急性呼吸窘迫综合征患者乳酸清除率的动态变化及临床意义

钟利民，李莉，罗敏，杨美婷，刘易林

（粤北人民医院重症医学科，广东 韶关 512000）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺内或肺外因素所致的急性弥漫性肺损伤，临床表现为呼吸窘迫和难治性低氧血症，是重症医学科常见的急危重症［1］。目前仍缺乏关于ARDS病情预后及疗效判断的早期、可靠的血清学指标。作为一个经典的，反映机体供氧与耗氧平衡的重要指标，乳酸具有易于检测、运用广泛等优点，但也具有一些缺点［2］。随着研究的深入，人们发现在乳酸的基础上推演出的乳酸清除率较单纯的检测乳酸水平可更加准确地评估病情变化，更好地服务临床工作。现将本中心开展的ARDS患者6 h乳酸清除率动态变化的特点和临床意义报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年1月至2019年1月粤北人民医院重症医学科收治的37例ARDS患者为观察组，诊断符合《2012急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义》［3］，其中男29例，女8例，平均年龄（68.34±5.52）岁；选择同时期ICU收治的30例非ARDS患者为对照组，其中男22例，女8例，平均年龄（66.56±6.02）岁。并根据观察组患者经ICU治疗后的疾病进展情况［4］，把ARDS患者分为好转组12例（临床症状、实验室检查结果较进入ICU前均有明显改善，呼吸机呼气末正压值减至10 mmH2O以下），加重组7例（临床症状、实验室检查结果较进入ICU前加重，呼吸机呼气末正压值大于14 mmH2O），死亡组18例（进入ICU后14 d死亡的患者）。纳入标准：所有入组患者均符合《2012急性呼吸窘迫综合征：柏林新定义》关于ARDS的诊断标准［3］。排除标准：本研究排除近期诊断的心肌梗死、顽固性心力衰竭、肺栓塞、终末期肾病、肿瘤晚期、恶性消耗性疾病晚期以及年龄＜18岁患者。观察组和对照组患者在性别、年龄、BMI、肝肾功能等基线资料方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 根据ARDS患者具体情况，所有患者均予以保护性机械通气、控制体液、纠正电解质紊乱、营养支持等标准化治疗［5］。

1.3 观察指标 （1）所有入选患者在入ICU后立即采即时和6 h后动脉血2 ml，而第2天和第7天则分别采集当日0时和6时动脉血2 ml，所采血样立即检测乳酸（分光光度法）、中性粒细胞百分比（NEUT%）（艾康HA－360全自动血细胞分析仪）、降钙素原（procalcitonin，PCT，双抗夹心免疫化学发光法）、氧合指数（PaO2／FiO2）指标；监测并计算患者入ICU第1天的6 h乳酸清除率，6 h乳酸清除率＝（当天初始乳酸值－6 h后乳酸值） ／当天初始乳酸值×100%［6］；对应时间的急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）；ICU停留时间；预后情况。 （2）使用德国Biosen5030乳酸分析仪测定乳酸水平，根据操作说明进行操作。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验；计数资料以［n（%）］表示，采用χ2检验；同一个体相同变量的不同观测结果比较采用单因素重复测量方差分析；各参数相关性采用双变量Pearson相关性分析，运用ROC曲线分析乳酸清除率等指标判断ARDS患者进展为重度ARDS的价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者乳酸水平、氧合指数比较 入ICU第1天，观察组患者6 h乳酸清除率和氧合指数显著低于对照组（P＜0.05），见表1。在ARDS患者不同亚组中，病情越重，6 h乳酸清除率、氧合指数越低，PCT越高（P＜0.05）；NEUT% 3个亚组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 患者入ICU第1天乳酸清除率和氧合指数比较

表2 ARDS患者亚组间入ICU第1天乳酸清除率、NEUT%、氧合指数和PCT之间的比较

2.2 ARDS患者治疗后不同亚组乳酸清除率、NEUT%、氧合指数和PCT指标变化情况 与入ICU第1天、第2天比较，ARDS患者好转组治疗后PCT随时间延长显著降低，6 h乳酸清除率、氧合指数随时间延长显著增高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。加重组第7天氧合指数和6 h乳酸清除率较第1、2天显著下降，PCT显著上升（P＜0.05），见表4；死亡组患者第7天6 h乳酸清除率和氧合指数较第1天和第2天均显著降低，PCT显著升高（P＜0.05），见表5。

表3 ARDS好转组乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指标变化情况（n＝12）

表4 ARDS加重组乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指标变化（n＝7）

表5 ARDS死亡组乳酸、NEUT%、PaO2／FiO2、PCT指标变化（n＝18）

2.3 ARDS患者6 h乳酸清除率与APACHEⅡ评分、ICU停留时间的相关性分析 ARDS患者第1天6 h乳酸清除率与APACHEⅡ评分（r2＝0.165，P＜0.05）、ICU停留时间呈负相关（r2＝0.097，P＜0.05），见图1。

图1 ARDS患者进入ICU第1天6 h乳酸清除率与APACHEⅡ评分（A）、ICU停留时间（B）的相关性分析

2.4 入室后首个6 h乳酸清除率对ARDS患者进展为重度ARDS的评估价值 运用ROC曲线分析乳酸清除率等指标判断ARDS患者进展为重度ARDS的价值，乳酸清除率AUC值为0.842，氧合指数AUC值0.797，PCT AUC值为0.696，即乳酸清除率对ARDS患者进展为重度ARDS的评估价值优于氧合指数与PCT。见图2。

图2 乳酸清除率等指标预判ARDS患者疾病进展情况的ROC曲线图

3 讨论

寻找一个灵敏、准确而又易于获得的血清学指标评估ARDS患者治疗效果及病情走向既是目前研究的热点也是研究的难点。作为一种经典的反映组织供氧与耗氧平衡的重要指标，乳酸是葡萄糖代谢产生的一种羧酸，在体内保持着产生、转运、消除平衡，在供氧充足的情况下细胞很少通过无氧糖酵解途径产生ATP，即使产生的量也极低，并且很快被氧化成丙酮酸参与三羧酸循环，因此乳酸水平可反映机体缺氧水平，是监测ARDS患者病情与预后的常用指标［7］。但是，由于机体乳酸水平不但受生成速率影响，还受乳酸代谢清除及药物影响，如严重的肝功能不全、糖尿病或服用乙酰氨基酚、阿司匹林等均可导致非缺氧性乳酸升高［8－9］，因此，单纯的乳酸水平并不能准确地反映ARDS患者疾病状态。乳酸清除率是综合反映乳酸生成和代谢水平的指标，计算简单，易于获得，具有一定的应用前景。

虽然目前已有关于早期乳酸清除率是严重感染患者预后评估可靠指标的报道［10－11］，但是以往的研究只观察了一个时间点的乳酸清除率，尚未见乳酸清除率动态检测的研究。为此，本研究连续观察了7 d内ARDS患者乳酸清除率的动态变化，并证实其具有较高的临床价值。

本研究发现，乳酸清除率对ARDS患者的疗效评估和病情判断具有一定价值。首先，我们发现ARDS患者比非ARDS患者氧合指数和乳酸清除率均降低，且乳酸清除率水平和氧合指数、PCT这两个常用的指标一样均可反映ARDS患者病情的严重程度；对于死亡组患者，其乳酸清除率明显下降，而好转组患者乳酸清除率逐渐升高；相关性分析进一步发现乳酸清除率与APACHEⅡ、ICU停留时间呈负相关；ROC曲线证实，在ARDS患者中，乳酸清除率较氧合指数、PCT预后评估具有更高价值。这就提示，在临床工作中除了综合运用PCT、氧合指数等指标之外，可通过计算患者的乳酸清除率，对ARDS病情走向判断具有一定的参考价值。本研究独特之处在于作者从临床易于获得的检验指标入手，通过计算获得6 h乳酸清除率，连续观察了7 d内ARDS患者乳酸清除率的动态变化，排除单个时间点所带来的误差，并且分析了乳酸清除率与预后之间的关系以及乳酸清除率与其他传统诊断指标的优劣，因而具有一定的科学性和实用性。除此之外，本研究还借鉴其他研究的疗效评价体系，把生存组患者细分为好转组和加重组，避免了简单分为生存组与死亡组所带来的偏误，从而更加准确地评价乳酸清除率对病情走向的判断。同时，本研究亦存在一定的缺陷，比如随访时间偏短，入组患者基线血压不一致（3例ARDS患者存在低灌注情况）等从而影响乳酸代谢率等；因此还需要更多研究进一步明确乳酸清除率的临床应用价值。

综上所述，本研究发现乳酸清除率对ARDS患者病情评估和疗效判断具有较高的价值，除了早期、积极、规范的治疗之外，可结合乳酸清除率的动态变化特点来评估预后和调整治疗策略。