神经阻滞促进胸腔镜下肺结节手术病人术后早期康复

罗佳佳 吴志林

肺癌是发病率最高的恶性肿瘤之一，并且有逐年增加趋势。今年在我国由于新型冠状病毒肺炎体检筛查，大量早期肺癌被影像学检查发现和诊断，并接受手术治疗。术后疼痛是影响病人快速康复的一个重要因素，多项研究表明,神经阻滞可以促进手术病人早期下床活动，减少术后肺炎的发生[1-2]。常用于胸腔镜手术的神经阻滞方法包括肋间神经阻滞，椎旁神经阻滞，竖脊肌平面阻滞等[3]。神经阻滞对于胸腔镜下肺结节手术病人术后住院时间是否有差异，值得探讨。本研究对我院胸腔镜下肺结节手术进行回顾，探讨各种神经阻滞对于病人早期康复的影响。

对象与方法

一、对象

我院2020年6月～12月行胸腔镜下肺结节手术病人1 176例，其中男性511例，女性665例，年龄34～73岁。纳入标准：(1)体检发现单发肺部结节，无转移表现，无肺部感染；(2)行胸腔镜下肺叶或者肺段切除；(3)心肺功能、肝肾功能、凝血功能无明显异常。排除标准：术中出现大出血；胸腔镜手术无法顺利完成，转为开胸手术。实施神经阻滞494例，未行神经阻滞682例。神经阻滞包括胸腔镜下肋间神经阻滞222例，超声引导下肋间神经阻滞89例，超声引导下椎旁神经阻滞128例，超声引导下竖脊肌神经阻滞55例。有262例病人于术前行神经阻滞，232例病人于术后进行神经阻滞。实施神经阻滞的病人与未实施神经阻滞的病人之间，四种不同类型的神经阻滞的病人之间以及两种不同的神经阻滞时机组的病人间年龄、性别、ASA分级等比较差异无统计学意义。见表1。

表1 病人基本资料

二、方法

术后所有病人均合并使用非甾体类和阿片类药物。收集病人临床资料，包括年龄、性别、术前ASA分级；病人围术期是否进行神经阻滞、神经阻滞的类型和时机(术前或术后)；病人术后恢复室停留时间以及术后住院时间，术后镇痛药物的使用。

三、统计学方法

结果

1. 与未实施神经阻滞的病人比较，实施神经阻滞病人术后恢复室停留时间和术后住院时间均减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 神经阻滞组和无神经阻滞组术后恢复室停留时间和术后住院时间比较

2. 根据所实施的神经阻滞类型进行分组，四个亚组病人术后住院时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 四种神经阻滞类型术后住院时间比较

3. 与术后实施神经阻滞病人比较，术前实施的病人恢复室停留时间缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；但术前与术后实施神经阻滞病人术后住院时间比较，差异无统计学意义。见表4。

表4 神经阻滞实施时间亚组术后恢复室停留时间和术后住院时间比较

讨论

与传统的开胸手术比较，胸腔镜手术创伤较小，切口感染发生率低。胸腔镜术后疼痛仍然值得关注，镇痛不足可能使病人术后出现呼吸和咳嗽功能受损，不能有效排出分泌物，导致肺不张和肺炎等并发症。因此，胸腔镜术后有效疼痛管理对于病人的康复具有重要作用[4]。

神经阻滞技术的开展为胸外科病人的康复创造了条件[5-6]。相对于硬膜外阻滞，神经阻滞操作简单，效果确切，对病人血流动力学影响较小，且可在麻醉后进行，病人舒适度更高[7]。本研究所纳入的病例均为体检发现的肺结节病人，无重要器官合并症。本研究发现未实施神经阻滞的病人术后住院时间为5(3,9)天，而实施神经阻滞的病人术后住院时间为3(2,7)天，实施神经阻滞的病人术后住院时间显著缩短，提示神经阻滞能够加速病人康复，缩短住院时间。

胸外手术常用的神经阻滞方法包括椎旁阻滞、肋间神经阻滞和竖脊肌阻滞。椎旁神经阻滞和竖脊肌阻滞可以在超声引导下进行，肋间神经阻滞既可在超声引导下进行，也可由胸外科医生在胸腔镜下直接进行阻滞。有研究认为，椎旁神经阻滞较其他阻滞相比能够提供更长时间的镇痛[8]，但各种神经阻滞对于病人的预后的影响尚无定论[9]。我们对各种神经阻滞术后住院时间进行比较，结果显示，接受以上不同神经阻滞方式的病人术后住院时间并无差异。我们认为，手术中各种神经阻滞虽然持续时间不同，但是均能提供较完善的镇痛，有效缓解病人咳嗽时的疼痛，便于病人通过咳嗽排出因全麻插管和手术引起的分泌物和渗血，减轻肺部炎症，降低术后肺部感染和肺不张等并发症。

神经阻滞可在术前或术后实施。本研究中共有262例病人在术前进行，232例在术后实施。本研究发现，术前进行的神经阻滞在恢复室停留时间较短，可能是因术前实施神经阻滞镇痛能够减少术中麻醉药物的用量，病人术后复苏时间缩短。有研究认为，术前的神经阻滞具有超前镇痛的效果，能够显著减少术后阿片药物的用量[10]。本研究中病人在术后合并使用了非甾体类药物和阿片类镇痛药物，可能存在镇痛药物用量的差异，但是这种多模式的镇痛方式均有效地缓解了术后疼痛。因此，术前与术后实施神经阻滞病人的术后住院时间并无差异。

术前及术后实施的多种神经阻滞均能够促进胸腔镜下肺结节手术病人术后早期康复。我院进行的胸外科手术中，进行阻滞的比例仅为42%。因此，神经阻滞技术在胸腔镜手术中的应用价值迫切需要得到广泛认知。本研究为单中心回顾性研究，样本量有限，结论尚需进一步的大样本多中心研究证实。