经硬质支气管镜金属支架植入治疗气管-食管瘘的临床应用*

胡 轶， 肖 阳， 尹 雯， 张卫明， 史小武， 赵 苏

武汉市中心医院呼吸与危重症医学科，武汉 430014

各种良、恶性疾病导致的气管-食管瘘(tracheoesophageal fistula，TEF)是临床少见，但严重影响生存质量的呼吸道疾病[1]。它一般指气管与食管之间相互异常交通而形成的瘘管，主要是由食管癌侵蚀气管引起，亦可由其他疾病所致[2]。气管-食管瘘常常导致患者呛咳、严重肺部感染、喘息、甚至呼吸困难，生存质量明显降低。以往大多采用外科手术治疗[3-4]，手术风险较大，病死率较高，部分患者甚至丧失手术机会。对其预防和正确处理一直是临床医师所关注的问题。目前食管支架或者气道支架植入治疗各种原因导致的气管-食管瘘的病例逐渐增多，与其它治疗手段相比表现出较明显的优越性[5-6]。2015年至2018年我院呼吸内科在硬质支气管镜下放置气道金属支架治疗气管-食管瘘的患者共22例，均取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

武汉市中心医院呼吸与危重症医学科于2015年4月至2018年3月共收治各种原因所致气管-食管瘘患者22例，病因包括食管癌肺部转移17例、气管恶性肿瘤纵隔转移放疗后3例、医源性损伤2例；患者年龄46～78岁，平均(65.3±3.7)岁；其中男性21例，女性1例。

1.2 器材选择

硬质支气管镜选用德国STORZ公司的内镜系统。电子支气管镜选用BF-1T260和BF-260(日本OLYMPUS公司)。支架采用用直筒Ultraflex覆膜镍钛记忆合金支架(美国波士顿科学公司)、直筒型及Y型Z字形覆膜不锈钢支架(江苏淮安市西格玛医用实业有限公司)，依病情不同选用相应的支架类型，同时附带专用一次性植入器。一般支架长度超过狭窄段长度5～10 mm，直径大于狭窄段最窄处直径5 mm左右[7]。同时配备一次性扩张球囊、高频电刀、呼吸机等配套设备。

1.3 术前准备

大部分患者术前常规进行胸部多排螺旋CT检查并行肺部影像数字化三维重建(急诊支架放置除外)，以了解瘘口的部位、程度、与周围组织关系等。再行支气管镜检查，以进一步证实病变部位、瘘口的程度及肿瘤生长情况，并确定所需支架规格。同时进行呼吸困难指数(mMRC指数)评分、咳嗽评分、血气分析、凝血常规、血常规、心电图等检查。在手术前建议患者行空肠管置入。术前禁食禁水6～8 h。

1.4 麻醉方法

采用全身静脉麻醉。进入手术室后建立静脉通道，监测心电图、心率、血压、指脉氧饱和度(SpO2)、呼气末二氧化碳(ETCO2)。依次静脉注入咪唑安定0.02～0.04 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、顺式阿曲库铵0.12～0.15 mg/kg。硬质支气管镜插入后，通过三通管连接麻醉机。设定潮气量10～15 mL/kg，呼吸频率15～18次/min，术中持续泵入丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，按需间断静脉注射顺式阿曲库铵2 mg/次维持麻醉，肌松恢复后维持自主呼吸，间断辅助呼吸维持直至手术完毕。

1.5 操作过程

患者取仰卧位。经口腔插入硬质支气管镜，在直视下通过悬雍垂，挑起会厌，穿过声门，固定后通过连接管连接麻醉机。口腔填塞3～5块生理盐水纱布，减少气道漏气。经硬质支气管镜镜鞘插入电子支气管镜，再次确定气管-食管瘘的位置和周围结构。①直筒金属覆膜支架植入：经电子支气管镜活检孔置入导丝通过瘘口到达远端部位，固定导丝并退出支气管镜，将带有支架的植入器，沿导丝插入到瘘口部位，在支气管镜直视下释放并固定；支架释放后应用异物钳进行适当调整。②Y型金属覆膜支架：硬质支气管镜通过瘘口，插入到远端位置，固定后直接经鞘管释放支架至一侧主支气管；再在电子支气管镜直视下应用异物钳调整支架至合适位置。对于伴有严重气道狭窄、植入器不能通过者，可先应用扩张球囊对狭窄部位进行适当扩张后再放置支架。术后常规给予平喘、止咳及解痉药物，并监测患者相关指标变化，术后1周内复查肺部CT及三维重建。

1.6 支架的选择

对于中上段气管-食管瘘及距离隆突2 cm以外的左/右主支气管的瘘口，主要选择直筒支架；对于下段气管-食管瘘及距离隆突2 cm以内左/右主支气管的瘘口主要选择Y型支架。

1.7 观察指标

由于支架植入后无法直接窥及瘘口的变化，故通过观察患者在支架植入前及植入后1周、4周、12周时日间咳嗽评分[8]、mMRC指数、血气分析的变化来评价支架的疗效，同时了解近、远期相关并发症情况。

1.8 统计学处理

2 结果

2.1 瘘口情况

22例患者瘘口平均直径(11.27±3.42)mm，最小瘘口8 mm，最大瘘口24 mm。瘘口所在气道的平均气管直径(18.46±1.71)mm，最大直径28 mm；瘘口所在支气管平均直径(14.46±2.14)mm，最大直径16 mm。

2.2 支架植入情况

22例患者共植入气道支架24枚，其中直筒金属覆膜支架17枚，Y型金属覆膜支架7枚。气管支架20枚(包含Y型支架7枚)，右主支气管支架1枚，左主支气管支架3枚。有2例气管狭窄患者在3月内因为再次发生气道瘘而第2次放置支架。

24枚支架中直筒金属支架17枚(波科支架10枚，西格玛支架7枚；波科Ultraflex支架最大直径20 mm，国产Z字形西格玛支架可以个性化定制尺寸)、Y型金属支架7枚(均为西格玛支架)，见图1。支架气管段的平均直径(18.23±1.65)mm，支架支气管段平均直径(13.46±1.17)mm。从插入硬质支气管镜到拔除，直筒支架植入时间平均为(16.65±4.22)min，Y型支架植入时间平均为(25.23±5.78)min。

2.3 治疗效果

患者在支架植入后咳嗽、喘息及咳脓痰症状明显改善，活动耐受力明显提高。20例患者行空肠管置入，持续肠内营养支持；2例患者拒绝置入空肠管及胃管，维持肠外营养。患者术后4周咳嗽、喘息较术前明显改善，在支架植入术后12周仍有进一步改善。患者血气分析结果提示支架植入术4周、12周后PaO2较术前明显升高(均P<0.05)，见表1。

表1 气管-食管瘘患者治疗前后的症状评分Table 1 The changes of symptom scores of patients with TEF

2.4 并发症及预后

22例患者在支架植入后先后出现了发热、咳嗽、异物感、痰中带血丝等并发症(表2)，给予适当抗感染、止血、止咳祛痰及局部雾化治疗，症状均好转。所有支架植入后，分泌物附着明显，均予以长期局部雾化吸入乙酰半胱氨酸雾化溶液(3 mL/次，3次/d，商品名富露施，意大利赞邦医药公司产品)及定期支气管镜清理。全部患者复查支气管镜，支架无明显移位。

表2 气管-食管瘘患者治疗后并发症[例(%)]Table 2 Complications after the therapy of TEF[n(%)]

22例患者术后4周内死亡1例，4～12周死亡3例，生存12周以上18例(其中3例超过36周以上)。所有死亡患者的死亡均由肿瘤扩散或多器官功能衰竭所致，与支架植入无直接关系。

3 讨论

气管-食管瘘所引起的主要症状为咳嗽、气促、进食后呛咳、发热等，严重者出现明显呼吸困难[9]。食管恶性肿瘤气道转移、肺部恶性肿瘤、肿瘤放疗术后等是导致气管-食管瘘的主要原因[2]。以往对于上述疾病主要采取外科手术治疗。然而，部分患者不能耐受外科手术治疗，或者失去手术机会。近年来，食管支架/气道支架植入成为治疗气管-食管瘘的有效方法之一[5-6]。气道支架植入主要应用于：①大气道(包括气管和段以上的支气管等)器质性狭窄的管腔重建；②气管、支气管软化症软骨薄弱处的支撑；③气管及支气管瘘或裂口等封堵[10]。气管/支气管支架植入治疗，能够直接解除或缓解气道狭窄，封堵瘘口，改善患者生存质量[11]。支架封堵瘘口主要是依靠其贴壁的效果，贴壁越牢靠瘘口封堵越严实。因而封堵支架的直径往往要大于常规气道直径，这与本研究的结果相吻合。但是，由于支架的扩张作用，不利于瘘口的完全愈合。

在支架类型选择上，主要有金属覆膜支架和金属裸支架两种。对于气道瘘患者主要给予金属覆膜支架。金属覆膜支架不能形成局部上皮化，容易引起痰液附着，形成局部痰栓，不利于排痰，增加咳嗽次数，需定期进行支气管镜下清理，同时长期局部雾化吸入乙酰半胱氨酸可以缓解痰液潴留[12]。

本组病例中，我们发现气管-食管瘘患者的气道直径普遍偏大，往往需要较大尺寸的支架封堵。Ultraflex支架最大直径20 mm，不适合更大气道直径的瘘口封堵，其植入相对简单，贴壁效果好，但是价格较贵。国产Z字形西格玛支架可以个性化定制尺寸，需要硬质套筒推送，对于操作要求较高，其支架贴壁效果一般，价格便宜。

与国内大多数医院常用经支气管镜直接放置金属支架相比，在硬质支气管镜下放置支架更加方便，耗时更短，尤其是在Y型支架放置中优势明显[13]。本研究中无论是直筒支架还是Y型支架植入，均可以迅速完成，减少了操作和麻醉相关并发症的发生风险，有利于患者早日康复。在常规直筒支架操作过程中，部分患者植入支架不能立即膨胀，此时可应用球囊适当扩张气道，利于支架释放。同时，我们发现支架植入气道内时，如果不能充分膨胀，其长度会适当延长，有可能遮蔽主支气管或段支气管开口，故支架的长度以能够解决最主要狭窄部分即可。Y型支架必须事先定制，同时在植入过程中操作者必须熟悉支架推送器结构及释放步骤，以上两条是成功的关键因素[14]。

本研究患者绝大部分为恶性肿瘤性疾病所致气管-食管瘘，由于各种原因无法接受外科手术治疗。通过放置气道支架，患者呛咳、喘息等症状明显好转，气管-食管瘘患者植入金属覆膜支架后，均可以开始少许进食，无明显呛咳。此外，患者近期及远期咳嗽评分、mMRC评分均改善明显，患者术后血气分析提示PaO2较术前有明显改善，而且，所有患者均未出现严重近、远期并发症。本研究中经硬质支气管镜气道金属支架植入明显改善了患者生存质量，为后续肿瘤治疗赢得了宝贵时间。

据报道，如果操作者技术熟练，支架植入比较安全，与操作相关的死亡率<3%[15]。肉芽组织增生、支架移位、支架断裂等是支架植入术后常见并发症。微小肉芽肿一般不处理，若肉芽肿增生导致狭窄引起喘息症状时需及时处理。可采用高频电刀、微波刀等对增生肉芽肿进行清理，对于肉芽组织基底部建议应用冷冻治疗减缓肉芽组织的生长，慎用热治疗，以免造成气道灼伤、软骨破坏或者穿孔等损伤。支架断裂并不常见，但是往往会导致严重后果。由于患者反复剧烈咳嗽，气管平滑肌强力收缩可使支架的金属丝产生疲劳性断裂，支架断端可刺伤气管周围大血管，造成致死性大咯血。发现支架断裂、解体时，尽早应用硬质支气管镜将支架取出，避免引起致命性并发症的发生[16]。支架移位与气管黏膜组织水肿和狭窄程度改善、支架与气道壁组织间压力降低、支架尺寸选择欠妥有关，如果发现支架移位，应立即将支架取出或更换新的支架[10-11，17]。本组气管/支气管支架植入后患者大多会出现咳嗽、异物感、痰液粘稠以及少量痰中血丝等并发症，均可通过药物控制改善，未出现严重致死性并发症。

综上，经硬质支气管镜直视下气管/支气管支架植入治疗气管-食管瘘，操作简便、迅速、安全，并发症相对较少，有助于延长气道瘘患者生存时间，增强生存信心，为后续治疗赢得时间。