澳大利亚喘息服务的特征与启示

蒙艺，孙家乐，谭静

（1.重庆工商大学 法学与社会学学院，重庆 400067；2.陆军军医大学 护理学院，重庆 400030）

居家养老是我国主要的养老方式，当前中国有90%的老年人居家养老[1]。居家养老的照护者大多为老人的配偶、孩子、亲戚或朋友，他们既是老人的生活照料者和情感支持者，还是身患疾病，甚至失能失智老人的疾病管理者和康复治疗者[2]。作为服务主体，家庭照护者大多缺乏专业的照护知识与技能，为老人提供的照护服务没有工资报酬，也没有休息时间，承受着身体、心理、经济、就业等沉重的负担[3-4]。石雯雯的译作《看护杀人》中讲述的长期家庭照护者如何在绝望击溃的瞬间杀死被照护的家人就是在警示，居家养老模式的良性健康发展迫切需要关注并解决家庭照护者的照护负担问题[5]。实际上，一些发达国家由于更早进入老龄化社会，更早面临这一严峻问题，所以他们在长期的实践中已经建立了一套有效缓解家庭照护者照护负担的服务体系：喘息服务（respite care）。喘息服务也称为暂缓性照料、暂托服务、临时护理，是一种为了缓解家庭照护者的身心压力，而开展的一种临时照顾服务。相关研究已经证实，喘息服务能使家庭功能水平得到改善，能够让照护者暂时离开照顾环境参与正常社会交往，从而帮助他们缓解身心负担，调节情绪状况，满足自我需求[6]。另外，有些喘息服务项目，为家庭照护者提供照护知识和技能培训，提升其照顾技能，并增强其对照护活动的信心[7]。目前在中国，已经开始探索实施针对老年人的喘息服务，但尚处在初级阶段，服务政策、服务内容、服务形式、服务保障还不完善[8]。澳大利亚作为严重的老龄化社会，其喘息服务体系值得借鉴。因此，笔者在简要介绍澳大利亚喘息服务的缘起与发展的基础上，解析其政策规定与服务体系的特征优势，期望为我国居家养老喘息服务的建设和发展提供参考。

1 澳大利亚喘息服务的缘起与发展

1.1 澳大利亚喘息服务的背景：人口老化与养老保障的迫切需要 澳大利亚是世界上老龄人口增长最快的国家之一，也是世界上最早实行社会福利制度的国家之一[9]。1908年，澳大利亚政府颁布《残疾抚恤金和养老金条例》就规定政府应向国民提供基本的养老保障，为低收入的老年人提供生活帮助。二战期间，澳大利亚接收了大量移民，经济实力和国家实力迅速增强，国际地位也得到了提高[10]。虽然移民的涌入在一定程度上调节了人口结构，但并没有减缓老龄化的进程。1959年，澳大利亚65岁以上人口已经占总人口的8.58%，即将步入老龄化社会。与此同时，由于澳大利亚经济高速发展，国民开始在福利待遇和生活保障上对政府抱有更高的期望并提出更高的要求。于是，如何为社会大众提供高质量的养老服务成为全社会共同关注的焦点话题。

1.2 澳大利亚喘息服务的产生：财政压力和用户需求的理性选择 在人口老龄化趋势和社会福利高期望的推动下，澳大利亚政府先后修正《国家卫生法》和《老年人住房法》等政策法规，资助并改善养老服务。但是，财政压力随之而来。据统计，1972年澳大利亚36 000名居住在养老院的老年人中，有9 000人被评估为没有必要入院护理，政府每年为此要多投入1 750万澳元[11]。因此，从20世纪70年代开始，澳大利亚政府转变思路，提倡居家养老，并积极建设支撑居家养老体系的喘息服务。另外，澳大利亚国民对养老服务质量，尤其是住宿条件和护理态度要求很高，而理论界与实务界均指出居家养老能够为老人提供更加舒适干净的环境，而且家人照顾更加温暖体贴[11]。所以，在逐年增加的养老财政负担和用户高质量需求的双重压力下，1983年澳大利亚政府明确提出，减缓养老院的增长，支持居家养老的发展[12]。随之，澳大利亚喘息服务正式诞生。标志性事件有政府批准新南威尔士的老龄化委员会专门为年老体弱和残疾者的家庭照护者提供“探索性护理补助”，以及世界上第一个护理者协会——新南威尔士州护理人员协会（Carers Association of NSW）的成立[12]。

1.3 澳大利亚喘息服务的发展：政府支持和民间力量的联手推动 1984年，澳大利亚65岁以上老年人占总人口的10.1%，正式进入老龄化社会，养老服务模式改革势在必行。1985年起，澳大利亚政府相继颁布的《家庭和社区照料法》、《国家照护者修养法案》、《老年照护法》等政策法律，规定政府责任并明确服务对象、服务形式、服务内容，澳大利亚喘息服务开始规范化发展。与此同时，澳大利亚民间力量也积极投身喘息服务。1992年，举办首届“照护者认知周”（Carers Awareness Week）活动，人们不但认识到了老人照护工作的重要性及巨大需求，也意识到为家庭照护者提供社会支持的重要意义。之后，民间喘息服务机构获得政府大力支持[13]。1992—1996年间，政府给民间机构的经费投入高达9 300万澳元；1997年开始，澳大利亚每一任总督都自动成为澳大利亚照护者协会（Carers Association of Australia）的国家赞助人。在政府的支持下，澳大利亚喘息服务民间支持系统和配套措施得以建立和完善，民间组织的喘息服务会议、运动、研究、调查和报告的数量也逐年增加[12]。得益于政府支持和民间力量，澳大利亚目前已经建立并完善了喘息服务体系，居家养老获得有力的支撑。据澳大利亚护照者组织（Carers Australia）统计，截至2020年，澳大利亚有超过265万的家庭照护者可以通过电话或者网络等多种渠道，低价甚至是免费获得喘息服务的支持和帮助，获得休养生息、自我调整和技能培训的时间和空间[12]。

2 澳大利亚喘息服务的特征及启示

2.1 政策法规完善，服务有法可依 澳大利亚的喘息服务，从诞生到发展完善都离不开政策法规的支持。1985年《家庭和社区照料法》立法，喘息服务获得政府支持；1996年《国家照护者修养法案》颁布，喘息服务中心建立；1997年，《老年照料法》出台，喘息服务规范化；2006年《老年痴呆患者居家照护法案》通过，喘息服务个体化；2015年，澳大利亚政府家庭支持项目（Commonwealth Home Support Program，CHSP）启动，喘息服务实施和操作规划性发展[14]。2017—2018年间，CHSP支持的照护关系和照护者支持服务（Care Relationship and Carer Support，CRCS）和政府居家养老项目（Residential Aged Care，RAC）支持的居家喘息照顾服务（Residential Respite Care，RRC）投入分别达达2.620亿和3.496亿美元。迄今，澳大利亚的喘息服务政策法规已然比较完善，在机构照料、社区照料、服务内容、目标规划、服务审批、政府补贴、服务职责、服务对象、经济来源等方面都有法可依。

受传统文化的影响，居家养老一直是我国占主体位置的养老方式[15]。然而，近年来在人口老龄化、社会现代化，以及人口政策的影响下，传统家庭照护模式已经受到冲击。面对养老重任，在“十二五规划”中，国家已经提出要建设以家庭为基础的照护服务体系，居家、社区、机构互配，长期照顾、喘息服务进入政策视野。2015年修订的《中华人民共和国老年人权益保障法》和2016年颁布的《国民经济和社会发展第十三个五年规划刚要》均指出，我国应促进社区养老服务发展，并支持面向失能老人的养老养护院、社区日间照料中心等设施建设[16]。虽然政府不断呼吁建立包括社区日间照护中心在内的喘息服务中心，但在政策法规上，对老年人照护者群体的明确支持却始终缺失。而且，我国目前已有的养老服务政策法规的政策重点比较倾斜社会养老且大力扶持社会养老机构，似乎遗忘了庞大的居家养老群体及支撑居家养老体系的家庭照护者的需求和困境。

从澳大利亚养老政策来看，由于意识到家庭照护能够更加经济且更加人性地满足用户需求，故其老年照料政策始终将家庭照护者作为核心利益相关者，通过喘息服务政策对这一人群的支持和关爱，维系居家养老可持续发展。我国目前90%老人选择居家养老，家庭照护者的喘息服务体系的建立和完善应是迫在眉睫。所以，建议我国的养老政策法规应该将喘息服务纳入养老保障服务体系中，并从政策上保障资金来源，长期照护险就是一个比较好的探索。另外，民政保障政策可以出台相应的措施来支持目前已有的喘息服务社会组织，公共卫生政策可以颁发相关意见来为家庭照护者提供技能培训。总之，通过有法可依的喘息服务，保障我国居家养老体系持续健康发展。

2.2 政府责任明晰，主导服务实施 澳大利亚的喘息服务经多年实践，已经形成了明确的权责关系。喘息服务服务体系由政府主导建立，联邦政府和各州、地区等地方政府共同承担服务的计划、融资和报告等工作。其中，联邦政府主要负责监控并引导喘息服务的发展，各州、地区的政府负责喘息服务的日常行政管理工作。另外，联邦和地区政府每年都会共同商定各地的喘息服务的拨款金额，然后由双方的财政拨款组成项目资金，再按照申请项目的不同规模、水平和类型，对喘息服务进行相应的拨款。各州、地区的政府每年还要按照不同的项目和服务汇总形成工作总结报告，最后提交给联邦政府[17]。澳大利亚的养老事业实行分级管理，联邦和地方政府还需要对服务提供方进行监督和审核。澳大利亚喘息服务是由政府提供资金并立项，但服务具体实施却是由包括地方政府、社区机构、私人盈利组织或机构和宗教及慈善组织进行。这些服务提供机构，需要定期接受来自政府家庭支持项目和政府居家养老项目专项评估人员的评估和审核，在评估和审核通过后，机构才能在当地提供喘息服务和其他养老服务。作为喘息服务的用户，老年人及其家庭如果需要使用喘息服务，也需要经过申请、审核、评估等一系列流程后才可获得。因此，以联邦政府、各州和地区政府以及各州和地区的机构构成了喘息服务的提供主体，而接受喘息服务的老年人及其家庭则构成了喘息服务的客体，各层次权责分明，各部门责任层层递进，中央统一规范管理。

目前我国的喘息服务尚处在起步阶段，各地自主进行不同方式的实践，主要表现在经济支持和服务支持方面。经济支持主要包括养老津贴、高龄津贴、护理补贴等形式。据统计，截止2016年底，我国先后有27个省出台了高龄津贴政策，20个省监理了养老服务补贴制度，17个省建立了老人护理补贴制度[18]。在服务支持方面，目前喘息服务主要在经济发达地区开展探索实践。2017年，广州街道家庭综合服务中心探索开展了喘息服务，为家庭照护者提供托管照护服务。2018年，北京市丰台区试点开展失能、失智老年人居家照顾者喘息服务，为老年人提供养老机构短期托养和居家上门照料服务。2019年，上海建立了社区“长者照护之家”，为老年人提供2—3个月的康复护理等短期住养服务。同年，成都市整合利用城市社区资源，依托在居民小区设立的养老服务站点开展包括日托养老服务在内的多种“喘息式”养老服务。各地纷纷尝试开展喘息服务，政府与民间共同推动喘息服务的落实。

综上，澳大利亚已经形成了一套各主体权责明确，层层递进促进，全国全面铺开的喘息服务实施体系。而在我国，喘息服务虽在探索中前进，但是存在地方“各自为政”的情况，东北、西北、西南等地区，经济欠发达，养老任务重，但喘息服务缺失。借鉴澳大利亚经验，建议我国构建一套中央主导的、全国统一标准的喘息服务体系：中央政府统一制定服务规划、服务规范、服务资质、服务范围、服务标准，并统筹服务经费；省市地方政府执行政策，安排指导服务开展并对服务进行监督和审核，可筹集补充经费；社区政府联合社会组织开展具体服务。如此，喘息服务才能普惠全国。

2.3 服务形式多元，专注服务质量 澳大利亚的喘息服务注重质量，形式多样，为家庭照护者提供个性化的服务。例如，政府家庭支持项目旨在为体弱的老年人提供高质量的支持，通过个性化服务，最大限度地提高他们在家庭和社区中的独立性，提高他们的福祉和生活质量[19]。为此，政府家庭支持项目整合了英联邦家庭和社区护理计划（Home and Community Care，HACC）、国家喘息服务计划 （The National Respite for Carers Program，NRCP）、日间治疗中心计划（The Day Therapy Centres，DTC）和老年人护理和住房援助计划（The Assistance with Care and Housing for the Aged，ACHA），为老年人提供了以下3类服务类型：社区及家庭支援服务，照护关系和照护者支持服务和护理和住房援助服务[19]。另外，澳大利亚联邦政府还资助了院所养老服务下的院所喘息服务。以照护关系和照护者支持服务为例，为了给照护者提供一个从日常护理职责中解脱出来的机会，该服务为65岁以上的老人提供中心式、小屋式和灵活性喘息服务，中心式服务提供日间休息、小屋式服务提供临时过夜照护，灵活式服务灵活满足各种需求[19]。

目前，我国的喘息服务还在探索之中。2017年，政府实施《社区老年人日间照料中心服务基本要求》，对老年日间照料中心行业进行了基本的规范。根据《要求》规定，社区老年人日间照料中心应为社区内自理老年人、半自理老年人提供就餐、精神文化、休闲娱乐服务、午间休息服务和协助如厕服务。随后，以北京、上海、广州、成都为主的一线城市和部分新一线城市开展了喘息服务的具体实践，服务类型包括日托照护、居家护理等。但是，这些服务以为老年人提供就餐、休闲娱乐活动和如厕服务等为主，服务形式较为单一，而进一步提供具有专业化能力的老年人精神健康服务、老年人家庭照护者的心理支持和照护能力提升等方面的服务却很少涉及。

澳大利亚喘息服务发展至今，已经形成了一套形式多元，质量保障的服务体系。我国喘息服务在发展初期，不可避免存在服务内容单一，专业化程度不高的情况。所以，急需借鉴澳大利亚经验，结合我国的实际情况，为家庭照护者提供形式多元的个性化服务。比如，社区联合社会组织开展临时照护收费服务，为社区低保家庭提供免费的临时照护服务；社区引导构建邻里互助及志愿服务网络，提供专业技能培训，协调互助或志愿的临时照护或心理休憩。

2.4 规范服务保障，保证服务实施 喘息服务的实施与发展基于坚实的保障体系。澳大利亚的喘息服务发展至今，除了政策保障，经费保障，行业规范、专业团队和信息渠道等其他服务实施保障体系也很完备。例如，照护关系和照护者支持服务项目，对服务的主体、内容、形式和审核标准都进行了规范，使各地的喘息服务能够依照规范有标准的开展[19]。以喘息服务用户的筛选来说，照护关系和照护者支持服务制定了专门申请评估标准，用户在申请服务时需要通过老年护理资助工具 （Aged Care Funding Instrument，ACFI）进行资格审核，并依照评估结果，对通过评估的申请者提供相应程度的喘息服务[16]。在专业团队构建方面，喘息服务的服务提供者一般包括专业服务人员和非专业人员2类。其中专业服务人员为社区医护人员或健康保健人员，非专业服务人员通常是志愿者和社会工作者[19]。有研究表明，护理人员缺乏对喘息服务的意义和作用的认识，缺乏对获取喘息服务途径的了解，是喘息服务使用率低的原因之一[20]，因而在澳洲，喘息服务的护理人员还要定期接受培训，参与考核。除了服务人员外，澳大利亚还对喘息服务的提供商进行资格要求[19]。在喘息服务信息渠道构建方面，有调查表示，不清楚获得喘息服务的方式，是照护者不适用喘息服务的重要影响因素[21]，因而，加强对喘息服务申请和使用的信息渠道的构建，对喘息服务的发展和使用有重要作用。在澳大利亚，喘息服务通过多年的发展实践，已经被很多群体所认可，用户可以通过拨打电话或者登录服务平台（Carer Gateway）申请喘息服务。在提供申请后，服务供应商会与家庭照护者联系，在进行评估后便可以提供相应的服务[19]。因此，综合而看，澳大利亚的喘息服务发展至今，已经建立了一套较为完善的行业规范，形成了专业团队和信息交流渠道。

纵观我国的喘息服务发展，虽然有政府出台的《社区老年人日间照料中心服务基本要求》为喘息服务提供参考，但是各地喘息服务采用的用户筛选标准、服务方式、服务内容参差不齐，服务尚缺乏行业规范。在专业团队构建方面，目前我国的喘息服务人员队伍数量和质量都有待提高。研究发现，喘息服务提供者在服务提供前未进行培训是导致喘息服务成效受到影响的重要原因[22]。所以，加强喘息服务人员队伍建设，提升非专业人员的业务水平，构建服务人员的专业价值和伦理，对喘息服务的质量提升和行业发展都有着重要的意义和作用。喘息服务是一个新兴的行业，人们普遍对它缺乏了解，因此喘息服务还需要大力开展意义和效用的宣传。另外，在构建喘息服务的信息通道时，还需要多学科团队进行引导。例如：医生可以建议家庭使用喘息服务作为养老计划的一部分而不是附加服务，并在一定程度上阐述该服务的意义和效用。研究表明，专业的指导能够让家庭照护者认识到喘息服务的重要意义，还能帮助他们了解到自己照顾能力的边界，并对其进行预先的评价[23]。因此，构建喘息服务信息通道，提供专业人员指导，也是促进我国喘息服务发展的重要方法。

澳大利亚的喘息服务，已经形成了规范有序的行业规范、专业队伍和信息渠道等基础建设，为澳大利亚的喘息服务实施进行了多方位的保障。因此，建议我国可参考国外经验和国内相关专家意见，科学制定喘息服务的行业规范；联络社区、医院、社工机构等部门和组织，共同构建多学科专业团队指导喘息服务开展；依托大数据时代的优势，构建从线上到线下的帮扶团队和信息渠道等方式，构建全国通用的喘息服务信息系统。

3 结论

综上所述，澳大利亚喘息服务具有以下重要特征：（1）立法完善，澳大利亚喘息服务获得联邦立法与各州法案的支持，政策制定合理，服务有法可依；（2）责任明确，澳大利亚目前已经形成了一套以中央联邦和各州、地区为主导，多种类型机构具体执行的喘息服务提供体系，各个层次权责分明，相互协作；（3）形式多元，澳大利亚法律对喘息服务内容进行规范，但是在具体实施中又放权于专业人员，使服务规范且多元，服务实现个性化；（4）保障完善，澳大利亚的喘息服务从行业规范、专业团队建设到信息渠道的构建都获得了较为完善的发展，这些基础的建设源源不断为喘息服务提供保障和动力。他山之石，可以攻玉，对于我国正处在起步阶段的喘息服务，建议整合多方力量，完善服务政策，规范服务体系，丰富服务形式，加强服务保障，推动喘息服务的发展，帮助实现居家养老的可持续发展。