监测与药物治疗情况、疾病史及靶器官损害等，依据录入各项信息完成全部患者建档。

1.2 方法

1.2.1 成立跨专业团队合作小组 研究者为团队组长，小组成员6名，其中5名参与理论授课，均为博士学历、高级职称，工作年限＞10年，心血管科专家3名，富有多年的临床经验，健康管理中心主任1名，富有心脑血管病诊治经验，营养学专家1名，擅长体质量管理与饮食、运动疗法。另外还有1名心血管科护士长在本研究中负责家庭血压规范化测量培训，该护士长本科学历，中级职称，心血管科工作年限＞10年，富有丰富的临床经验及培训教学经验。以上6名小组成员除负责授课及培训外，还负责在微信教育平台上为参与的患者答疑解惑、指导就诊。

1.2.2 制定跨专业团队合作高血压患者培训方案研究者查阅文献，主要参照《中国高血压患者教育指南》[9]及《中国高血压防治指南2018年修订版》[3]，结合患者自我管理实施的可及性，与小组成员讨论后，确定培训内容，制定跨专业团队合作培训方案，内容涵盖患者自我管理需要掌握的核心知识与技能，包括如下5个专题：（1）我国高血压控制现状及慢病管理现状；（2）高血压患病的危险因素；（3）高血压控制不良的并发症及对身体的危害；（4）高血压药物治疗的方法；（5）高血压非药物干预的主要措施。要求课件制作原则：权威性、专业性、规范性及通俗性，随后与各位专家沟通，按原则按计划完成授课PPT的制作。

1.2.3 对检后高血压患者实施干预

1.2.3.1 实施跨专业团队合作高血压知识理论培训

每次课程的培训目的及内容详见《系统化高血压自我管理教育培训计划表》，见表1。为保证培训效果，采取面授的形式实施专家授课，现场签到。5次专家授课，每次培训时长1.5 h，答疑解惑0.5 h，授课师资为以上健康管理小组专家成员。

表1 跨专业团队合作式高血压患者自我管理教育培训计划表

1.2.3.2 高血压自我管理教育相关训练 对高血压患者来说，规范的家庭血压测量才能获得准确的血压信息，为疾病观察提供重要依据。因此自我规范化血压测量是基础。如前所述，血压测量培训者为心血管科护士长，采取现场理论授课加操作演示的方式进行，内容包括家庭血压测量方法、测量时间、频率、达标要求以及影响血压测量准确性的因素等[3]。具体如下：（1）明确家庭自测血压达标值：<135/85 mmHg（相当于诊室血压140/90 mmHg），收缩压、舒张压需同时达标，其中1项不满足要求也为不达标；（2）首先每日自我监测，测量1周，如达标则第2周开始使用每周自我监测，如不达标则继续使用每日监测形式；（3）测量要求：测量前半小时不吸烟、饮酒或咖啡，排空小便；至少休息5 min后测量；每次测量间隔1 min；测量时间：早：起床排尿后、服药前；晚：临睡前。理论授课及操作演示完毕，心血管科护士长随时对患者进行血压测量指导，保证人人都能按相应的规范测量血压。

1.2.3.3 建立微信群 群名为“高血压自我管理教育信息群”，主要工作如下：（1）基于患者的要求，培训完毕后，研究者整合、精简所有授课老师的课件，形成“高血压防控知识介绍-综合版”PPT，供患者继续学习。（2）参考书籍为《中国高血压患者教育指南》[10]，其侧重点在于对患者健康指导，并具有权威性与实效性，为方便患者学习，研究者将该书中的重点内容标记下来转发给患者，进一步加深其对防控知识的了解与掌握；（3）通过文字或视频的形式发布最新权威的高血压防控知识；（4）小组成员中各位专家共同为患者答疑解惑：如日常行为指导、运动指导、饮食指导、心理疏导、家庭自我血压监测指导、并发症的观察等；（5）为患者提供用药及就诊指导：如不同情况下药物种类或剂量调整，出现相关症状时的就诊指导，提高患者就诊专科的准确性及就诊效率。为尽量提高干预的效果，此微信教育平台在研究期间为患者提供持续的如上内容的健康教育，每周至少1次，持续时间1年，同时在患者有需求的情况下为患者提供答疑解惑及就诊指导。

1.3 观察指标 分别在干预前、干预3个月末、干预6个月末评估患者低密度脂蛋白胆固醇控制达标率、高血压治疗态度与信念评分、高血压治疗依从性评分、血压控制达标率。（1）低密度脂蛋白胆固醇控制达标：根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年版）》[10]建议，低密度脂蛋白胆固醇为首要控制靶标，针对高血压患者，其达标值依据《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》[11]：高血压危险分级为低危、中危者：<3.4 mmol/L为达标；高血压危险分级为高危及很高危者：其达标值分别为<2.6 mmol/L及1.8 mmol/L。（2）高血压治疗态度与信念评价量表[12]：共4个维度，坚持治疗态度与信念、服药治疗态度与信念、治疗性生活方式态度与信念、持续治疗困扰与顾虑。量表共21个条目，采用Likert 5级评分，各条目选项“完全同意”～“完全不同意”记1～5评分，总分21～105分，得分越高表示患者对降压治疗越持有正性的态度与信念。本量表总的Cronbachα系数为0.804，总量表的重测信度系数为0.922。（3）高血压治疗依从性量表[12]，分4个维度：包括遵医服药行为、不良服药行为、日常生活管理、烟酒嗜好管理行为。量表共25个条目，采用Likert 5级评分，各条目选项“没有或极少时间”～“全部时间”记1～5评分，总分25～125分，得分越高表示依从性越好。量表总的Cronbachα系数为0.862，总量表的重测信度系数为0.958。（4）血压控制达标情况：血压控制达标值：同时满足收缩压＜140 mmHg及舒张压＜90 mmHg[3]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0进行数据录入和统计学分析，计数资料采用频数、百分比表示；计量资料采用±S描述；计量资料用方差分析及配对t检验，计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同时间点高血压患者低密度脂蛋白胆固醇控制达标率的比较 干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者低密度脂蛋白胆固醇控制达标率比较差异具有统计学意义（χ2=9.147，P＜0.001）。干预前与干预3个月末高血压患者低密度脂蛋白胆固醇控制达标率比较差异无统计学意义（χ2=0.992，P=0.320），干预3个月末与6个月末比较（χ2=0.960，P=0.047），干预6个月末与干预前比较（χ2=8.828，P=0.003），差异具有统计学意义。见表2。

表2 不同时间点高血压患者低密度脂蛋白胆固醇控制达标率的比较（n=100，例，%）

2.2 不同时间点高血压患者治疗态度与信念得分的比较 干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者坚持治疗态度与信念、服药治疗态度与信念、治疗性生活方式态度与信念、持续治疗困扰与顾虑得分比较差异有统计学意义（F=31.404，P＜0.001；F=79.973，P＜0.001；F=39.502，P＜0.001；F=6.512，P＜0.001）。组内不同时间点两两比较结果详见表3。

表3 不同时间点高血压患者治疗态度与信念得分的比较（n=100，±S，分）

表3 不同时间点高血压患者治疗态度与信念得分的比较（n=100，±S，分）

注：G1表示干预前与干预3个月末比较；G2表示干预3个月末与干预6个月末比较；G3表示干预6个月末与干预前比较

时间干预前干预3个月末干预6个月末FP tG1 PG1 tG2 PG2 tG3 PG3坚持治疗态度与信念16.67±3.38 17.87±1.01 17.56±1.01 31.404＜0.001 7.421＜0.001 3.703＜0.001 6.020＜0.001服药治疗态度与信念25.18±4.86 28.27±2.53 29.08±2.53 79.973＜0.001 11.271＜0.001 3.983＜0.001 13.855＜0.001治疗性生活方式态度与信念25.23±5.27 27.43±2.17 27.54±2.19 39.502＜0.001 8.560＜0.001 2.005 0.048 8.910＜0.001持续治疗困扰与顾虑9.13±1.77 9.89±1.55 9.87±1.53 6.512＜0.001 8.979＜0.001 1.421 0.058 8.944＜0.001

2.3 不同时间点高血压患者治疗依从性量表得分的比较 干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者遵医服药行为、不良服药行为、日常生活管理行为、烟酒嗜好管理行为得分比较差异有统计学意义（F=37.810，P＜0.001；F=45.492，P＜0.001；F=192.277，P＜0.001；F=6.755，P＜0.001）。组内不同时间点两两比较结果详见表4。

表4 不同时间点高血压患者治疗依从性量表得分的比较（n=100，±S，分）

表4 不同时间点高血压患者治疗依从性量表得分的比较（n=100，±S，分）

注：G1表示干预前与干预3个月末比较；G2表示干预3个月末与干预6个月末比较；G3表示干预6个月末与干预前比较

时间干预前干预3个月末干预6个月末FP t G1 PG1 t G2 PG2 t G3 PG3遵医服药行为19.35±5.53 21.04±1.60 21.13±1.60 37.810＜0.001 8.679＜0.001 2.377 0.019 9.048＜0.001不良服药行为30.11±10.67 34.28±3.28 34.13±3.54 45.492＜0.001 15.543＜0.001 1.774 0.079 12.475＜0.001日常生活管理行为30.72±7.69 39.28±3.28 39.13±3.54 192.277＜0.001 25.352＜0.001 1.774 0.079 22.204＜0.001烟酒嗜好管理行为7.44±2.53 8.03±1.11 7.97±1.20 6.755＜0.001 6.323＜0.001 1.283 0.202 5.413＜0.001

2.4 不同时间点高血压患者血压控制达标率的比较 干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者血压控制达标率比较差异具有统计学意义（χ2=7.838，P＜0.001）。干预前与干预3个月末高血压患者血压控制达标率比较差异无统计学意义（χ2=0.523，P=3.922）；干预3个月末与6个月末比较（χ2=0.471，P=0.048），干预6个月末与干预前比较（χ2=7.256，P=0.007），差异具有统计学意义。见表5。

表5 不同时间点高血压患者血压控制达标率的比较（n=100，例，%）

3 讨论

3.1 跨专业团队合作式自我管理教育提高了患者低密度脂蛋白胆固醇达标率 本研究结果显示：干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者低密度脂蛋白胆固醇控制达标率比较差异具有统计学意义（χ2=9.147，P＜0.001）。有研究显示[11]，动脉粥样硬化是高血压患者发生心脑血管事件的病理基础，而动脉粥样硬化与血管内皮损伤、炎症、脂质沉积等多种病理生理机制有关。持续的高血压可导致血流紊乱，剪切力增加，导致内皮功能异常与氧化应激加剧，造成内皮损伤与炎症反应；当血脂增加，沉积在内皮下的低密度脂蛋白胆固醇可被氧化为氧化型低密度脂蛋白，被巨噬细胞吞噬，成为泡沫细胞，进一步介导内皮炎症反应与氧化应激，使得高血压与高血脂共同促进动脉硬化不断进展并形成恶性循环。基于以上机制，针对高血压与高血脂联合干预对延缓疾病进展、降低心脑血管并发症具有非常积极的意义。根据《中国成人血脂异常防治指南（2016年版）》[10]建议，低密度脂蛋白胆固醇为首要控制靶标，而且在《高血压患者血压血脂综合管理中国专家共识》[11]中仅对低密度脂蛋白胆固醇管理及达标值已形成共识，故本研究将对血脂管理作为干预指标并仅选定低密度脂蛋白胆固醇作为评价指标。本研究心血管专家首先重点讲授了高血压控制不良的并发症及对身体的危害，营养学专家在高血压非药物治疗中系统讲授了饮食与运动干预方式，讲解具体详细、通俗易懂。过度或不良饮食习惯是造成血脂异常的重要因素之一，另一方面运动可以促进肾上腺素和去加肾上腺素的分泌，提高脂蛋白酶的活性，促进脂肪的分解，有氧运动时游离脂肪酸被大量利用，进一步促进了血清脂肪的分解[8]，因此系统培训中总结的运动三原则（有恒、有序、有度）、有氧运动形式、运动频率及运动强度等指导对患者来说具体详实、易于执行且富有成效。血清胆固醇的降低是基于患者生活方式的逐步改善，是一个动态的过程。学者刘靖[13]基于国外持续多年降压联合降脂治疗的临床研究报道，最新研究结果也证实了尽早启动降压、降脂治疗的重要性，与控制血压相同，高血压患者血脂管理可最大程度地降低心血管病风险，减少心肌梗死，脑卒中等血管事件的发生。

3.2 跨专业团队合作式自我管理教育提高了患者高血压治疗态度与信念评分 本研究结果显示：干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者坚持治疗态度与信念、服药治疗态度与信念、治疗性生活方式态度与信念、持续治疗困扰与顾虑得分比较差异有统计学意义（P＜0.001），说明跨专业团队合作式自我管理教育提高高血压患者坚持治疗的态度与信念、服药治疗的态度与信念、治疗性生活方式的态度与信念，减少了持续治疗困扰与顾虑。本研究实施跨专业团队合作培训模式保证高血压患者接收知识的权威性及全面性，让患者填补了在规范用药、自我血压监测、饮食、运动、情绪管理、体质量管理等综合管理各个方面的知识盲点，使患者相信高血压越早治疗控制效果越好，知道自己血压控制的目标值，了解高血压需要长期甚至终身服药而不是血压正常就可以自行随意停药，关于长期用药引起不良反应的顾虑，知道与用药不良反应相比，擅自停药导致并发症对个体的危害更严重，也了解了健康饮食与规律锻炼的重要性。同时研究者在自我管理健康教育微信平台不断推送的高血压防控知识与及时的答疑解惑、就诊指导等措施潜移默化中进一步提高了其治疗信心。本研究结果还显示干预3个月末与6个月末比较，持续治疗困扰与顾虑得分无显著性改善，此结果说明对高血压患者而言，规范随访管理的重要性。关于随访时间，《中国高血压防治指南2018年修订版》建议血压已达标者长期坚持每3个月随访1次[3]，血压未达标者长期坚持每2～4周随访1次。虽然症状和体征管理是高血压自我管理关键性的内容，但如何帮助患者进行症状管理的相关研究较少[14]，余锂镭等[15]对体检人群对高血压病知、信、行的调查分析也显示了同样的需求，望通过有组织、有系统健康知识教育，提高对疾病的认知，促使其自觉改变不良日常行为，提高对疾病的控制能力。

3.3 跨专业团队合作式自我管理教育提高了高血压患者治疗依从性评分 本研究结果显示：干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者遵医服药行为、不良服药行为、日常生活管理行为、烟酒嗜好管理行为得分比较差异有统计学意义（P＜0.001），说明跨专业团队合作式自我管理教育提高了遵医服药行为、日常生活管理行为、烟酒嗜好管理行为，减少了不良服药行为。传统的健康教育有诸多问题，如讲授形式比较随机、内容较零散、学术上常常没有注重规范化及与最新的指南接轨，这些局限性无疑会影响患者的信任度、接受度及参与度。本研究授课基于跨专业合作专家团队，要求授课从内容到形式均努力达到标准化、科学化与规范化。研究者通过文献查阅，总结的授课内容涵盖自我管理各个方面，同时每次讲授后安排了专家答疑时间，这种授课模式整体提高了患者的信任度与接受度，满足了患者的良好期许，继而乐于参加每次培训，如此良性循环达到系统提高患者对疾病认知的目的。对改善健康行为习惯的众多方式中，知-信-行模式是被广泛使用的模式之一，知-信-行是知识了解、态度、信念建立和健康行为的简称[16]。完善的知识是基础，良好的信念与积极向上的态度是动力，健康行为的改变是目标[17]。因此跨专业团队合作形成的完备而系统化的理论知识结合微信教育平台及时提供就诊服务及指导，使患者在规范用药、日常行为管理、烟酒管理、不良服药行为方面的认知提升、治疗态度及信念提高、治疗依从性提高。高血压的治疗和控制对患者而言是一场“持久战”，多数患者需要终身服药，因此提高患者的服药依从性对于血压的有效管理尤为重要[18]。

3.4 跨专业团队合作式自我管理教育提高了患者血压控制达标率 干预前、干预3个月末、干预6个月末高血压患者血压控制达标率比较差异具有统计学意义（χ2=7.838，P＜0.001）。高血压患者治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症的发生[3]，因此血压控制是根本。前期研究调查发现部分高血压患者使用降压药，而且一部分患者为自行用药，欠缺科学性及规范性。同时血压的控制有一个过程，不能骤降，可能缘于此，干预前与干预后3个月比较差异无统计学意义，但干预后3个月与6个月比较及3个时间点整体比较，差异均有统计学意义，说明了本研究干预的有一定效果。究其原因，主要是跨专业团队合作培训在高血压药物干预与非药物干预的讲解中，既向患者明确了两者在血压控制中同等重要的地位，也采用通俗易懂的方式向患者培训具体实施方法，尽力达到患者易于理解、易于掌握、易于实施的效果。据报道，除了降压药物的直接降压效果，生活方式干预可以辅助降低血压，在高血压患者中规范的饮食治疗可使收缩压及舒张压分别降低11.4 mmHg及5.5 mmHg，控制热量摄入，血压降幅更大[19]。运动可以改善血压水平，有氧运动平均降压幅度为：降低收缩压3.84 mmHg、舒张压2.58 mmHg[3]。微信作为具有互动性、及时性的网络信息交流手段，其集合了易于被大众接受的信息传播方式如图片、文字、音频、视频等，为患者提供了方便、快捷、经济、实效的服务模式[20]，因此，在提高患者血压达标率方面，本研究基于跨专业团队合作的专家授课系统提升了患者自我管理知识水平，包括高血压疾病基本认知、高血压控制不良的危险性认识、非药物干预、药物干预等各方面。跨专业合作目前被认为是解决患者安全、卫生保健人力问题以及提升卫生保健系统的重要政策方法[21]。同时本研究微信平台为患者提供的实时而便捷的咨询解惑及就医指导，同样发挥了不可或缺的作用，使规范化的自我管理教育得以有效延续，并为患者解决了治疗过程中的实际问题。