降钙素原、CRP在腹腔镜胆总管探查术后腹腔感染的诊断价值

许威风 李洁 王军

腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）是治疗胆总管结石重要手段，具有创伤小、术后恢复时间短、并发症少等优势，但受引流不畅、胆瘘等因素影响，部分患者术后可能并发腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI），若未予以及时有效干预，可引发全身炎症反应综合征，增加死亡风险［1-2］。因此，探索早期诊断LCBDE 术后IAI 的敏感且特异的生物标记物具有重要临床价值。国内外研究均已证实［3-4］，降钙素原（Procalcitonin，PCT）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）可有效反映机体感染情况及其感染严重程度，但关于上述指标动态监测对LCBDE 术后IAI 的诊断价值临床报道较少，有待进一步深入论证。基于此，本研究尝试探讨术后血清PCT、CRP 水平在LCBDE 术后IAI 中的诊断价值。具体分析如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2020年12月本院行LCBDE 患者146 例，其中女74 例，男72 例，年龄平均（65.04±7.39）岁；根据有无IAI 分为IAI 组（n=17）与未发生IAI 组（n=129）。本院伦理委员会经审核评议同意本研究。

纳入标准：①IAI 组需满足以下任一一项标准［5］：白细胞计数＞10×109/L、发热（体温＞38℃）、腹痛、腹胀伴有明显腹膜炎体征；术区腹腔引流液出现脓液或胆汁，且经细菌学培养呈阳性；经超声或CT 检查证实腹腔内存在感染灶。②入组人员均签署知情同意书。排除标准：①合并心脑肝肾等重要脏器器质性病变者；②近3 周内有糖皮质激素、免疫抑制剂等药物使用史者；③既往有上腹部手术史者；④合并胆管癌或其他恶性肿瘤者；⑤合并肺部感染、上呼吸道感染和泌尿系感染等其他感染者；⑥伴有狂躁症、重度抑郁症或其他精神疾病者。

1.2 方法

基线资料收集：自制调查问卷，收集行LCBDE患者性别、年龄、体质量指数、疾病类型、基础疾病、胆总管直径、术后首次排气时间及LCBDE 术后IAI患者感染可能性评分（infection probability score，IPS）［6］、急性生理与慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）［7］评分。其中IPS 评分包含心率（12 分）、体温（2 分）、白细胞计数（3 分）、序贯性器官功能衰竭（2 分）、呼吸频率（1 分）、C 反应蛋白（6 分），IPS 评分≥13 分为重症感染，IPS 评分＜13 分为一般感染；APACHE Ⅱ评分10 分将IAI 分为轻中度或重度。

PCT、CRP 检测：所有研究对象均于术前、术后3、5、7 d 空腹取外周静脉血5 mL，静置32 min 后3 000 rpm 离心12 min，取上清液，-70℃低温保存。采用基蛋生物科技股份有限公司干式免疫荧光法试剂盒测定血清PCT 水平；采用北京世纪沃德生物科技有限公司免疫比浊法试剂盒测定血清CRP 水平。

1.3 统计学方法

采用统计学软件SPSS 22.0 处理数据，计量资料以（）描述、两组间用t检验；计数资料用n（%）表示、χ2检验；采用Logistic 多因素回归分析LCBDE 术后IAI 的影响因素；采用Pearson 相关系数模型分析血清PCT、CRP 水平与IPS、APACHEⅡ评分的相关性；采用受试者工作特征（ROC）曲线得到曲线下面积（AUC），检验术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平单一及联合对LCBDE 术后IAI 的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料

两组性别、年龄、体质量指数、疾病类型、基础疾病、胆总管直径、术后首次排气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；IAI 组手术时间长于未发生IAI 组，术中失血量高于未发生IAI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 比较两组基线资料［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

表1 比较两组基线资料［n（%），（±s）］Table 1 Comparison of baseline data between 2 groups［n（%），（±s）］

基线资料性别IAI 组（n=17）未发生IAI 组（n=129）t/χ2值P 值男女0.101 0.750年龄（岁）体质量指数（kg/m2）疾病类型胆总管上段结石胆总管中段结石胆总管下段结石基础疾病高血压糖尿病冠心病胆总管直径（mm）手术时间（min）术中失血量（mL）术后首次排气时间（d）IPS 评分APACHE Ⅱ评分9（52.94）8（47.06）65.49±19.81 22.35±2.46 63（48.84）66（51.16）64.98±20.45 21.85±2.72 0.097 0.720 0.923 0.473 2（11.76）8（47.06）7（41.18）12（9.30）62（48.06）55（42.64）0.106 0.949 6（35.29）4（23.53）2（11.76）6.49±1.67 95.39±15.19 114.27±28.61 3.05±0.72 10.14±2.49 8.26±1.52 33（25.58）26（20.16）11（8.53）5.83±2.05 84.26±11.65 75.88±19.83 2.96±0.80 0.313 0.000 0.000 1.272 3.567 7.089 0.441 0.576 0.997 0.990 0.206 0.001＜0.001 0.660

2.2 两组手术前后血清PCT、CRP 水平

组间比较：IAI 组术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平高于未发生IAI 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；不同时间点比较：两组术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 比较两组手术前后血清PCT、CRP 水平（±s）Table 2 the levels of serum PCT and CRP before and after operation were compared between 2 groups（±s）

表2 比较两组手术前后血清PCT、CRP 水平（±s）Table 2 the levels of serum PCT and CRP before and after operation were compared between 2 groups（±s）

注：与同组术前比较，aP＜0.05。

指标PCT（μg/L）组别IAI 组未发生IAI 组n 17 129 t 值P 值CRP（mg/L）IAI 组未发生IAI 组17 129 t 值P 值术前0.20±0.10 0.19±0.09 0.425 0.671 20.50±2.04 19.73±1.79 1.640 0.103术后3 d 5.48±1.81a 2.59±1.10a 9.335＜0.001 112.96±28.97a 75.49±14.62a 8.629＜0.001术后5 d 2.33±0.87a 1.29±0.52a 7.076＜0.001 60.49±15.11a 43.85±10.62a 5.754＜0.001术后7 d 0.84±0.30a 0.43±0.21a 7.164＜0.001 38.65±12.49a 26.46±8.67a 5.150＜0.001

2.3 IAI 组术后血清PCT、CRP 水平与感染程度的相关性

经Pearson 相关性分析可知，术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平与LCBDE 术后IAI 患者IPS、APACHE Ⅱ评分均呈正相关性（P＜0.05）。见表3。

表3 IAI 组术后血清PCT、CRP 水平与感染程度的相关性Table 3 Correlation between postoperative serum PCT，CRP levels and infection degree in abdominal infection group

2.4 LCBDE 术后IAI 的影响因素

以LCBDE 术后IAI 为因变量，0=未发生，1=发生；纳入手术时间、术中失血量、术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平作为自变量，采用非条件逐步回归分析，结果显示，术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 是LCBDE术后IAI发生的重要影响因素（P＜0.05）。见表4。

表4 LCBDE 术后IAI 的影响因素的Logistic 回归方程分析Table 4 logistic regression analysis of influencing factors of abdominal infection after LCBDE

2.5 术后不同时间点血清PCT、CRP 对LCBDE术后IAI 的诊断价值

阳性样本：IAI 组；阴性样本：未发生IAI 组；绘制术后不同时间点血清PCT、CRP诊断LCBDE术后IAI的ROC，结果显示，术后3 d 血清PCT+CRP 诊断LCBDE术后IAI的AUC大于术后5、7 d，见表5、图1。

图1 ROC 曲线Figure 1 ROC curve

表5 ROC 分析结果Table 5 ROC analysis results

3 讨论

细菌培养是目前临床诊断IAI 的金标准，特异度较高，但其检测时间较长，易延误抗菌药物最佳使用时间，影响治疗效果［8］。因此，LCBDE术后IAI 早期诊断对患者治疗方案选择、预后改善尤为重要。

PCT 主要产生于甲状腺C 细胞，是临床感染性疾病诊断重要指标，可评估全身炎症反应活跃程度［9］。崔宇［10］研究认为，当机体发生严重感染时，血清PCT 水平显著上升，可有效鉴别诊断细菌性感染与病毒性感染。CRP 作为主要炎症介质，对下游单核细胞或巨噬细胞具有激活作用，可诱导机体下游趋化因子富集，加重术后体内重要脏器损伤［11］。本研究数据表明，LCBDE 术后发生IAI患者术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平均高于未发生IAI 患者，结合冯星源等［12］、夏龙飞等［13］研究考虑机制可能在于LCBDE 术后IAI 发生可促使细菌内毒素入血，增加血管通透性，激活炎症级联反应，从而刺激血清PCT、CRP 大量表达。推测血清PCT、CRP 水平可能在LCBDE 术后IAI 发生、发展过程中扮演着重要角色。IPS、APACHEⅡ评分主要用于危重病情评估，可准确客观反映机体感染程度。2019年中国腹腔感染诊治指南推荐以APACHEⅡ评分10 分为界限将IAI 分为轻中度或重度［14］。本研究经Pearson 相关性分析显示，术后3、5、7 d 血清PCT、CRP 水平与LCBDE 术后IAI 患者IPS、APACHE Ⅱ评分均存在正相关关系。李宇飞等［15］报道也证实CRP 有助于界定IAI 危险层级，可作为评定严重IAI 者病情严重程度的辅助参考指标。间接提示动态监测术后血清PCT、CRP水平可为临床评估LCBDE 术后IAI 感染程度提供循证支持。另外，本研究经Logistic 多因素回归分析结果再次佐证了PCT、CRP 在LCBDE 术后IAI方面具有一定诊断价值。由此可见，早期联合检测血清PCT、CRP 水平有望成为LCBDE 术后IAI的辅助诊断手段，从而指导临床合理应用抗菌药物，改善预后。

综上可知，LCBDE 术后IAI 患者血清PCT、CRP 水平异常高表达，并与患者感染程度存在良好线性关系，联合检测上述血清指标水平，对临床诊治、抗菌药物合理应用、预后改善具有重要指导价值。然而本研究样本量小，仅为单中心研究，未探讨血清PCT、CRP 水平是否可识别LCBDE 术后IAI 病原菌类型，这也为今后大样本、多中心随机对照研究明确了方向。