PDCA循环和OSCE考核在低年资护士规范化培训中的应用

邓海群 何俊 谭成杰 张玫 方金芳

东莞三局医院 523710

低年资护士指临床护理工作年限低于5年的护理人员〔1-2〕。由于入院时间短、临床护理经验较为欠缺、护理实践技能较弱等，低年资护士职业暴露和护患矛盾较频繁，从而使护理质量、患者就医体验和满意度受到影响〔3-4〕。规范化培训是指护士在接受过专业护理教育后，由具有一定资质的医院根据制定好的理论和实践培训体系，有计划地进行培训〔5〕。多数研究表明，低年资护士经规范化培训能够提高理论知识和实践技能水平，提升护理质量、患者满意度〔6-7〕。PDCA循环又称戴明环，包括计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(action)4个阶段。目前，多数研究将PDCA循环用于提升护理质量研究中，也有部分学者将其用于低年资护士培训〔8〕。OSCE(Objective Structured Clinical Examinations )是指客观结构化临床考核〔9〕。自20世纪70年代以来，OSCE已被广泛用于卫生专业人员的评估〔10〕。OSCE方法中，学生可以在一系列模拟站点评估临床技能，这些站点可能涉及病史采集、身体评估、实验室调查和治疗等〔11〕。该考核模式根据客观标准化清单评估学生或护士在标准化患者或人体模型的模拟临床环境中完成和展示特定技能和行为的能力，在护士培训考核中已发挥重要作用。本研究旨在探索PDCA循环和OSCE考核在低年资护士培训中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取便利抽样法，选取2019年3月至2020年3月东莞三局医院低年资护士60名为研究对象。采用随机数字表法将护士随机分为对照组和观察组，各30名。纳入标准：①取得护士职业资格证，②该院正式入职职工，③从事护理工作<5年，④无严重身心疾病，⑤年龄18～30岁，⑥自愿参与本研究。排除标准：进修、实习护士。本研究获得医院伦理委员会批准。60名护士中，男1名，女59名；平均年龄(23.49±3.48) 岁，均取得学士学位;职称全部为护士。两组护士的性别、年龄、职称比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1对照组 对照组护士接受传统的规范化培训和考核。护士依据规范化培训手册严格进行培训。由科室护士长组织带教老师集中授课并进行相关临床演示。培训结束后，护理部对于低年资护士采用传统考核方法(TEM)统一进行理论、技术操作考核，考核以传统打分形式进行。

1.2.2观察组 观察组护士培训总内容与对照组护士一致，但具体培训方案采用PDCA循环制定。培训结束后采用OSCE考核模式进行考核。(1)计划阶段(Plan)：首先由医院护理部根据往年质控结果找出低年资护士护理工作中存在的问题，分析原因，制定低年资护士规范化培训计划。经与专家和带教老师初步讨论确定培训内容、培训时间，并与培训教师提前进行沟通与培训，使其了解培训的目的及流程，提前制定培训大纲和相应的操作指南，同时确定好培训时间和地点。对护士的专业知识和技能、病情观察能力、疾病护理常规、应急能力、沟通能力等进行培训。护理部主任全面负责监管整个培训过程。(2)实施阶段(Do)：由护理部具体组织实施。护理部根据现存问题制定培训内容并进行培训：①理论知识：30名护士需掌握急诊常见疾病的病因、发病机制、护理程序等理论知识点；②实践技能：30名护士需掌握常见的急救技能、ICU常见护理操作等28项基本操作；③护理标准化流程：每周举办一次护理标准化流程讲座；④相关法律法规和规章制度：每周五下午由护理部组织护理相关的法律、法规等条例和制度讲解，提高护士法律意识；⑤人际沟通：每周邀请全院受到表彰的患者心中满意的护士与30名护士分享如何掌握和提高沟通能力，如何应对和处理护患关系；⑥批判性思维：培训过程中，要鼓励护士善于发现工作中的疏忽。实施阶段要做到既有理论，又有技能操作示范和分组实践。技能培训前由带教老师进行系统讲解并进行完整的操作示教，对重点、难点及操作过程中易出现问题的内容进行重点剖析，对一些操作的适应证、禁忌证及操作可能引起的并发症及如何处理进行深入剖析。将护士分为 5人/组，每个护士均需就培训技能进行自主训练，带教老师在旁指导。③检查阶段(Check)：由带教老师制定相应的考核标准和考核题目，采用客观结构化考试的方式，具体考核内容包括专业技术水平、护理观察能力、健康教育能力、感染防护能力等方面。每个模块培训结束后进行考核，考核成绩的40%由同在一组培训的护士进行评分。在开始培训前，护士将会得到以下建议：①培训结束后，你们将会评估同组护士的实践表现；②进入评估室后，你们才会被告知评估同组护士的具体内容。考核成绩60%由经过OSCE培训考核合格的带教老师评分。具体评估方案为：根据低年资护士规范化培训内容设置3大考核模块：理论知识模块包括常见疾病理论知识、护士相关法律法规、规章制度；技能操作模块为本阶段培训需掌握的所有操作技能；情景模拟模块为现场处理所展示的护理工作情景，用于评估患者护患沟通能力、批判性思维能力等。每个模块都预先设定好考核时间。考核前会有专门带教老师为护士集中进行示范，以便护士掌握OSCE考核的具体方式。④处理阶段(Action)：针对护士技能操作中常见的问题请带教老师进行剖析和讲解，并在今后的日常培训中进一步强化。同时结合问卷调查结果分析操作中问题出现的原因加以优化，以进一步提高培训效果。针对低年资护士问卷提出的关于教师培训的问题，给予教师反馈，并请督导专家组给予进一步指导，以提高后续培训质量。针对调查中发现的整个培训组织、培训流程、培训内容的设计方面的意见，与专家、带教老师、领导进一步讨论，并在下一期的培训中予以改进。

1.3 观察指标

①低年资护士理论知识能力和实践操作能力提升水平，科室护理质量情况及护理不良事件发生率。②OSCE和TEM优点：没有现成的OSCE和TEM优势调查工具可以适用于本研究。 因此，专门为该研究开发了一种调查工具，其中包含陈述式问题。 参与者被要求评价10个相关陈述(同意或不同意)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组护士理论知识和实践技能得分比较

干预后，采用PDCA法培训的观察组护士理论知识和实践技能得分显著高于常规培训的对照组护士，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组护士理论知识和实践技能水平得分比较(分，

2.2 两组护士护理质量比较

干预后，观察组护士分级护理、健康教育、夜查房和护理文书质量明显提升，高于对照组护士的护理质量评分，差异有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 两组护士护理质量比较(分，

2.3 两组患者不良事件发生率比较

2019年3月至2020年3月共收治患者700例，由对照组护理的患者350例，护理不良事件为15例(4.29%)；观察组护理患者350例,护理不良事件为5例(1.43%)，二者比较差异有统计学意义 (P<0.05)，见表3。

表3 干预后两组患者不良事件发生率〔n(%)〕

2.4 OSCE和TEM考核方式比较

OSCE评估护士临床技能得分(65.43±3.43)分，显著高于TEM考核方式(46.02±7.57)分，差异有统计学意义(t=3.582，P<0.01)。

2.5 护士关于OSCE和TEM考核方式优点的意见

低年资护士关于TEM和OSCE两种不同考核方式优点调查结果显示：10个条目中，“测试全部行为能力”“增加护士焦虑感”2个条目间差异无统计学意义(P>0.05)；其余8个条目差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表4。

表4 低年资护士对OSCE和TEM考核方式的意见(n)

3 讨论

3.1 PDCA循环有利于提升低年资护士的理论知识和实践技能水平

PDCA循环，又称戴明环，因其具有标准化、科学性、整体性等特点而被广泛用于多种领域〔12-13〕。在临床护理实践中，PDCA循环管理法多用于护理质量持续改进、新入职护士、低年资护士或专科护士核心能力等培训。研究结果显示，与传统常规化培训相比，PDCA循环能够显著提高低年资护士理论知识水平和实践技能操作水平，与多数研究结果相一致，表明PDCA循环管理方法有利于提升护士的理论知识和实践技能水平〔14-15〕。可能原因为，PDCA循环分为计划、实施、检查、处理4个阶段，4个阶段构成一个统一的整体，形成闭环管理模式〔16〕。该管理工具将某一问题从现状、问题、原因、措施、实施、改进等方面进行系统分析，从而使低年资护士培训中存在的问题得以细化和解决。

3.2 PDCA循环有利于提升护理质量

护理质量是指护理人员为患者提供护理技术服务和基础护理服务的效果及满足患者对护理服务一切合理需要的综合，是在护理过程中形成的客观表现，直接反映了护理工作的职业特色和工作内涵〔17〕。随着医学观念的转变，人们整体素质的提升，患者对护理工作要求和护理质量要求日益增加，护理质量持续改进一直在深化。本研究结果显示，开展PDCA循环进行低年资护士培训后，护士分级护理、健康教育、夜查房和护理文书质量明显提升，高于传统规范化培训护士护理质量评分。这表明PDCA循环可提升低年资护士临床护理水平，提升整体护理质量。多数研究报告显示，PDCA循环法可显著提升护理质量，与本文研究结果相近。本研究与以往研究不同之处在于在PDCA的计划阶段，护士培训内容不仅包括理论知识、操作技能等，同时培训内容还包括法律法规规章制度渗透、人际沟通能力加强、批判性思维养成。本研究PDCA下制定的培训内容较全面，低年资护士可了解并学习到多维度、多方面的临床护理知识，从而在护理工作中运用，减轻知识了解欠缺带来的压力，优化护理服务，提升护理质量。

3.3 PDCA循环有利于减少不良事件发生

护理风险存在于各护理环节中，其具有不确定性，可能会导致患者受到损害〔18〕。患者安全-不良事件发生是评价与衡量护理质量的重要指标，也是护患关系的重要影响因素。本研究结果显示，接受PDCA循环法培训的低年资护士组与接受传统培训的护士组相比，前者患者不良事件发生例数少、比例低，差异有统计学意义。本研究基于PDCA法制定的培训内容包括标准化护理流程、法律知识和批判性思维能力相关知识，促使护士于护理患者过程中，熟悉护理流程，明确危机与责任感，有效规避风险，提高自身独立批判性思考能力，从而减少患者不良事件发生。此外，研究结果得出PDCA循环法可提升护士整体护理质量，护理质量与不良事件密切相关。不良事件发生例数降低，护理质量得到提升；护理质量得到提升，不良事件发生例数也会相应降低。

3.4 低年资护士对OSCE和TEM考核方式评价

结果显示，OSCE评估护士临床技能得分显著高于TEM考核方式。此外，表5可知低年资护士对OSCE考核模式认可度高于TEM模式。低年资护士关于TEM和OSCE两种不同考核方式优点调查结果显示：10个条目中，“测试全部行为能力”“增加护士焦虑感”2个条目间差异无统计学意义，其余8个条目差异均有统计学意义。类似的研究结果表明，试验组OSCE评估的性能改善程度比对照组高13.43%〔19-20〕。可以得出结论，观察到的平均值的差异是真实的差异，并且OSCE方法比TEM作为评估方法有效。

4 结论

PDCA作为一种护理质量改进方法，可通过闭环方式显著提高低年资护士的理论知识水平和实践技能水平，提升护理质量、降低护理不良事件发生率。本研究结果表明，OSCE评估的护士技能分数高于TEM。研究结果指出了以护士为中心的创新评价方法在护理临床教育中的重要性。PDCA和OSCE作为低年资规范化培训方式和效果评价模式仍有不足，均需进一步改进和完善。未来研究小组将针对考核反馈，及时总结经验，逐步形成规范化,适合低年资护士的培训内容与考核模式。

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