sCD14、hs-CRP、HNL对CRF腹膜透析细菌性腹膜炎诊断价值及意义

贺晓蕾 徐雪英 王丽莹

腹膜透析是慢性肾衰竭（Chronic renal failure，CRF）的重要治疗手段之一，但由于导管感染、肠源性感染、污染、医源性操作等原因，可能并发细菌性腹膜炎［1］。根据相关资料，腹膜透析相关性腹膜炎发生率为0.14～0.17 次/病人年，是腹膜透析患者技术失败的主要原因，严重者可导致腹膜功能衰竭、脓毒血症、感染性休克，甚至死亡，因此及时诊断至关重要［2］。可溶性CD14（Soluble cluster of differentiation 14，sCD14）是单核细胞和巨噬细胞表达的糖蛋白游离片段，接触感染因子后，可激活促炎级联信号，并释放至外周循环系统中，是诊断脓毒症一个分子标志物［3］。高敏C 反应蛋白（Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）在细菌感染时升高，是诊断细菌感染疾病的重要辅助指标［4］。中性粒细胞载脂蛋白（Humanneutrophillipocalin，HNL）存在于中性粒细胞二级颗粒中，当中性粒细胞受到刺激活化时，HNL 可释放至细胞外，引起外周血HNL 水平升高［5］。目前关于sCD14、hs-CRP、HNL 在CRF 腹膜透析细菌性腹膜炎中研究较少，本研究对此进行探讨，旨在为临床诊治疾病，加深对腹膜透析细菌性腹膜炎发病机制的认识提供参考，报告如下。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2017年9月至2020年9月本院收治的70例CRF 腹膜透析细菌性腹膜炎患者（腹膜炎组）、142 例CRF 腹膜透析患者（透析组）及33 例健康人群（对照组）作为研究对象，纳入标准：①符合CRF诊断标准［6］及细菌性腹膜炎诊断标准［7］；②规律接受腹膜透析者；③入组前无激素、免疫调节剂、抗菌药物等相关药物应用史。排除标准：①自身免疫疾病者；②血液系统疾病者；③恶性肿瘤患者。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属、入组人员充分知情，自愿签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 资料收集

收集入组者年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、高脂血症、糖尿病、心脏病、高血压、透析龄、基础肾脏病资料，采用双人双录法，保证数据的正确性。

1.2.2 各指标检测

腹膜炎组、透析组均在透析前，对照组于清晨分别抽取外周静脉血5 mL，应用流式细胞仪（美国BD 公司）检测血清sCD14 水平，应用免疫发光法检测hs-CRP 水平，应用酶联免疫吸附法检测HNL 水平，均严格按照试剂盒说明书进行；计算Kt/V，Kt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其中ln：自然对数；R：透析后BUN/透析前BUN；t：一次透析的时间（h）；超滤体积（UF）=透析前体质量-透析后体质量；W：透析后体质量；采用感染可能性（IPS）评分［8］评估感染风险和病情，包括体温、序惯性器官功能衰竭等，最高分26 分，分值越高患者感染风险及病情越严重。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0 处理数据，计量资料以（）表示，多组间比较以单因素方差分析，两两比较以t检验，计数资料用n（%）表示、χ2检验，采用Pearson 分析各指标与IPS 评分、Kt/V 关系，采用Logistic 回归方程分析细菌性腹膜炎的相关影响因素，采用受试者工作特征曲线（ROC）及ROC 下面积（AUC）分析各指标的诊断价值。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组基线资料比较

各组间年龄、性别、体质量指数、饮酒史、吸烟史、高脂血症、心脏病、高血压、透析龄、基础肾脏病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；组间糖尿病、sCD14、hs-CRP、HNL 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 各组基线资料、各指标比较［（xˉ±s），n（%）］Table 1 Comparison of baseline data and indicators of each group［（xˉ±s），n（%）］

2.2 各指标不同水平者IPS 评分、Kt/V 比较

sCD14、hs-CRP、HNL 高水平者IPS 评分高于低水平患者，Kt/V 低于低水平患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 各指标不同水平者IPS 评分、Kt/V 比较（±s）Table 2 Comparison of IPS scores and Kt/V of different levels of indicators（±s）

表2 各指标不同水平者IPS 评分、Kt/V 比较（±s）Table 2 Comparison of IPS scores and Kt/V of different levels of indicators（±s）

指标t 值P 值t 值P 值t 值P 值IPS 评分（分）Kt/V sCD14低水平（n=153）7.15±2.08 1.26±0.28高水平（n=59）11.28±3.19 1.09±0.32 11.056 3.804＜0.001＜0.001 hs-CRP低水平（n=134）6.97±2.25 1.27±0.22高水平（n=78）10.58±3.34 1.11±0.24 9.384 4.937＜0.001＜0.001 HNL低水平（n=150）6.87±2.21 1.30±0.20高水平（n=62）11.76±3.80 0.99±0.21 11.702 10.117＜0.001＜0.001

2.3 各指标与IPS 评分、Kt/V 关系

采用Pearson 进行相关性分析，结果显示sCD14、hs-CRP、HNL 与IPS 评分呈正相关，sCD14、hs-CRP、HNL 与Kt/V 呈负相关。见表3。

表3 相关性参数Table 3 Correlation parameter

2.4 细菌性腹膜炎的多因素Logistic 回归方程分析

以细菌性腹膜炎发生与否为因变量（0=否，1=是），纳入sCD14、hs-CRP、HNL 作为自变量（低于腹膜炎组均值赋值为1，高于腹膜炎组均值赋值为2），结果显示，将糖尿病控制后，sCD14、hs-CRP、HNL仍与细菌性腹膜炎的发生相关（P＜0.05）。见表4。

表4 细菌性腹膜炎影响因素的Logistic 回归方程分析Table 4 Logistic regression equation analysis of influencing factors of bacterial peritonitis

2.5 各指标诊断价值

以腹膜炎组为阳性样本，以透析组为阴性样本，绘制各指标诊断细菌性腹膜炎的ROC 结果显示，hs-CRP+sCD14 诊断细菌性腹膜炎的AUC 为0.903（P＜0.05）。见表5、图1。

图1 各指标诊断价值Figure 1 Diagnostic value of each index

表5 ROC 分析结果Table 5 ROC analysis results

3 讨论

细菌性腹膜炎是CRF 腹膜透析患者常见的一种并发症，虽然近年来随着腹膜透析导管及相关技术进步，腹膜炎发生率已有大幅降低，但仍是制约腹膜透析发展和应用的主要原因，因此加强对腹膜透析相关腹膜炎的诊治研究是推进腹膜透析事业的重要环节。

sCD14 系可溶性CD14 亚型，其水平升高可导致单核细胞活化，增加感染类疾病发生风险［9］。结果sCD14 是脂多糖-脂多糖结合蛋白复合物的受体，细菌感染后，可释放内毒素，形成脂多糖-脂多糖结合蛋白复合物，刺激sCD14 产生，因此在细菌性腹膜炎中水平升高，且其能介导白介素-1β、白介素-6 等炎性介质合成与分泌，放大炎症反应，引起炎性损伤［10-11］。同时sCD14 与IPS 评分呈正相关，提示sCD14 越高，透析患者感染风险越高。且sCD14 与Kt/V 呈负相关，提示sCD14 与腹膜透析患者透析充分性有关，透析不充分患者，sCD14 水平较高，感染风险随之增加，可见临床应加强对sCD14 高水平患者细菌性腹膜炎的预防管理，并注意调节腹膜透析参数，提高透析的充分性，以降低细菌性腹膜炎发生风险。

hs-CRP 系经典的敏感性炎症标志物之一，在多种感染类疾病中水平均升高，并与感染程度有关［12-13］。本研究结果与周飞燕等［14］结论一致，佐证了hs-CRP 的诊断价值。腹膜透析患者机体长期处于慢性炎症刺激状态，引起hs-CRP 水平升高，且发生细菌性腹膜炎后，机体处于急性炎症反应状态，使hs-CRP 进一步升高［15］。同时在以上研究基础上，本研究结果表明hs-CRP 水平可反映腹膜透析患者感染风险和透析充分性，因此当患者hs-CRP处于较高水平时，不仅应警惕患者细菌性腹膜炎等感染类疾病的发生，还应注意透析充分性的评估和改进，以减少感染并发症的发生，改善患者预后。

HNL 属于载脂蛋白超家族成员，生理状态下低度表达于肺、肾脏等组织中，不易波动［16］。在感染疾病早期，HNL 水平即升高，根据相关资料［17］，HNL 峰值较hs-CRP 及降钙素原早18 h，可用于感染早期的诊断，且感染控制后，HNL 水平随之降低，还能用于疗效的监测。本研究结果表明HNL具有作为细菌性腹膜炎诊断标志物的潜质。另腹膜透析细菌性腹膜炎发生后，一旦出现引流液混浊，应立即给予广谱强效抗生素治疗，一旦得到培养结果和药敏，应根据结果调整抗生素。虽然本研究中各指标呈现出较高的应用价值，但仍不能取代传统的方法，临床应用时应注意。

综上，sCD14、hs-CRP、HNL 在CRF 腹膜透析细菌性腹膜炎诊断中具有重要的临床意义，并与腹膜透析患者感染风险和透析充分性有关，可作为评估患者感染风险、透析充分性及诊断细菌性腹膜炎的生物标志物。本研究不足之处在于，纳入患者均为细菌性腹膜炎者，而sCD14、hs-CRP、HNL 在真菌性腹膜炎中是否具有相同的应用价值及是否有助于细菌性和真菌性的鉴别尚不明确，有待后续纳入真菌性腹膜炎样本进行验证。