血栓弹力图与常规凝血指标对腰椎术后下肢深静脉血栓形成的预测价值*

朱家佳， 高宜川， 王赵洋， 肖聚慧， 任笑盈， 张明生

郑州大学第二附属医院骨科，郑州 450014

骨科大手术后预防下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)是临床医师密切关注的问题。而传统检测凝血功能的指标为国际标准化比值(international normalized ratio，INR)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)等，这些指标反映分离血浆后某一阶段的凝血机制，并不能全面准确地检测整个凝血过程。Kessler等[1]研究认为，PT和APTT主要反映的是凝血酶和凝血因子的水平，对于血友病患者进行抗凝治疗有较大的指导作用，但对于外科创伤或大手术后机体凝血状态的检测就显得不足，而纤维蛋白原(fibrinogen，Fib)、凝血酶时间(thrombin time，TT)只能反映纤维蛋白原和血小板数量，并不能判断两者的功能活性。血栓弹力图(thrombelastography，TEG)是一种基于细胞学的凝血检测方式，TEG检测的样本是全血，更贴近于体内真实的凝血环境，且其不对血液进行分离检测，可以短时间内动态分析从凝血形成到纤维蛋白溶解的全过程[2]。

早在上世纪80年代，国外就将TEG用于指导肝移植手术中凝血状态的检测[3]。例如应用TEG预测肝移植术后肝动脉血栓形成的风险及评估氨甲环酸(tranexamic acid，TXA)在关节置换术中的安全性[4-5]。Walker等[6]使用外源性纤溶酶消耗健康血液中的纤溶抑制剂来模拟创伤患者血液情况，通过对比使用不同纤溶激活剂时血液的组织纤溶酶原激活物(tissue plasminogen activator，tPA)TEG参数，分析TEG对创伤患者大量输血时间的预测作用。目前国内一线医师也逐渐开始在临床诊疗时应用TEG，将TEG作为衡量急性冠脉综合征患者血栓形成风险的指标[7]。孙辉等[8]研究发现，TEG是判断膝关节置换术后DVT发生的敏感指标。尽管TEG在临床上应用愈加广泛，但TEG在腰椎手术围术期的应用罕有报道。本文旨在探讨TEG与传统凝血指标在腰椎手术围术期的动态变化情况，及其在预测DVT形成中的临床诊断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2015年9月至2019年9月在郑州大学第二附属医院行腰椎手术的患者105例，将术中未用TXA(长春天诚药业有限公司)止血，术后用低分子肝素钙(low molecular weight heparin calium，LMWHC，烟台东诚北方制药有限公司)抗凝者35例，作为A组；术中应用TXA止血，术后用LMWHC抗凝者35例，作为B组；术中应用TXA止血，术后用利伐沙班(正大天晴药业集团股份有限公司)抗凝者35例，作为C组。其中A组男18例，女17例；B组男18例，女17例；C组男22例，女13例。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①所有患者均明确诊断为L2～S1的单节段腰椎间盘突出症，术前临床症状及影像学资料均符合手术适应证，手术均为单一节段；②手术方式为腰椎管减压植骨融合内固定术，由同一主刀医师完成；③无下肢静脉血栓病史，合并有内科疾病但病情控制良好者；④既往无腰椎手术史者。

排除标准：①术前应用过抗凝药物，存在血液病或凝血功能异常；②肝肾功能不全或合并有心脑血管疾病者；③合并有下肢损伤或下肢血管病变者；④术中或术后给予输血者。

1.3 治疗方法

所有患者均行腰椎管减压植骨融合内固定术，全麻后取后正中切口，逐层切开皮肤，定位病变节段。去除病变节段椎板，彻底减压神经根，植入椎间融合器及钉棒系统，放置引流管，逐层缝合。其中B组、C组在缝皮前通过引流管推入TXA氯化钠注射液100 mL，夹闭引流管观察伤口无明显TXA渗出后，缝合伤口。

A组于术后12 h(术后第1天晨)采用常规剂量(即半量低分子肝素钙)LMWHC 3075 AXaIU/d皮下注射，每日1次，持续至抗凝治疗末期；B组术后引流管夹闭2 h后打开，术后12 h(术后第1天晨)采用常规剂量LMWHC 3075 AXaIU/d皮下注射，每日1次，持续至抗凝治疗末期；C组术后引流管夹闭2 h后打开，术后12 h(术后第1天晨)口服利伐沙班10 mg，每日1次，持续至抗凝治疗末期。

3组其余治疗均相同。

1.4 标本采集

所有入组患者，术前1 d(T1)、术后第1天抗凝治疗前(T2)、术后第7天(T3)、抗凝治疗末期(T4)抽取静脉血查TEG(美国Haemoscope血栓弹力图仪)、凝血功能(日本Sysmex全自动凝血分析仪)等指标，在T1及T4时点行下肢静脉彩超检查。

1.5 观察指标

TEG参数：凝血时间(reaction time，R)、凝固时间(clotting time，K)、凝集块形成速率(α角)、最大振幅(maximum amplitude，MA)、综合凝血指数(coagulation index，CI)。凝血功能参数：INR、PT、APTT、Fib、TT。各参数的正常值范围见表1。

表1 参数正常值范围Table 1 Normal value range of parameters

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 各组患者术前一般资料比较

3组患者术前性别、年龄、体重及病程等指标比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性，见表2。

表2 3组患者术前一般情况比较Table 2 Comparison of general conditions before operation among three groups of

2.2 各组患者围手术期不同时间点TEG与凝血指标比较

A、B、C组不同时间点的所有检测指标均随时间变化出现高凝趋势，差异均具有统计学意义(均P<0.05)。

A、B组间比较，B组仅R值与A组有差异(P<0.05)，其余指标组间无明显差异(P>0.05)，且所有指标均在T2时点高凝趋势达到最大；B、C组间比较，B组R、K、α角、MA、CI、Fib、TT等指标均与C组有差异(均P<0.05)，所有指标均在T2时点高凝趋势达到最大。见表3、4。

表3 A、B、C组围术期TEG指标比较Table 3 Comparison of perioperative TEG indicators in groups A，B，and

续表3

表4 A、B、C组围术期传统凝血指标比较Table 4 Comparison of traditional coagulation indicators during perioperative period in groups A，B and

2.3 T1至T2时点3组TEG与凝血指标的相关性和一致性分析

A组：R与APTT相关性弱、一致性一般；K与PT具有中等程度相关性及一致性；MA与Fib相关性弱、一致性一般(均P<0.05)。B组：K与PT、APTT相关性弱、一致性一般(均P<0.05)。C组：R与PT相关性中等、一致性一般；R与APTT具有中等程度相关性及一致性；K与PT相关性弱、一致性一般(均P<0.05)。3组其余对比指标的相关性及一致性无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 手术前后A、B、C组TEG与传统凝血指标相关性与一致性分析Table 5 Correlation and consistency analysis of TEG and traditional coagulation indexes in groups A，B，C before and after surgery

2.4 腰椎术后抗凝终点发生DVT相关敏感指标分析

3组患者共105例，在抗凝末期行下肢静脉超声检测，发现DVT患者14例(A组5例，B组6例，C组3例，均给予抗凝或溶栓治疗)，无DVT患者91例，将其分为DVT组与非DVT组，将两组相关指标进行比较，结果显示R、K、α角、MA、CI、INR及PT等指标具有统计学意义(P<0.05)。见表6、7。

表6 DVT组与非DVT组TEG指标比较Table 6 Comparison of TEG indicators in DVT group and non-DVT

表7 DVT组与非DVT组传统凝血指标比较Table 7 Comparison of traditional coagulation indicators in DVT group and non-DVT

2.5 TEG与凝血指标预测腰椎术后抗凝终点发生DVT的临床价值评价

由表6、7可知，R、K、α角、MA、CI、INR及PT等指标具有统计意义，上述指标中α角、MA及CI的ROC曲线下面积(AUC)大于0.5，具有诊断价值，见图1、表8。

α、MA及CI指标AUC面积分别为0.665、0.669、0.808，在抗凝终点预测DVT形成价值较高。图1 抗凝终点R、K、α角、MA、CI、INR及PT等指标的ROC曲线Fig.1 ROC curve of R，K，α，MA，CI，INR，and PT at the end of anticoagulation

表8 TEG各参数抗凝终点发生DVT的临床诊断评价Table 8 Evaluation of clinical diagnosis of DVT at the anticoagulation endpoint of TEG parameters

3 讨论

手术创伤是导致血液出现高凝状态进而发生DVT等的高危因素，其原因为创伤导致机体血管内膜损伤，释放炎症介质，导致凝血途径激活[9-10]，且术后短期卧床使得血液瘀滞，也增加了DVT发生的概率。由于DVT可引发严重的后果，故骨科医师在大手术后会常规进行抗凝治疗[11]。但他们大多是依靠经验或是仅靠凝血4项数据使用抗凝药物，具有一定局限性。Louis等[12]认为，创伤后患者的凝血因子减少至正常水平的30%～50%时，传统凝血指标才会出现明显改变，其敏感度较差。而TEG的检测标本是全血，其检测过程更接近机体的凝血环境，同时提供凝血和纤溶两个对立过程的凝血信息[13]。TEG提供的是凝血的动态变化过程，能更准确地反映机体的凝血状态，为指导术后的抗凝治疗提供更多的实验依据[14]。此外TEG检测时间短，可以在0.5 h内得到检测结果，且方便易行，床旁即可进行检测，则是TEG另一个显著优势[15]。本研究结果显示，3组所得结果总体趋于一致，所有凝血指标随时间变化均呈高凝趋势，且在T2时间达到顶峰。但在抗凝终点时行下肢静脉超声检查，DVT组中传统指标仅INR和PT存在明显差异，而TEG指标均有统计意义，并且ROC曲线显示仅有TEG的α角、MA及CI诊断DVT价值高于其余指标。考虑是由于传统凝血指标检测具有局限性，在机体发生DVT时，不能反映整体凝血变化，而TEG则能更敏锐地反映。

ROC曲线显示α角、MA、CI等3个指标的诊断效能较高，其最佳诊断点分别为67.5°、63.5 mm和1.25。提示腰椎术后进行TEG检测时，可将以上3个指标的值作为患者可能出现DVT的预警值，需及时行下肢静脉彩超明确静脉血栓情况，进而给予相应治疗措施。杨军等[16]通过对60例骨科大手术围手术期患者进行研究发现，α角、MA、CI及D-二聚体等指标诊断DVT发生的价值最大，这与本研究结论相一致。李佳真等[17]通过对82例骨科创伤患者进行TEG凝血检测，认为TEG更能反映创伤后患者的凝血状态，且也认为α角、MA、CI的诊断效能较高，可指导骨科创伤后的输血治疗。

TXA是一种止血环酸类抗纤溶药物，通过抑制纤溶活性进行止血，在骨科手术中应用较广泛。但作为止血药物，其会不会造成血液高凝从而增加血栓发生率是骨科医师应考虑的问题。Roberts等[18]发现骨科大手术后6 h内，机体表现为高纤溶状态，需优先考虑预防出血。王兆钺[19]认为TXA半衰期为3 h左右，而骨科大手术后12 h后出现血栓的风险较高，术中应用TXA并不会诱发血栓形成。尽管大量研究均证实骨科手术中应用TXA并不会增加血栓发生概率，但也有个别报道提出对于有发生血栓高危因素者仍需谨慎使用[20]。本研究结果显示A、B组间仅R值存在差异，且A、B组末次抗凝时行下肢静脉彩超显示，DVT发生率并无明显差别，说明TXA安全性较好。

在腰椎手术围术期应用TEG可及时发现机体凝血状态变化，出现高凝及时给予抗凝药物，反之则需要减少抗凝药物应用，避免出血引起腰椎血肿。目前骨科常用的抗凝药为LMWHC与利伐沙班。两者作用原理不同，LMWHC通过抑制因子Ⅹa与因子Ⅱa进而抑制动、静脉血栓形成，而利伐沙班则仅抑制因子Ⅹa，中断凝血内、外源性途径，抑制血栓形成。B、C组间对比结果显示，R、K、α角、MA、CI、Fib、TT等指标B组高凝趋势更强，抗凝终点B组DVT发生例数多于C组(P>0.05)。两组DVT发生率虽无统计学意义，但术后利伐沙班抗凝效果略优于LMWHC，考虑为两者作用机制不同所致。但两者均对骨科大手术后预防血栓形成具有良好疗效[21]。

本研究结果显示，T1与T2时间点相比，3组K与PT均具有相关性及一致性，A组趋势较强；A、C组R与APTT关联趋势一致，但C组R与APTT相关性及一致性更强。此外A组MA与Fib，B组K与APTT，C组R与PT相关性及一致性较弱。本研究所测得的结果跟其他探讨相关性文献相比尚有部分不同。熊泳梅等[22]认为R与PT、APTT相关性较好，但K与PT、APTT关联不大。Holli等[23]则认为MA与Fib有较强的关联性，而R与APTT无明显相关性。然而这些报道所研究的对象并不是针对术后创伤的患者，其次，不同的疾病、不同的手术方式以及不同个体对LMWHC敏感性的差异，这些原因也会造成统计结果的偏差[24]。

本研究也存在一些不足，如样本量相对较少、排除TXA影响后，B组与C组术后部分凝血指标差异较大等。但限于客观条件，未能进行更深入的分析。

综上所述，本研究通过分析不同分组情况下TEG与传统凝血指标在腰椎手术围术期的变化情况，认为TEG与传统凝血指标均能体现术后凝血状态的变化情况，且两者部分指标具有一定相关性。但TEG对凝血状态的变化反映更敏锐，当TEG的α角>67.5°、MA>63.5 mm、CI>1.25时，应警惕DVT的发生。因此TEG能更准确地在术后预测DVT的发生，对临床诊疗方案具有更好的指导性，值得推广应用。目前TEG在骨科预防血栓方面的应用起步较晚，但其发展前景是巨大的，我们也将进一步探讨TEG在其他骨科创伤的应用。