社会心理因素对医学生睡眠质量影响的结构方程模型研究

颜桑桑，林志萍，郑建盛，谢群，王守安，徐斯宏

（莆田学院基础医学院，福建 莆田 351100）

睡眠是人类的正常生理过程，对机体的体温调节、能量平衡、免疫机能等起到关键作用，良好的睡眠是维持机体身心健康的必要条件［1］。随着现代社会生活节奏的加快、互联网络的普及和工作、学习压力的增加，人们的睡眠质量发生潜移默化的改变。研究发现，与一般成人相比，大学生的睡眠质量更差、睡眠时间更短。大学生睡眠问题发生率呈逐年上升趋势，12.92%～52.85%大学生存在不同程度睡眠障碍［2］，其中，医学专业大学生因学习任务繁重、精神情绪紧绷，睡眠质量问题更为显著，极为不利于其身心和学业发展［3］。有研究表明，除了生活习惯，睡眠质量与社会心理因素显著相关，如情绪、压力、应对方式等［4］。由于目前关于医学生睡眠质量的诸多复杂因素缺乏系统性、综合性的测量，未考虑到研究变量的交叉作用及互为因果的复杂关系，无法确切分析各研究因素的作用路径和影响机制。结构方程模型（structural equation modeling，SEM），又称协方差结构模型（covariance structure modeling，CSM）、线性结构方程（linear structural equation，LSE），是由因子分析（factor analysis）与路径分析（path analysis）发展而来的高级统计方法，目前已逐渐成为社会、心理、管理、教育、医学等领域的研究热点，可以更为精确地探究各研究变量之间的错综复杂的影响效应及中介作用［5］。本研究采用SEM探讨医学生负性情绪、应对方式、压力知觉与睡眠质量之间关系的链式中介效应，从而阐明社会心理因素对睡眠质量影响的潜在路径及内在机制，为提高医学生睡眠质量和身心健康提供科学依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2019年10月至2020年1月，采用便利抽样的调查方法，选择福建省8所医学类高校的在校大学生作为研究对象。共发放问卷1 330份，回收有效问卷1 324份，有 效 率 为99.5%。1 324名研究对象的年龄18～22岁，平均（19.34±1.14）周岁。其中，男296人，女1 028人；大一、大二、大三、大四、大五分别有337人、514人、216人、197人和60人；目前担任学生干部的442人；专科生344人，本科生980人；324人来自城市／县城，1 000人来自乡镇／农村；独生子女273人。

1.2 研究工具 在广泛查阅国内外有关文献的基础上，采用统一编制的问卷调查表对纳入研究对象进行逐一面对面调查，研究对象均知情同意。内容包括一般情况、压力知觉、负性情绪、应对方式和睡眠质量。相关量表的定义及评分标准：（1）中文版压力知觉量表（Chinese Perceived Stress Scale，CPSS）：该量表是由Cohen等（1989年）编制、杨廷忠修订，用于评估被试者近1个月内感受到的压力程度。由14个条目构成，每题按1～5分计分，共包括紧张感和失控感两个因子，其中第1、2、3、8、11、12、14题为紧张感，第4、5、6、7、9、10、13题为失控感（反向计分），各因子得分越高，表示个体所感知到的压力就越大［6］。 （2）医院焦虑与抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）：该量表是国内外公认的测试负性情绪的权威自测量表之一，同时适用于患者和一般人群［7］。该量表包含14个问题，用于测试焦虑和抑郁的问题分别为7个，规律交叉混合排列，每题按0～3分计分，焦虑、抑郁得分越高，说明负性情绪水平越高［8］。 （3）简易应对方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）：由20个条目组成，分为积极应对和消极应对两个维度的分量表，采用多级评分，每题按0～3分计分。积极应对维度所包含的条目由1～12题组成，消极应对维度由13～20题组成，得分为该维度条目所包含的条目总分除以条目数，得分越高，说明积极或消极应对倾向越高［9］。 （4）匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）：由18个自我评定条目组成，可组合成7个维度，分别是主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠持续性、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物和白天功能紊乱，每题按0～3分计分，各维度及总分越高，表明睡眠质量越差。总分≤4分为睡眠好，总分5～7分为睡眠中，总分≥8分为睡眠差［10］。

1.3 质量控制 在调查设计阶段，于正式调查前进行预调查，对调查员进行统一培训，统一理解问卷中变量的含义及内容；在调查实施阶段，注意调查条件、环境的一致性，同时做好问卷回收率、有效率统计工作，如有缺漏应予以电话访谈的形式进行补填；在资料整理分析阶段，做好资料的复核、复查工作，质控员对调查问卷逐一复核，从所有的调查问卷中随机抽取5%进行电话核实。

1.4 统计学方法 采用Epidata3.1软件，进行双人平行录入和校验，采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用Spearman相关性分析，采用Amos21.0软件进行SEM分析和中介效应检验，显著性水准为α＝0.05。

2 结果

2.1 医学生睡眠质量状况 根据计分标准，所有医学生中睡眠质量好550人，占41.5%；睡眠质量中520人，占39.3%；睡眠质量差254人，占19.2%。睡眠质量各维度得分见表1。

表1 医学生的睡眠质量得分（分）

不同性别、年级、学历、生源地等一般人口学特征医学生的睡眠质量情况差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同人口学特征医学生的睡眠质量情况［n（%）］

2.2 医学生的压力知觉、应对方式和负性情绪得分 所有研究对象，在压力知觉方面，紧张感平均得分为18分，失控感平均得分为22分；在应对方式方面，积极应对平均得分为2分，消极应对平均得分为1分；在负性情绪方面，焦虑平均得分为6分，抑郁平均得分为5分。研究对象的压力知觉、应对方式、负性情绪各维度得分情况具体见表3。

表3 医学生的压力知觉、应对方式、负性情绪得分（分）

2.3 研究变量间的相关性分析 对睡眠质量各维度得分与压力知觉、应对方式、负性情绪各维度得分进行Spearman相关性分析，结果显示，除了消极应对与失控感、主观睡眠质量、睡眠持续性、睡眠效率、催眠药物间无相关性（P＞0.05）外，其余各研究变量各维度两两之间均有相关性（P＜0.01），各研究变量间的Spearman相关系数rs见表4。

表4 研究变量间的Spearman相关矩阵（rs）（n＝1 324）

2.4 SEM分析 为进一步验证变量间的因果关系及中介效应，以睡眠质量为因变量，以负性情绪为自变量，以压力知觉、消极应对为中介变量，对各研究变量进行SEM分析。依据模型修正原则，再结合现有理论进行模型修正，得到最终模型见图1。结果显示，负性情绪对睡眠质量的作用方式有2条路径，第一条路径是负性情绪→压力知觉→睡眠质量，第二条路径是负性情绪→消极应对→压力知觉→睡眠质量。由结果可知，压力知觉和消极应对是负性情绪影响睡眠质量发生的中介变量，各路径系数显著性均有统计学意义（P＜0.01）。

图1 各研究变量之间关系的SEM图

模型各项适配度指标良好，其中，卡方自由度比值（χ2／df）为3.166，RMSEA值为0.040，GFI、AGFI、NFI、RFI、IFI、TLI、CFI等均大于0.900，表示模型可以接受，见表5。

表5 SEM适配度指标

2.5 中介效应分析 通过对各变量对睡眠质量影响的效应进行分析，结果显示，压力知觉对睡眠质量只有直接效应，影响系数为0.650；消极应对和负性情绪对睡眠质量均只有间接效应，影响系数分别为0.020和0.625。采用Bias Corrected Bootstrap法对中介效应进行显著性检验。利用重复随机抽样的方法在原始数据（n＝1 324）中抽取2 000个Bootstrap样本，生成1个近似抽样分布，用第2.5百分位数和第97.5百分位数估计95%的中介效应置信区间［11］。结果显示，各研究变量间的间接效应的95%置信区间均不包括0，说明压力知觉、消极应对从中起到的中介效应有统计学意义。各研究变量对睡眠质量影响的效应值见表6。

表6 各研究变量对睡眠质量影响的效应值

3 讨论

医学生作为国家卫生建设储备人才的一个重要社会群体，其身心发展正处于走向成熟的特殊过渡阶段，极易出现不同程度的身心问题［12］。李白坤等［13］对中国8所高校医学生睡眠质量差的检出率为10.33%，范青杰等［14］对莆田市1 960名在校医学生睡眠质量差的检出率为37.14%，本研究调查的1 324名福建省医学生中睡眠质量差的比例为19.2%。不同研究结果均表明大学生的睡眠质量问题不容忽视。睡眠干扰过程理论认为，过度的情绪唤醒会干扰正常的睡眠过程，进而影响睡眠质量［15］。焦虑、抑郁已成为影响医学生心理健康的主要问题，对睡眠质量有着显著影响［16］。本研究结果显示，睡眠质量差与焦虑、抑郁的负性情绪之间呈正相关，负性情绪的医学生更易出现睡眠问题，降低睡眠质量，这与国内外其他大多数研究结果［17－18］相一致。

除了负性情绪，压力也是影响医学生睡眠质量的重要危险因素［19］。医学生常面临着来自学习技能、人际交往、情感问题和生活就业等多重压力，压力认知睡眠理论认为，入睡前对压力事件的不可控担忧、认知偏差常导致主观睡眠质量降低［20］。压力知觉是个体对日常生活中面临的各类刺激性事件进行了初步认识评估后而相应出现的紧张、失控的心理反应。本研究Spearman相关性分析结果显示，医学生压力知觉的紧张感和失控感2个维度均与睡眠质量各维度得分呈正相关。另外，由SEM结果可知，负性情绪对睡眠质量的影响是通过压力知觉的中介作用而产生的，压力知觉可以直接地对睡眠质量产生预测作用，医学生的压力知觉越大，越容易出现睡眠质量问题，这与郭田芳等［21］的研究结果相似。积极的应对方式可能在负性情绪对压力知觉的关系中起到调节作用，可以缓冲负性情绪对压力知觉的消极影响作用。Treharne等［23］进行的人群追踪研究结果表明，那些感知到的压力较大的人往往是因为采用消极的应对方式。本研究的SEM分析结果表明，负性情绪可促进消极的应对方式，从而增大了压力知觉，错误的认知和行为模式恶性循环，进一步加剧睡眠质量问题，与郑璐［24］的研究结果相似。

综上所述，医学生压力知觉和应对方式在负性情绪与睡眠质量之间起到多重中介作用。应加强对医学生的心理健康教育，搭建网上心理咨询平台，通过及时有效的心理疏导，培养医学生面对问题和困难的应对方式和处理能力，增强心理自我调适，降低压力知觉，提高睡眠质量，促进其身心健康。